FORM 1

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

KESELAMATAN KEAMANAN KONSTRUKSI
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KAB. ACEH UTARA

No Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Konstruksi Identifikasi langkah-langkah

sementara yang harus diambil
1 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ? minimal 2
jalur keluar aman
Ya  Tidak 
Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi bahayayang
mempengaruhi aksesjalur keluar aman yang telah
ditentukan ?
Ya  Tidak 
Jalur Keluar Aman
Apakah jalur keluar aman proyek dapat digunakan oleh
orang lain selain pekerja konstruksi ?
Ya  Tidak 
2 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada sistem
deteksi kebakaran di rumah sakit?
Ya  Tidak 
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat memberikan dampak
terhadap sistem penanggulangan kebakaran di rumah
sakit?
Ya  Tidak 
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan fasilitas
atau peralatan pemadaman kebakaran yang tersedia di
area proyek ?
Ya  Tidak 
3 Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek mengharuskan seluruh staf untuk
mendapatkan pelatihan mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Ya  Tidak 
Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah
melakukan pelatihan / simulasi penanggulangan
 kebakaran ?
Ya  Tidak 
4 Bahan Berbahaya Beracun
Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan khusus
untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ?
Ya  Tidak 
5 Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap
sementara ? Partisi tersebut harus bebas asap dan
terbuat dari material yang tidak mudah terbakar
Ya  Tidak 
6 Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Akankah aktifitas proyek akan mempengaruhi struktur
bangunan rumah sakit dan berdampak pada proteksi
kebakaran seperti pintu dan dinding ?
Ya  Tidak 
7 Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Akankah pemilik proyek akan melakukan peningkatan
terhadap inspeksi dan pengawasan bahaya terhadap
aktifitas proyek
Ya  Tidak 
Frekuensi berkala:
_____Harian
_____Mingguan
_____Bulanan
8 Hot Work
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat menimbulkan
panas dan percikan api selama proses proyek
berlangsung ?
Ya  Tidak 
9 Area Posting
Apakah terdapat media informasi terkait standar
keselamatan dan kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?
Ya  Tidak 
FORM 2

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

KERUSAKAN UTILITAS DAN DAMPAK
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KAB. ACEH UTARA

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau
terkena dampak di area manapun di luar area kerja.

Ya Tdk NA
   Ketersediaan Air Water Supply
   Saluran Irigasi
   Sistem drainase atap
   Ketersediaan listrik
   Ketersediaan sumber listrik alternatif
   Sistem Ventilasi
   Oxygen
   Gas Medis
   Vakum Gas Medis
   Gas Medis Lainnya ; ____________________
Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang harus
diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang
tidak diinginkan tidak terjadi

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FORM 3

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KAB. ACEH UTARA

FORM 4 Setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang cenderung
mengganggu
PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)
PENILAIAN LINGKUNGAN
Aktifitas :
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi : _______________________________________________________________

Strategi Mitigasi:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Aktifitas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi ________________________________________________________________

Strategi Mitigasi:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1. Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?
________________________________________________________________________
2. Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekererjaan selesai ?
________________________________________________________________________
3. Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ?
________________________________________________________________________
4. Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek setiap
harinya ?
________________________________________________________________________
5. Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?
FORM 5

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI / PEMBANGUNAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KAB. ACEH UTARA

I. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama pekerjaan:
Waktu pelaksanaan: Konsultan perencana:
Jumlah Naker : Kontraktor pelaksana:
No. Dokumen : Konsultan pengawas:

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT

Tipe konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran
Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi / pembangunan
gedung:
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS. Pagar dipasang setinggi
minimal 2m dengan bahan tahan lama
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa:
a.Papan nama proyek
b.Simbol dan lambang K3
c. Tanda larangan merokok
d.Tanda area / daerah dengan akses terbatas
3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah teridentifikasi sebagai
jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat pelindung
diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, ear plug, sepatu safety dan
sarung tangan
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan di lokasi
proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal tersedia
 perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan:
a. Kebisingan melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan dan
tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak
melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus melakukan
pengelolaan B3 sesuai dengan standart prosedur operasional sebagai berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya harus
terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor ke Tim
K3
17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode Merah / Red Code : Kebakaran
Kode Biru / Blue Code : Kegawadaruratan Medis / Henti Jantung
Kode Orange / Orange Code : Tumpahan B3
Kode Ungu / Purple Code : Evakuasi
Kode Hitam / Black Code : Ancaman Bom
Kode Pink / Pink Code : Penculikan Bayi
Kode Abu-Abu / Grey Code : Gangguan Keamanan
Kode Hijau / Green Code : Gempa Bumi
18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:
a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun keluar,
 menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di area anak-
anak (Unit Marwa)
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire alarm,
smoke detector, hydran, sprinkler
f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan box panel
harus terdapat sistem penguncian
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja ke Tim K3
RS

Pihak pelaksana Pihak Pengawas Pihak Perencana Tim K3RS

............................ ............................. ............................. .......................

FORM 6

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG

PRE CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan
(pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai petugas K3 yang
bersertifikat
5. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi
Setiap pintu harus mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tudak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat
(dengan door closer, arah ayun menuju tangga
darurat
9. Kamar mandi dilengkapi dengan:
 Pintu ke arah luar
 Menggunakan kunci K3
 Hand rail
 Nurse call
10. Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 Instalasi smoke detector
 Sprinkler
 Hydran gedung/luar gedung
12. Lain-lain

FORM 7

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG

CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan
(pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
2. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
 3. Proyek memiliki kegiatamn-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/briefing
4. Terdapat ruuang pertemuan di lokasi proyek

5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area

RS. Pagar berupa seng/bahan lain yang tahan
lama, aman dan mampu menghalangi
debu/material proyek. Dipasang tinggi minimal
2m
6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek
yang jelas dan tidak terhalang

7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai

berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang K3
Tanda larangan merokok
Yang tidak berkepentingan dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi

9. Area proyek bersih, tertata dan tidak

menghalangi proyek yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja

10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan

puntung rokok

11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis

pekerjaan dan jumlah pekerja

12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis

pekerjaannya

13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang

siap digunakan di lokasi proyek

14. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas

(NAB) yang berlaku (85 dB)
 15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap
pakai. Minimal tersedia perban steril, iodin,
antiseptik, plester, gunting.

16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang

digunakan di proyek disimpan secara terpisah
dan digunakan sesuai MSDS

17. Pelaksana memberikan laporan tentang kegiatan

K3 di konstruksi

18. Lain-lain

FORM 8

EVALUASI

Evaluasi

Saran-saran: Target Penyelesaian:

Disetujui Tanggal pemeriksaan

Pihak proyek (Kontraktor) Diperiksa oleh: K3 RS......................

Nama:______________________ Nama:_________________________
NIK :