Nomor : 445/8240 Yang terhormat,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Hal : Permohonan Izin Pemakaian Pelayanan Terpadu Satu Pintu Aceh
Air Tanah Rumah Sakit Umum di -
Cut Meutia BANDA ACEH

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. BAIHAQI

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Alamat Perusahaan : Jl. Banda Aceh – Medan Km.6 Gp. Mesjid Punteuet Kec. Blang Mangat
                                      Kota Lhokseumawe
Telepon/HP : (0645) 46334

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaian Air Tanah yang data sebagai berikut :
1. keperluan : Sumur Bor
2. Lokasi : Komplek Rumah Sakit Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
- Gampong : Mesjid Punteuet
- Kecamatan : Blang Mangat
- Kab/Kota : Kota Lhokseumawe
3. Debit air yang dibutuhkan : 2,5 M3/hari

Terlampir kelengkapan permohonan sebagai berikut:

1. surat permohonan;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. profil Rumah Sakit;
4. Peraturan Susunan Organisasi Rumah Sakit;
5. Struktur Rumah Sakit;
6. Nomor Pokok Wajib Pajak;
7. Surat keterangan domisili;
8. Surat Pernyataan kesanggupan untuk membayar pajak Air Tanah dan kesanggupan untuk
membuat sumur resapan sesuai ketentuan yang berlaku;
9. laporan hasil pengeboran atau penggalian Air Tanah;
10. titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian
11. Laporan Pumping Test.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Lhokseumawe, 18 Agustus 2022

Direktur RSU Cut Meutia
Kabupaten Aceh Utara

dr. BAIHAQI
Nip. 197708272009041003
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. BAIHAQI

2. Jabatan : Direktur
3. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
4. Alamat : Jl. T. Iskandar Lr. Perjuangan Gampong Meunasah Manyang
  Kecamatan Krueng Barona Jaya, Kab. Aceh Utara.
5. Nomor Telp./HP. : (0645) 46334
6. Lokasi Usaha : Jl. Banda Aceh – Medan Km.6 Gp. Mesjid Punteuet Kec. Blang Mangat
  Kota Lhokseumawe

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Membayar Pajak Air Tanah setiap bulan sesuai dengan pemakaian air tanah yang tercatat
dalam meteran yang kami pasang pada instalasi pipa distribusi air tanah;
2. Membuat sumur Resapan sesuai ketentuan yang berlaku.

Apabila kami lalai untuk melaksanakan kewajiban tersebut, kami bersedia bertanggung jawab
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lhokseumawe, 18 Agustus 2022

Pemohon,

dr. BAIHAQI
Direktur