Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rsud Aceh Besar 2023

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH BESAR
2023
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
Jl. Lingkar Kampus, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda
Aceh
Telp. 08116819755 (24 Jam)
Laman : www.rspn.unsyiah.ac.id Surel : rspn@unsyiah.ac.id Kode Pos : 23111
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA
NOMOR 71/UN11.3.11/KPT/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH
BESAR
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR
Menimbang : a. bahwa agar pelayanan rekam medis di lingkungan Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, maka diperlukan Pedoman Pelayanan Rekam Medis
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggara
Bidang Perumahsakitan;
6. Keputusan Rektor Universitas Syiah Kuala Nomor 2277/UN11/KPT/2022
tentang Pengangkatan Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Besar;
Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH BESAR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
KESATU :
REKAM MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
ACEH BESAR.
Pedoman Pelayanan Rekam Medik digunakan sebagai acuan dalam proses

KEDUA : Pelayanan Rekam Medik di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dalam
penetapan ini kemudian ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Banda Aceh

Pada tanggal 10 Januari 2022
Direktur Rumah Sakit Pendidikan

Universitas Syiah Kuala,
dr. Iflan Nauval, M.

ScIH,,Sp.GK NIP 198208042014041002 (K)., Sp. KKLP.,
AIFO-K.
KATA PENGANTAR
Pertama-tama kita panjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
akhirnya kita dapat menyelesaikan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini. Kami
mengucapkan terima kasih kepada para penyusun dan pihak yang telah membantu
menyediakan waktunya untuk menyelesaikan buku Pedoman Pelayanan ini.
Kami menyadari masih ada kekurangan yang terdapat dalam buku pedoman ini.
Dengan demikian diharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala sehingga kekurangan
yang ada saat ini dapat diperbaiki.
Akhirnya kami mengharapkan buku pedoman ini akan berguna dalam perencanaan dan
pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar menjadi lebih
baik.
Oleh karena itu saran dan kritik untuk perbaikan di masa mendatang sangat kami nantikan.
Indrapuri, 01 Januari 2023
Penulis.
DAFTAR ISI
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................1
BAB II STANDAR KETENAGAAN......................................................................................10
BAB IV.....................................................................................................................................17
TATA LAKSANA PELAYANAN............................................................................................17
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN/IGD........................................................19
3. Informed Consent.................................................................................................................83
Pendistribusian Berkas Rekam Medis......................................................................................99
Pengembalian Berkas Rekam medis........................................................................................99
Berkas kembali dari ruang perawatan....................................................................................100
Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis......................................101
Pelepasan Informasi...............................................................................................................103
1. Sistem Penyimpanan..........................................................................................................106
2. Sistem Penjajaran...............................................................................................................106
4. Penomoran........................................................................................................................109
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis......................................................110
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif..........................................................................113
o. Penyimpanan, Retensi, Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.......................................114
BAB V LOGISTIK.................................................................................................................134
BAB VI...................................................................................................................................137
KESELAMATAN PASIEN....................................................................................................137
BAB VII.................................................................................................................................138
KESELAMATAN KERJA.....................................................................................................138
BAB VII PENGENDALIAN MUTU....................................................................................139
PENUTUP.............................................................................................................................143
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang

diperlukan untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan
medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan
atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus
didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh
kebutuhan Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan
untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar.
Meliputi Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.
1. Pengertian Rekam Medis
Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
a. Rekam Medis adalah suatu berkas/dokumen yang memuat keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat.
b. Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan
suatu rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis
yang baik, rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan
ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta
akhirnya muah dianalisa.
2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis
a. Dilihat Dari Aspek
1) Aspek Administrasi.
2) Aspek Medis.
3) Aspek Hukum.
4) Aspek Keuangan.
5) Aspek Penelitian.
6) Aspek Pendidikan.
7) Aspek Dokumetasi
b. Dilihat Secara Umum
1) Untuk dokter yang bersangkutan :
a) Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga

sebagai keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan
Langkah-langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
b) Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien. Catatan hasil pemeriksaan penunjang
medis, laboratorium, radiodiagnostik, menjamin kebenaran
diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakkan diagnosis.
c) Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil
tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan diagnosis yang teliti/tepat.
d) Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter
untuk mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang
perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan
perawatan dan pengobatan.
e) Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara
tepat.
f) Rekam medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya (rawat ulang).
g) Rekam medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
h) Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
dapat diambil dari berkas rekam medis.
i) Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-
langkah yang sudah dilakukan.
j) Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,
misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
k) Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil
terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka
penyusunan kerja dan sebagainya.
c. Untuk Perawat :
1) Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh

dokter yang bersangkutan.
2) Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya
mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
3) Dipakai sebagai bahan studi/penyelidik
d. Untuk Rumah Sakit :
1) Untuk bahan analisa kualitatif kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.

2) Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi,
mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
3) Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan
pengambilan keputusan.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Besar yang terdiri dari Coding, Assembling, Filling,
Reporting dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik dirawat inap, rawat
jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.
3. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
a. Pendaftraan rawat Inap
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, IGD.
b. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
4. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan,
IGD, maupun Rawat inap.
5. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut
berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk
mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau

pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar memiliki
kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari,7 hari dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan
rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai
Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit Rekam Medis
maksimal 3 x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100
% terisi lengkap sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)
100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi.
21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib.
22. Menggunakan tracer/pelacak/out guide.
23. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk
Pelayanan.Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM) dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam
medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 10 (ICD 10 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan didalam rak
penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk
resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. Sisi paling bawah dokumen penunjang.
30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar, terhadap setiap pasien baru.
31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.
32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien rumah sakit apabila diminta.
33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
medis.
34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar.
e. Untuk menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM
setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling
melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan
dokumen tidak boleh di bawa keluar rumah sakit.
36. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik).
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur).
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur).
d. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
1) Data Sosial pasien.
2) Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
37. Ruang penyimpanan dokumen Rekam Medis wajib terkunci.

38. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
Jalan.
39. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun.
40. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar.
41. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
42. Rumah Sakit menentukan akses terhadap dokumen Rekam Medis pasien adalah:
a. Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi.
f. Petugas Bagian Keuangan.
f. Petugas Farmasi.
43. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus
pasien:
a. Dokter DPJP pasien.
b. Dokter jaga.
c. Perawat yang bertugas.
d. Petugas Fisioterapi.
b. Petugas Gizi.
44. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:
a. tempat Pendaftaran Pasien.

b. Ruang perawatan
b. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
45. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb:

Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
46. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian
Rekam Medis.
47. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
48. Penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek sesuai
tanggal masuk pelayanan.
49. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasus tertentu.
50. Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi lahir
ang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan mempersiapkan, menyediakan, mengevaluasi dan
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Kualifikasi
sumber daya manusia yang ada di rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar saat ini diantaranya adalah:
Jenis Tenaga Status Pelatihan Rekam

Jumlah Medis
Tenaga Kontrak /
PNS Pernah Tidak
Bakti
Strata I 5 1 4 0
D-III Rekam Medis 7 2 5 0
D-III Lainnya 3 0 3 0
Jumlah 15 3 12
B. Distribusi Ketenagaan
NO JABATAN JUMLAH
1 Kepala Instalasi Rekam Medis 1 Orang
2 Petugas Pelaporan 2 Orang
3 Petugas entri data 13 Orang
C. Uraian Tugas
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
a. Persyaratan
1) Minimal D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang rekam
medis > 3 (tiga) tahun.
2) Sehat Jasmani dan rohani.
b. Tanggung jawab
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 15

Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung
jawab hal-hal sebagai berikut :
1) Memimpin kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi rekam
medis rawat jalan, rawat inap, data dan pelaporan serta
penyelenggaraan rekam medis.
2) Merencanakan dan mengembangkan sistem penyelenggaraan rekam
medis serta informasi kesehatan dan obat, agar tercapai tujuan yang
diinginkan.
3) Menyusun dan menyajikan data dan informasi yang bermutu bagi
pimpinan/manajemen rumah sakit.
4) Kebenaran hasil evaluasi dan laporan kegiatan.
c. Wewenang
Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Instalasi Rekam Medis mempunyai
wewenang sebagai berikut :
1) Mengkoordinir pelayanan rekam medis di rumah sakit.
2) Mengatur seluruh sumber daya yang ada meliputi staf, peralatan,
ruangan dan fasilitas lain yang diperlukan.
3) Melakukan teguran dan tindakan koreksi terhadap seluruh tenaga
rekam medis.
4) Memberikan persetujuan usulan pengadaan perbekalan kesehatan di
Instalasi Rekam Medis dengan mempertimbangkan skala prioritas,
efektif, dan efisien sebelum diajukan ke Manajemen.
d. Uraian Tugas
1) Menyelenggarakan pencatatan data rekam medis dengan ketentuan
dan prosedur (SPO) di bidang Rekam Medis.
2) Menyusun SPO tentang rekam medis.
3) Menyusun dan menerapkan regulasi rekam medis
4) Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di rekam
medis agar dapat terselenggara dengan baik.
5) Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
keberhasilan, kemanan dan kelancaran tugas di rekam medis.

6) Melaksanakan pembinaan petugas di rekam medis sehingga terjalin
kerja sama yang baik, semangat kerja yang tinggi, keterampilan
petugas yang memadai dan loyal terhadap rumah sakit.
7) Menyusun dan melaksanakan program pendidikan/pelatihan bagi
petugas rekam medis sehingga lebih terampil dan menguasai bidang
tugasnya.
8) Mengadakan koordinasi dengan instalasi lain yang terkait untuk
kelancaran tugas di rekam medis dan instalasi yang lain.
9) Mengelola semua dokumen rekam medis meliputi pendaftaran pasien
sesuai prosedur dan kebijakan yang ditetapkan.
10) Membuat laporan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Besar rutin bulanan dan tahunan.
11) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau incidental sesuai
keperluan.
12) Mengatur, mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua
peralatan dan sarana yang ada di rekam medis agar selalu dalam
keadaan terawat dan siap pakai.
13) Mengadakan/memimpin rapat di rekam medis.
14) Mengevaluasi kebutuhan tenaga, peralatan dan sarana untuk
menunjang kelancaran tugas di rekam medis.
15) Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan di rekam
medis.
16) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diperintahkan oleh atasan rumah
sakit.
17) Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit.
18) Melakukan penilaian kinerja tenaga rekam medis.
19) Memberikan masukan dan informasi kepada Kepala Bidang
Penunjang Medis tentang kegiatan pelayanan harian dan kendala-
kendala/masalah baik yang sudah dapat diatasi maupun yang belum
dapat diatasi.
20) Melakukan pengawasan terhadap sistem, kebijakan dan SPO yang ada
pada unit Rekam Medis sehingga dapat tetap berjalan dengan baik

atau melakukan perombakan dan perubahan jika kebijakan, SPO yang
ada sudah tidak berfungsi maksimal melalui rapat dengan Kepala
Bidang Penunjang Medis.
2. Petugas Rekam Medis

a. Persyaratan
1) Minimal D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang rekam
medis > 3 (tiga) tahun.
2) Sehat Jasmani dan Rohani.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi Rekam Medis atas kelancaran
pelaksanaan pelayanan sebagai berikut :
1) Terlaksananya fungsi-fungsi manajemen Rekam Medis Rumah Sakit.
2) Rekam medis semua pasien rumah sakit terdokumentasi secara tertib
dan akurat.
3) Terciptanya SDM yang berkualitas dan cepat tanggap terhadap
perubahan dengan berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
4) Terciptanya suasana dan budaya kerja yang kondusif untuk mendukung
terwujudnya pelayanan prima Rekam Medis dan pendaftaran rumah
sakit secara profesional, cepat, tepat dan terkoordinasi.
c. Wewenang
Dalam melaksanakan tugasnya, staf rekam medis sebagai berikut :
1) Mengajukan usulan kegiatan dan rencana anggaran untuk kebutuhan di
Instalasi Rekam Medis dan Pendaftaran.
2) Memberi usulan kepada atasan dalam menentukan kebijakan
operasional di unit Rekam Medis.
3) Bekerjasama dengan instalasi lain untuk upaya peningkatan mutu dan
pengembangan bidang Rekam Medis atas persetujuan direktur.
d. Uraian Tugas
1) Menerima pendaftaran rawat jalan pasien baru dan pasien lama.

2) Menerima pendaftaran rawat inap pasien baru dan pasien lama.
3) Menerima pendaftaran pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat
Darurat.
4) Melakukan wawancara untuk memperoleh informasi sesuai kebutuhan.
5) Mengisi formulir pendaftaran dengan lengkap dan akurat.
6) Melakukan entry data ke dalam aplikasi SIM-RS.
7) Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis.
8) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poli
umum/mahasiswa atau spesialis.
9) Tercapainya tertib penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan, rawat
inap dan rawat darurat.
10) Melakukan pemisahan dokumen rekam medis aktif dan non aktif
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
11) Mendistribusikan dokumen rekam medis ke poli yang dituju.
12) Mengecek secara berkala setiap rak penyimpanan untuk meminimalkan
terjadinya kesalahan penyimpanan dokumen rekam medis.
13) Melakukan pengumpulan data kunjungan rumah sakit.
14) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
D. Pengaturan Jaga
Pelayanan rekam medis dilakukan 2 (dua) shift setiap harinya dan khusus
untuk pendaftaran pasien rawat jalan dilakukan 1 (satu) shift serta untuk Kepala
Instalasi Rekam Medis reguler.
1. Reguler
Pagi : Jam 08.00 s.d 16.00 WIB
2. Pendaftaran pasien rawat jalan
3. Pendaftaran pasien rawat inap dan pasien IGD
Malam : Jam 17.00 s.d 08.00 WIB

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Tempat Pengelola
Rekam Medis
Ruang
Penyimpanan
Rekam Medis
KASIR
ADMISSIO
N
Tempat Pelaporan

B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana rumah sakit, kebutuhan
fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam table berikut :
No Nama Ruangan Fungsi Besaran Fasilitas
Ruang/Luas
1 Ruang Rekam Medis Tempat Lemari berkas,
penyimpanan berkas AC,
rekam medis (rawat
jalan, rawat inap Meja kantor
dan IGD) meliputi 1 set komputer,
informasi tentang 1 set printer.
identitas pasien,
diagnosis,
perjalanan penyakit,
proses pengobatan
dan tindakan medis
2 Ruang staf pelaksana Tempat pelayanan Kipas angin,

pasien rawat jalan, ATK,
rawat inap dan IGD
1 set meja,
5 set komputer,

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas harus menunjukkan KTP/ KK dan Kartu BPJS guna mendapatkan data
identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang
juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di rumah sakit,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan poli tujuan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
e. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission
Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan dan pasien
kembali melapor ke bagian pendaftaran rawat inap untuk melakukan
adminstrasi rawat inap.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien
ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian atau pasien yang datang tidak dengan
perjanjian (atas kemauan sendiri).
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian,
akan mendapat pelayanan di registrasi.
b. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan
dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor
rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik
yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3. Pasien Darurat Gawat
a. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang
seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di rumah sakit pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk

pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
1) Pasien bisa langsung pulang.
2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
3) Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung daftar rawat inap ke petugas admission
dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jika
Pasien mempunyai jaminan pembiayaan sendiri, pasien
mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak
asuransi tersebut.
Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat di data sesuai
nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama pasien tidak teridentifikasi,
dapat menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS “X”.
b) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam

medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat, petugas
rekam medis dapat mencarinya melalui bantuan KIUP, dan jika
sudah diemukan, dicocokkan dengan alamat pasien, atau
kelahiran pasien.
b. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
c. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di rumah sakit maka
diberikan nomor rekam medis baru.
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN/IGD

Mulai
Pasien/Keluarga
Mendaftar
Tempat Pendaftaran
Poliklinik/IGD
Rekam Medis Elektronik MR TPPRI

(RME) S
Pasien Pulang
Selesai
4. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission Rawat Inap)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission rawat inap.

Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat tetapi gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
d. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,

menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1) Petugas yang kompeten.
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
3) Ruang kerja yang menyenangkan.
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
5) Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
a) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
b) Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke
ruang terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah
melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat, dan telah selesai di
lakukan admission rawat inap.
c) Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
d) Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam

harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
e) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang

bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di rumah sakit.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang
telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien
dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang

untuk merawat pasien di rumah sakit.
2. Dikirim oleh dokter poliklinik.
3. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
4. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
a.Labeling nama dan momor rekam medis pasien.

b. Tanggal lahir.
c. Diagnosa pasien.
d. Dokter DPJP.
e. Ruangan yang diperlukan.
f. Tambahan alat yang dibutuhkan pasien.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang dibutuhkan.

b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk.
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
3. Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran
pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar
masuk, perlengkapan asdministrasi lainnya, dan stiker labeling untuk
ditempel di gelang pasien.
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam

medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan
mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat.
5. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas Instalasi Gawat Darurat, jika kamar sudah disiapkan, pasien
dapat segera diantar ke kamar.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri.
2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap.
Alur Pasien Rawat Inap
a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter

pemeriksa.
b. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di
c. SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
d. Petugas rekam medis (admision rawat inap) mencetak gelang pasien dan
menempel seluruh formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data
pasien, sesuai dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medikal
bedah, umum, neonatus, dan maternitas.
e. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan
dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap
f. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
g. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar- lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
h. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatat yang mereka berikan kepada pasien ke dalam

asessmen keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran
grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
i. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
j. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
k. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam
medis.
l. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
m. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi
terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
n. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 3 x 24 jam setelah
pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar.
o. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling,
evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis
yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks
kematian, dan sebagainya) untuk membuat laporan dan statistik rumah
sakit.
p. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke
sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
q. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya.
r. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila
ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.

s. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman
berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama
terang peminjam.
t. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali,
peminjam menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda
tangan pengembalian berkas. Petugas rekam medis mengentry tangal
pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
u. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit
selama tiga tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
v. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-
Aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan
ditempat In- Aktif dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam
bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat dimusnahkan.
5 . Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

a. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan
disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar sistem
penomorannya menggunakan Sistem Angka akhir (Terminal Digit
System). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar harus memiliki satu nomor rekam medis
(kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah
ditetapkan adalah sebagai berikut :
1) Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal
Digit System).
2) Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur
hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
3) Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali
pasien memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah

4) Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
5) Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama.
Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor
yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda “X” (Hapus)
kemudian dilaporkan ke Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing),
kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk nomor
rangkap.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat
seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah
sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan selamanya
untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien
tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu
nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara
cepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran
lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan
rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis
lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang
memberikan nomor masuk (admision number), diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke
rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan
nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
pasien diberikan lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai

nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem nomor yang
digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan
tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak
penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk
penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis

tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu
persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai
satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah
sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam
kartu indeks pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan
sebagai berikut ;
1) Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan

menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai
lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau
mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun
sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir
semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000000 sampai
dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang
bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada
setiap nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal
nomor seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan
menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui
lokasi berkas rekam medis.

Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan
nomor rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu
nomor ID, nomor ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi
pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk
menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam
suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS
(keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka
pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam
berkas yang sama.
2) Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien

adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan
seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu
setiap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Besar diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku
selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar dan muncul secara otomatis melalui
program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru.
Entry pendaftaran pasien baru un tuk mendapatkan nomor rekam
medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan pendaftaran.
b. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi
Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6

oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :
1) Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare
nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama
keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak
yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan
dengan kebiasaan yang diinginkan.
2) Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
4) Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota
yang dihuni. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat
kelahiran Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
5) Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
6) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi.
7) Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat darurat. Nama Rumah sakit (tertera pada kop
formulir: nama, alamat, telepon, kota) Tujuan dan pengumpulan
informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien
secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data
statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data
demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang
isinya mencakup diantaranya yaitu:
a. No KTP / KK.
b. Nama Lengkap.
c. Alamat.
d. Telepon/HP.
e. Tempat/Tgl Lahir.
f. Jenis Kelamin dan umur pasien.
g. Agama dan suku bangsa
h. Golongan Darah

i. Alergi
j. Status pemikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan.
m. Nama suami/ istri pasien.
n. Pekerjaan suami/ istri Pasien.
o. Bahasa yang dimengerti.
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua.
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien.
r. Cara pembayaran pasien.
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru
selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan
harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-
loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di
tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD
atau saat pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien
dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat
identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien
dipakai selama pasien dirawat di rumah sakit dampai dengan pasien
pulang.
c. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan

Persalinan
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi :

identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas
perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama
ibunya dengan penambahan "By Ny" di belakang nama
ibunya.

c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke
ibunya atau keluarganya.
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi
dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi
tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan
tidak sadar.
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki – laki.

b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah
dengan "By Ny" (sesuai dengan sistem
penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir
bayi dan jam lahir, yang ditulis dengan
menggunakan pulpen tahan air.
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di
rumah sakit sampai bayi dipulangkan dan rumah
sakit.
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan
dokter/bidan yang menolong/perawat pelaksana.
2) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan
kanan.
f. Pada saat memulangkan bayi, gelang digunting dan

identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya.
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi
yang disiapkan perawat / bidan.
d. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat

Darurat.

Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya
sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar sehingga
masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian
identitasnya adalah sebagai berikut:
1. Memberikan nomor rekam medis.

2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin lakilaki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan
pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas
kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya.
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan
untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan
tampilan fisik pasien.
6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn.
X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
8. Melakukan identifikasi diantaranya :
1) Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain),
bentuk (lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran
(panjang, sedang, pendek).

2) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam,
lain-lain).
3) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan
bentuk (gemuk, sedang, kurus).
4) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis,
dll) dan barang- barang lain yang di bawa.
Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana
Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan

bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan
pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life
saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis
demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan
sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan
rawat jalan (out patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang
diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam
(seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa
bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (hum hara demonstrasi,
serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus
pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi,
pandemi); akibat unsur teknis
(kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana
adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap.
Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan
pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat
tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan
tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya

memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius.

Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam
perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang
paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya
menerangkan (Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan,
pasien dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan.
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat
bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor
rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama
atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat
darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi
(dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena
data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang
masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas
TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat
dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi
pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih
tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan
data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga
pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama

dengan pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum
diketahui) dengan penambahan sebagai berikut : a. Jenis Bencana
b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana

d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
f. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita

harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,
sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan
pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan,
karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat
nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname)
selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di
Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama
keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan harus
dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas
yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur,
alamat dan nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah);
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.

Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era
sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang
digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover

berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An,
Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, Hal ini harus dijelaskan dalam
general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien
pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan
seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil
berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas
rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien,
dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
1. Ketentuan Umum
a. Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru.

b. Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau
huruf yang mudah dibaca.
2. Menggunakan nama sendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan
kartu identitas pasien
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk
pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku

berobat / surat jaminan / id card asuransi
3. Nama bayi
Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny Nama
Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian

nama tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya. 4. Gelar kesarjanaan
atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien

Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM
Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn
Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama
ditambah pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
5. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis

kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur
pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh

petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa

identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang
didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
6. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien.
7. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien
berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda.
Jika nama pasien hanya
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar
telah menggunakan fasilitas komputer artinya terdapat program aplikasi
yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama
sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10.
Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan
pekerjaan petugas.
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Besar dibahas dalam Panitia Rekam Medis
kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan
dalam penggunaan
Istilah tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan
dalam database program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean
1. Masukkan login petugas koding
2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan

3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status
dilayani “sudah”

4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa
5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila

kode diagnosa tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang
ap[abila kode diagnosa tersebut bukan diagnosa utama.
6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan
pilih lama jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau
pernah di derita oleh pasien.
7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai
dengan
ICD 9.
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Besar mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks
yang biasa dipakai adalah :
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi
nama semua pasien yang pernah berobat di RS Pendidikan USK.
Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis
kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal
masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang

ter- backup 2 kali setiap hari.
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya

Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar adalah dengan Program Personal Detail
sebagaimana pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu
katalog yang berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di
rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD;
Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur. Untuk Index
Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP,
cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal).
Untuk Index penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter, hari perawatan,
cara keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan : Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna
keperluan- keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit
untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-
lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey

kemampuan rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat dll.
Cara Penyimpanan :

Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam server domain yang ter-
backup 2 kali setiap hari.
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama

dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah
untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan.
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien,

No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan,
wilayah,
Kematian kurang dari sejam post OP. Kegunaan index kematian adalah untuk
statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan menigkatkan
peralatan/tenaga.
8. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan
Pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan

rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah
dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan
pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang
bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak
berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam
Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis
adalah sebagai berikut:
1) Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang

dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan
Z Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan
manajemen record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri
mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif,

sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai
empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih
tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan
aspek hukum dan digunakan untuk referensi.
b. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan
dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :
1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM,
Identitas dan Data Sosial pasien.
2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya
kepada pasien atau keluarganya
c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan
nama pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis
pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada
rekam medis.
e. Atas advis dokter, unit penunjang medis melakukan
pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil
pemeriksaannya pada rekam medis.
f. Petugas Rekam Medis melakukan :
1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis

elektronik.
2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi
kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat
permohonan rawat inap dari dokter ke tempat pendaftaran rawat inap
b. Petugas Admision (Pendaftaran) :
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan

perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan
kamar.
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga.
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat
inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas
pasien pada berkas rawat inap.
4) Apabila pasien sudah pernah masuk rumah sakit, mencari rekam
medis lama dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru.
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat.

6) Menyerahkan berkas kepada dokter pemeriksa dan memasang gelang
identifikasi pasien.
Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis
elektronik yang menjadi kewajibannya.
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan rekam medis dan lembar asuhan
keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap,
mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan.
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan
dan petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi
pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap.
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya. g. Perawat atau bidan :

1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang
menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya.
2) Menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum
diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis).
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam
waktu maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar.
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam

medis 2) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk

dilengkapi oleh unit terkait.
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan
susunan yang ditetapkan.
3) Melakukan koding dan indeksing.
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam
rak penyimpanan.
2) Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di

dalam system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling
dapat
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam
medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses
pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses

penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas
rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan
berkas rawat inap.
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi
kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang
terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas
rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan.
Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan
berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical

bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.

Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam
medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan
rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang
memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah
jelas dan mudah dibaca.
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak
pada tempatnya.
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan
lengkap. 4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam
medis adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang
berlaku (Juknis dan SOP).
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan
pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan
pengembalian berkas rekam medis.
3) Pelaporan Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik
rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dan lain-lain selama kurun
waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang
dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan
pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang
tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak
pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah
dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format
laporan yang disampaikan pada pihak-pihak terkait adalah sesuai dengan
data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut,
sehingga data yang didapat dan unit-unit pelaksana pelayanan dan unit
yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa
dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh

Besar ini secara garis besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya
ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar sistem pelaporan External.
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar sendiri, yaitu
laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam
panduan pelaporan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Besar.
i. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang

ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular

rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf
yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di
dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular,
penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda
khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain :
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-

hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat
pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas
pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan
atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatan adalah sebagai

berikut:
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Besar antara lain :
SIMBOL YANG DIGUNAKAN
SIMBOL ARTI
+ Meninggal
≠ Tidak
♂ Laki-Laki
♀ Perempuan

↑ Meningkat
↓ Menurun
↑↓ Naik Turun
- Tidak Ada/Belum
0 Tidak Dijamin
< Berkurang
> Lebih
& Dan
++ Ada/Sudah
Ø Pembukaan
- Negatif / Belum Dilaksanakan
Bagian Bawah Janin (Belum Masuk Panggul)
U/ω
- Negatif / Belum Dilaksanakan
/R Ritonavir Dosis Rendah Sebagai Booster
+ Positif / Dilaksanakan
3D Tiga Dimensi
4D Empat Dimensi
Bagian Bawah Sudah Masuk Panggul
Letak Sungsang
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit

antara lain :
1) HIV atau AIDS

2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberkulosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada

sampul berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang
disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis
rawat inap yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam medis
pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan
dengan ketentuan :
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien
yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs
Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok
kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
b) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat
diagnosa sebagai penyakit menular maka simbol dicontreng
pada sampul atas berkas rekam medis rawat inap.
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang
berinteraksi langsung dengan penderita.
Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar, antara lain :
No SINGKATAN MAKNA / KEPANJANGAN

1 AB Abortus
2 AB INCOMPLETE Abortus Incomplete
3 ABC Abacavir
4 Abd Abdomen
5 AC Ante Coenam
6 ACD Anemia Chronic Disease
7 ACTG Aids Clinical Trials Group
8 AD Auris Dextra
48
9 ADD Adenosine Deaminase Defisiensi

10 Add Addisi
11 ADHD Attention Deficit Higher Activity Disorder
12 ADL Activity Dily Life
13 AF Atrial Fibrilation
14 AF RVR Atrial Fibrilation Rapid Ventrikuler Respon
15 AFF Lepas
16 AGN Acut Glomerulo Nephritis
17 AI Aortic Insuffisient
18 AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
19 AIHA Auto Immune Hemolitic Anemia
20 AIP Acute Infective Polyneuritis
21 AKS Aktivitas Keseharian
22 ALL Acute Lymphositic Leukimia
23 ALR Anterior Lameral Reposition
24 ALS Amyotropic Lateral Sclerosis
25 ALT Alanine Aminotransferase
26 AMD/ARMD Agenda Related Macular Degeneration
27 AMI Acute Myocard Infract
28 AMP Austin More Prothese
29 Amp Ampule
30 AN Anak
31 An Anaesthesi
32 ANC Antenatal Care
33 ANT Anterior
34 AP Antero Posterior
35 APAC Acute Primary Angel Closed
36 APG Antegrade Pyelography
37 An Anaesthesi
38 APP Appendisitis
39 APS Atas Permintaan Sendiri
40 AR Aortic Regurgitation
41 ARDS Adulf Respiratory Distres Syndrome
42 ARF Acute Renal Failure
43 ARHD Acute Rheumatic Heart Disease
44 ART Antiretroviral Therapy
45 ARV Antiretroviral
46 AS Aortic Stenosis
47 ASD Atrial Septial Defect
48 ASH Asymetical Septal Hypertrophy
49 ASHD Athero Sclerotic Heart Disease

50 ASI Air Susu Ibu
51 ATE Adenoids Tonsil Enlargement
52 ATE Adenoids Tonsililectomy
53 ATC Adeno Tonsilitis Chronic
54 ATN Acute Tubular Nephrosis
55 ATV Atazanavir
56 AV Arteriovenous
57 AV – BLOCK Atrioventricular – Block
58 AVB Atrio Ventricular
59 AVM Arterio Venous Malformation
60 B/d Berhubungan Dengan
61 BAB Buang Air Besar
62 BAK Buang Air Kecil
63 BAKS Buang Air Kecil Spontan
64 BB Berat Badan
65 BBL Bayi Baru Lahir
66 BBLR Bayi Berat Lahir Rendah
67 BBLSR Berat Bayi Lahir Sangat Rendah
68 BBL SC Bayi Baru Lahir Sectio Caesaria
69 BBR Bubur
70 BC Balance Cairan
71 BCC Behaviour Change Communication
72 BD Bank Darah
73 BE Breathing Exercise
74 BHP Bahan Habis Pakai
75 BKB Batuk Kronik Berulang
76 BLPL Boleh Pulang

77 BLPR Boleh Pindah Ruang
78 BLRJ Boleh Rawat Jalan
79 BPH Benigna Prostat Hipertropi
80 BRPN Bronchopneumonia
81 BRVO Branch Retinal Vein Oclusion
82 BTK Banyak Terimakasih
83 BU Bising Usus
84 C Cylinder
85 C Cendok Makan
86 Ca Carsinoma
87 CABG Coronary Artery Bypass Graft
88 CAD Cronicatheroslerotic Disease
89 Cext Conjugata Externa
90 Cvera Conjugata Vera
91 C II Cair Ii : Bubur Sumsum/Bubur Tepung
92 C SONDE Makanan Cair Susu Sonde
93 C.PATRIC Contra Patric
94 CAPL Caplet
95 CAPS Capsul
96 CC Cotusio Cerebri / Commotio Cerebri
97 CD4 Limfosit-T Cd4+
98 CDC Centre For Disease Control And

Prevention
99 CFR Case Fatality Rate

100 CGL Chronic Granulocitic Leukimia
101 CLL Chronic Lymphositic Leukimia
102 CME Cystoid Macula Edema
103 COLL Collumn

104 COPD/PPOM Chronic Obstructive Pulmonary Disease
105 CORPAL Corpus Alineum
106 CP Cerebral Palsy
107 CPC Cardio Pulmonary Chronicum
108 CPD Cephalo Pelvic Disportition
109 CPG Clopidogrel
110 CR Central Ray
111 CRAO Central Retina Arteri Oclusion
112 CRF Chronic Renal Failur
113 CRVO Central Retinal Vein Occlusion
114 CSCR Central Serous Chorio Retinopathy
115 CSME Clinical Signification Macula Edema
116 CSSD Central Steriliisasi Suplay Departement
117 CT SCAN Computed Tomography Scanning
118 CTEV Conginetal Talipes Equino Varus
119 CTH Cendok I
120 CTS Corpal Tunnel Syndrome
121 CVA Cerebro Vascular Accident
122 CVD Cerebro Vascular Disease
123 CVP Central Venous Presure
124 CWL Cud Well Luck
125 D Dextra
126 Dsp Distansia Spinarum
127 Dtub Distansia Tubernum
128 DART Development Of Antiretroviral Therapy In
Africa
129 DBN Dalam Batas Normal
130 DC Dower Cateter
131 DC Durante Coenam
132 DCR Dacryo Cystoid Rhenotomy
133 DF Dengue Fever
134 DHE Dental Health Education
135 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
136 DIC Diseminated Intravascular Clotting
137 DJJ Denyut Jantung Janin
138 DKM Disfungsi Kelenjar Meibum
139 DKP Disproporsi Kepala Panggul
140 DLE Discoid Lupus Erythematosus
141 DM Diabetus Mellitus
142 DO Data Objektif
143 DOTS Directly Observed Therapy Shortcourse

144 DP Discharge Planning

145 DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
146 DR Darah Rutin
147 DS Data Subjektif
148 DSS Dengue Shock Syndrome
149 DX Diagnosa
150 ECCE Extra Capsuler Catarac Extraction
151 ED Eruptio Deficilis
152 ED Eye Drop(Tetes Mata)
153 EEG Elektro Encephalography
154 EKG Elektro Kardio Graft
155 EKIK Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler
156 EKSTR Ekstremitas
157 ENF (T-20) Enfuvirtide
158 ES Electrical Stimulasi
159 ESA Episode Schizofrenia Acute
160 ESWL Extra Corpored Shock Ware Lithotripsy
161 ETT/ET Endrotracheal Tube
162 EXC Exercise
163 EXO Exodonti
164 EXT Extirpasi
165 FAM Fibroadenoma Mamma
166 FDC Fixed-Dose Combination
167 FESS Fungsional Endoscopy Sinus Surgery
168 FFA Fundus Flourescein Angiography
169 FFP Focus Film Distance
170 FFP Fresh Frozen Plasma (Jenis Darah)
171 FL Flakon
172 FPA Foto Polos Abdomen
173 FR Fraktur
174 FS Frosen Section (Potong Beku)
175 FT Fisioterapi
176 FZ Frozen Zolder
177 GA General Anasthesi
178 GAD Ganguan Affektif Depresi
179 GB Ganti Balut
180 GBK Ganti Balut Kateter
181 GBV Ganti Balut Vulva
182 GDS Gula Darah Sewaktu

183 GED Gastroenteritis Dehidrasi
184 GI Gastrointestinal
185 GIC Glass Ionomer Cement
186 GM Grand Mall
187 GMO Gangguan Mental Organik
188 GNA Glomerulo Nephritis Acute
189 GNC Glomerulo Nephritis Chronic
190 GO Gonorrhoe
191 GP Gangren Pulpa
192 GPA Gravid, Partus, Abortus
193 GR Gangren Radix
194 GTT Guttae
195 H Hodge
196 H Hamil (Obstetri)
197 H/I Hari Ini
198 HAART Highly Active Antirettroviral Therapy
199 HALs Healthcare Associated Infection
200 HBV Hepatitis B Virus
201 HCV Hepatitis C Virus
202 HD Haemodialisa
203 HF Heart Failure
204 HHD Hypertensive Heart Disease
205 HIL Hernia Ingunialis Lateralis
206 HIV Human Immunodeficiency Virus
207 HM Haemoroid
208 HMD Hyaline Membran Disease
209 HNP Hernia Nucleus Pulposus
210 Hp Hari Perawatan
211 HP Hiperemi Pulpa
212 HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
213 HPL Hari Perkiraan Lahir
214 HPP Haemorhaghic Post Partum
215 HPPII Himpunan Perawat Pengendali Infeksi
Indonesia
216 HSG Histero Salfingiografi
217 HT Hypertensi
218 IADP Infeksi Aliran Darah Primer
219 Ic Intra Cutan
220 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic

221 ID pasien Identitas Pasien
222 IDU Injecting Drug User (Pengguna Napza
Suntik)
223 IDV Indinavir
224 IDW Interdental Wiring
225 IGD Instalasi Gawat Darurat
226 IGM SALM Igm Salmonela
227 IHD Iscchemia Heart Disease
228 ILA Intra Lumbal Anasthesi
229 ILO/ SSI Infeksi Luka Operasi/ Surgical Site
Infection
230 IM Intra Muskuler
231 IMS Infeksi Menular Seksual
232 IMW Inter Maxilla Wiring
233 INF Infus

234 INJ Injeksi
235 IP Iritasi Pulpa
236 IPCLN Infection Ppreventation Control Link
Nurse
237 IPCN Infection Ppreventation Control Nurse
238 IPCO Infection Prevention And Control Officer
239 IR Infra Red
240 IRIS Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome
241 IRS Immune Reconstitution Syndrome
242 ISK Infeksi Saluran Kemih
243 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
244 ITP Idopathic Thrombocytophenia Purpura
245 IUFD Intra Uterine Foetal Death
246 IUGR Intra Uteri Growth Retardation
247 IV Intra Vena
248 IVH Intra Verticular Haemorhagic
249 I/A Irigasi Aspirasi
250 K/P Kalau Perlu
251 KPA Ketuban Pecah Awal
252 KPD Ketuban Pecah Dini
253 KET Kehamilan Etopik Terganggu
254 KGB Kelenjar Getah Bening
255 KIO Kartu Instruksi Obat
256 KK Kulit Ketuban

257 KLB Kejadian Luar Biasa
258 KLL Kecelakaan Lalu Lintas
259 KM Kateter Menetap
260 KMS Kacamata Sendiri
261 KNF Karsinoma Nasopharyng
262 KO Kekuatan Otot
263 KPPI Komisi Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi
264 KTS Konseling & Testing Sukarela
265 KU Keadaan Umum
266 KV Kilo Volt
267 LI Leopold 1
268 L II Leopold 2
269 L III Leopold 3
270 L IV Leopold 4
271 LAO Left Anterior Oblique
272 LBBB Left Bundel Brach Block
273 LBP Low Back Pain
274 LC Light Curing
275 LD Lingkar Dada
276 LETKEP Letak Kepala

277 LETSU Letak Sungsang
278 LETLIN Letak Lintang
279 LGS Lingkup Gerak Sendi
280 LiLa Lingkar Lengan
281 LK Lingkar Kepala
282 LLA Lingkar Lengan Atas
283 LLD Left Lateral Decubitus
284 LLS Lunak Lauk Sarung
285 LMA Larenglal Mash Airway
286 LMG Lethal Midline Granulasi
287 LP Light Perseption(Mata)
288 LP Lingkar Perut
289 LPO Left Posterior Oblique
292 LPV Lopinavir
291 LS KORSET Lumbo Sacral Korset
292 LSL Lelaki Seks Lelaki
293 LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
294 LSO Lumbo Sacral Orthose
295 Lt Liter

296 MCT Mandatory Counseling & Testing
297 ME Mastoidectomy
298 Mg Minggu(Obstetri)
299 MI Myocard Infract/Mitral Insuffiency
300 MIKA Miring Kanan
301 MIKI Miring Kiri
302 MLDV Manual Lymfe Drainage Vooder
303 MMT Manual Muscle Testing
304 MOW Metode Operasi Wanita
305 MR Mitral Regurgiation
306 MRI Magnetic Resenance Imaging
307 MRM Modifaid Radical Mastectomy
308 MRS Masuk Rumah Sakit
309 MRSA Methycillin Resistant Staphyloccus Aureus
310 MSCT Multi Slice Computed Tomography
311 MSM Man Sex With Ma
312 MTCT Mother-To-Child Transmission
313 MWD Micro Wave Diathermy
314 NAM Nucleoside Analogue Mutation
315 NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropik, Dan Zat
Adiktif Lain
316 NAW Nasal Antrow Window
317 NBC No Better Corection
318 NC Non Corection
319 NCT Non Contact Tonometri
320 NEB Nebules
321 NGT Naso Gastric Tube
322 NGU Non Gonorrhoe Urethritis
323 NHL Non Hodgkin Lympoma
324 NICU Neonatal Intensive Care Unit
325 Nn Nona
326 NNRTI Non-Nucleoside Reverse

Transcriptaseinhibitorz
327 NPC Nasoparinx Carcinoma

328 NPDR Non Proliferatif Diabetic Retinopathy
329 NRM Non Rebreating
330 NsRTI Nucleoside Analogue Reverse

Transcriptase Inhibitor
331 NSU Non Specific Uretheritis
332 NTG Normo Tension Gloucoma
333 NtRTI Nucleotide Analogue Reverse

Transcriptase Inhibitor
334 NWB Non Weight Bearing
335 NY Nyonya
336 O2 Oksigen
337 O2 3 LT/MNT Terapi Oksigen 3 Liter/Menit
338 OA Osteo Arthritis
339 OAT Obat Anti Tuberculosa
340 OBS Observasi
341 OD Oculi Dextra
342 ODHA Orang Dengan Hiv / Aids
343 ODS Oculi Dextra Sinistra
344 OE Otitis Externa
345 OGT Orograstric Tube
346 OH Oral Higiene
347 OK Operation Khamber
348 OMA Ottiis Media Acute
349 OMC Otitis Media Chronic
350 OMD Oesophagus Maag Duodenum
351 OMP Otitis Media Perporate
352 OMSK Otitis Media Supuratif Kronik

353 OP Orthotic Prostetic
354 OPA Oro Phoringeal Airway
355 OREF Open Reduksi Eksterna Fiksasi
356 ORIF Open Reduksi Intra Fiksasi
357 OS Oculi Sinistra
358 OT Okupasi Terapi
359 P Sim V Presure Sincronize MandatoriVentilator
360 PA Patologi Anatomi
361 PA/C Presure Assist Tube
362 PACG Primary Open Angel Gloucoma
363 PACS Picture Archired Communication

System
364 PAP Pintu Atas Panggul
365 PB Panjang Badan
366 Pb Plumbum
367 PBM Proper Body Mechanic
368 PC Post Coenam
369 PCM Protein Calori Malnutrition
370 PCO Posterior Capsul Opacity
371 PCR Polymerase Chain Reaction
372 PD Physical Diagnostic
373 Pd Pupil Distance
374 PDA Patent Ductus Arterious
375 PDP Pelayanan Dukungan Dan Pengobatan
376 PDR Proliperatif Dibetic Retinophati
377 PE Pre Eklamsia
378 PEB Pre Eklamsia Berat

379 PEP Post Exposure Prophilaxis
380 PER Pre Eklamsi Ringan
381 PERDALIN Perhimpunan Pengendalian Infeksi

Indonesia
382 PH Personal Higiene
383 PH Pinhole(Mata)
384 PHACO Phacoemulsificasion
385 PI Pulmonal Insufficiency
386 PI Protease Inhibitor
387 PID Pelvic Inflamantory Disease
388 PITC Provider Initiated Testing & Counseling
389 PJB Penyakit Jantung Bawaan
390 PKS Pakai Kacamata Sendiri
391 PM Post Miksi
392 PMTCT Prevention Of Mother -To-Child

Transmission
393 PNA Pyelonephritis Acute
394 PNC Pyelonephritis Cronic
395 PO Per Oral
396 POAG Primary Open Angel Gloucoma
397 POLITEKKES Politeknik Kesehatan
398 POST OP Post Operasi
399 PPOM Penyakit Paru Obstruksi Menahun
400 PPP Pendarahan Post Partum
401 PPT Plasenta Previa Totalis
402 PPV Pengeluaran Pervagina
403 PRE OP Pre Operasi
404 PRN Pro Renata

405 PROF Profesor
406 PS Pulmonal Stenosis (penyakit Dalam)
407 PS Pasien
408 PSA Perawatan Saluran Akar
409 PUD Pendarahan Uterus Disfungsional
410 PULP CAP Pulpa Caping
411 PULP IRREV Pulpitis Irreversible
412 PULP REV Pulpitis Reversible
413 Pulv Pulveres
414 PVD Posterior Vitreus Detachment
415 PVR Proliperatif Vitreo Retinophati
416 PWB Partial Weight Bearing
417 PX Pemeriksaan
418 Q. s. Quantum Satis
419 QAP Quality Assurance Program
420 QCP Quality Control Program
421 R Right
422 R/ Resep
423 RA Rheumathoid Arthritis
424 RA (An) Regional Anasthesi
425 RAO Right Anterior Ablique
426 RBBB Right Bundle Brach Block
427 RC Reflek Cahaya
428 RD Retinal Detachment
429 RDAS Respiratory Distres Syndrome
430 RENC PROG Rencana Program

431 RF Resorbsi Fisiologis
432 RF(Radiologi) Radio Fluoroscopy
433 RG Rendah Garam
434 RI Rawat Inap
435 RJ Rawat Jalan
436 RLD Right Lateral Decubitus
437 RO Refraksi Optisi
438 ROM Range Of Motion
439 ROP Retinophati Of Prematurity
440 RPG Retro Pyelo Grafi
441 RPG Retrograde Pyelography
442 RPO Right Posterior Oblique
443 RR Respiratory Rate
444 RR Recovery Room(R.Operasi)
445 RT Reverse Transcriptase
446 RTI Reverse Transcriptase Inhibitor
447 RTV-PI Ritonavir -Boosted Protease Inhibitorpi
448 RUI Ruptura Uteri Iminent
449 S Suhu
450 S Speris(Mata)
451 SAD Schizoaffektif Depresi
452 SAH Sub Arachnoid Haemorhagic
453 SAM Schizoaffektif Manie
454 SB Sklera Buckle
455 SBE Subacute Bacterial Endocarditis
456 SC Sectio Cecaria

457 Sc Sub Cutan
458 SCEA Schizofrenia Chronis Exacerbasi Acute
459 SDH Sub Dural Haemorhagic
460 SGB Syndrom Guilane Bare
461 Sgc Soft Gel Capsule
462 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase
463 SGPT Serum Glutamic Pyruvate Transaminase
464 SH Stroke Haemorrhagic
465 SID Source Image Distance
466 Simm Signa In Manus Medictus
467 SLE Sistemic Lupus Erythematosus
468 SN Syndroma Nephrotis
469 Sin Sinistra
470 SNH Stroke Non Haemorrhagic
471 SNNT Struma Nodosa Non Toxica
472 SOB Salpingo Ooperectomy Bilateral
473 SOD/S Salpingo Ooperectomy Dextra/Sinistra
474 SOL Space Occupaying Lession
475 SOL Suspek Occupaying Lession
476 SP Solusio Plasenta
477 SP Syring Pump(Alat Kesehatan)
478 SPO Standard Prosedur Operasional
479 SPO2 Saturasi Oksigen
480 SR Septum Reseksi
481 SSP Solusio Sisa Plasenta(Obstetri)
482 SSP Susunan Saraf Pusat(Saraf)

483 SST Susunan Saraf Tepi
484 ST Speech Therapy
485 STIs Sexually Transmittedinfections
486 STPO Serah Terima Pasien Operasi
487 Stq Statusquo
488 STTA Sub Tenon Triamcinolone Acetonide
489 SUC Signa Usus Cognitus
490 SUE Signa Usum Externum
491 SUPP Suppositoria
492 SUSP Suspek
493 SVT Supra Ventricular Tachtcarditis
494 SWD Short Wave Diathermy
495 SYR Sirup
496 T.A.K Tidak Ada Kelainan
497 T.PARU Tumor Paru
498 TAB Tablet
499 TAPP Tappotage
500 TASS Toxic Anterior Segmen Syndrome
501 TB Tinggi Badan
502 Tb Tuberculosis
503 Tb Tuberculosa Paru / Tulang

PARU/TULANG
504 TBJ Tafsiran Berat Janin
505 TC Traksi Cervical
506 TD Tekanan Darah
507 TDF Tenofovir Disoproxil Fumarate
508 TE Tonsilektomy

509 Telp Telepon
510 TEMP Temperatur/ Suhu
511 TFU Tinggi Fundus Uteri
512 TG Trigliserid
513 TGL Tanggal
514 TH Thyphoid Fever
515 Th Tahun
516 Th Terapi
517 THX FT Thorax Foto
518 TIA Transient Ischemia Attack
519 TIK Tekanan Intra Kranial
520 TIO Tekanan Intra Okuler
521 TK Tonsilitis Kronis
522 TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
523 TL Traksi Lumbal
524 TLC Total Lymphocyte Count
525 TLSO Thoraco Lumbo Sacral Orthose
526 TM Tahan Makan (Puasa)
527 TMJ Temporo Mandibular Joint
528 TN Tuan
529 Tpm Tetes Per Menit
530 tts Tetes
531 TPPI Tim Pencegahan Dan Pengendalian

Infeksi
532 TRD Traction Retinal Detachment
533 TS Teman Sejawat
534 TT Tetanus Toxoid

535 TTH Tension Type Headache
536 TTV Tanda Tanda Vital
537 TURP Trans Uretra Reseksi Prostatektomy
538 TUTD Tidak Usah Tunggu Dokter
539 TVP Tran Vesica Prostatektomy
540 UIV Urography Intra Vena
541 UNAIDS Joint United Nations Programme On

Hiv/ Aids
542 UNGASS United Nation General Assembly
Special Session
543 Ungt Unguentum
544 UP Universal Precaution
545 UPD Ukuran Panggul Dalam
546 UPL Ukuran Panggul Luar
547 URS Uretro Renoscopy Litotripsi
548 USG Ultra Sonography
549 UT Urin Tampung
550 UTI Upper Tractus Urinarius Infection
551 VAP Ventilator Associated Pneumonia
552 VAWS View Archieved Work Station
553 VCT Voluntary Counseling And Testing
554 VE Vaccum Extraction
555 VH Vitreus Haemorhage
556 VL Vulnus Laceratum
557 VM Vintilator Mekanik
558 VOD Visus Oculi Dextra
559 VOS Visus Oculi Sinistra
560 VRE Vancomycin Resistance Enterrococci

561 VS Vena Seksi
562 VT Vaginal Touche
563 VTP Ventilasi Tekanan Positif
564 VU Vesica Urinaria
565 WOB Work Of Breathing
566 WSD Water Soul Drainage
567 X Axis
568 Zalf Salep
569 ZDV Zidovudine (Juga Dikenal Sebagai Azt)
570 ZOE Zinc Oxid Eugenol
3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang
efektif dan efisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan
adalah untuk efektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh
ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss
komunikasi. Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah:
SINGKATAN / MAKSUD SALAH KOREKSI
DOSIS INTERPRETASI
EKSPRESI
Ug Microgram Salah interpretasi Gunakan mcg
menjadi mg
(milligram)

Setisp Disalah artikan Secara internasional
keesokan hari sebagai frekuensi berarti setiap 48
penggunaan obat jam,
untuk 4 x sehari sedangkan di
atau 5 x sehari Indonesia setiap 4 x
sehari atau setiap 5
x sehari (quart,
quint).
Sebaiknya
singkatan ini tidak
digunakan untuk
mencegah salah arti
U or u Unit (S) Terbaca sebagai nol ‘Unit’ dilarang
(0) atau empat (4) disingkat dan harus
jika digunakan ditulis lengkap
untuk 10 atau yang ‘unit’
lebih besar (4U
terbaca "40" atau
4u terbaca sebagai
“44")
Angka nol stelah 1mg Salah baca menjadi Untuk decimal
titik desimal (10) 10mg jika tanda jangan gunakan
titik tidak terbaca angka nol
Cc Cubic Disalah artikan Sebaiknya
centimeter dengan u (units) digunakan ml
jika tulisan tidak
jelas
Tabel daftar singkatan yang dilarang

j. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis
1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu

prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari
setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut
tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya
prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai
pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan
terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan
akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat
dalam

lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan
tanggungjawabnya.
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas
persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang
beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga
kerahasiaannya.
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian

pelayanan kepada pasien (mutakhir).
2) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
a. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
b. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
c. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis

non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan
kepada pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis,
Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain
sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam
Medis Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar, kewenangan pengisian berkas
rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapi,
Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
d. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih
teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi

kepada pasien, maka yang mebuat rekam medis pasien
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta

pasien mengisi form general consent.
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input
mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian
formulir pengisian identitas pasien.
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam
komputer program "Registrasi" combo box "Personal
Details".
(4) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat
dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa
kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum Daerah
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,

terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis rawat jalan elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis

Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang

pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan
tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya Pencatatan di Rekam
Medis :
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan
Poliklinik bila dibutuhkan pada program Tracer.
Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan
rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan
setiap kali pasien berobat. Tetapi adakalanya
dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang
lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan
maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor
rangkap dan berkas tidak ketemu.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
69
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat
Darurat (IGD) a) Pencatatan di Tempat
Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan

pengisian form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam
komputer program "Registrasi" combo box "Personal
Details"
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan
menyerahkannya.
kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Besar.
(5) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien (b)
Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,

diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis
IGD elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
a. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME

b. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan

pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap
dan berkas tidak ketermu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum
dan surat keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
(1) Petugas mencetak label pasien dan
menempelkannya pada kolom identitas.
(2) Petudas mencatat identitas pasien pada form
ringkasan masuk dan keluar.
(3) Memeriksa kelengkapan form general consent.
(4) Mengiapkan pengisian form-form terkait
penerimaan pasien rawat inap yaitu Form
peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan
form edukasi terintegrasi.
(5) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap,
mencatat paviliun dan klas perawatan yang
diinginkan pasien/keluarga.
(6) Mencatat tanggal dan jam MRS
b) Pencatatan di
IGD Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,
pada berkas rekam medis IGD dan mencatat
formulir DMK 2 sebagaimana prosedur
kewenangan pengisian berkas rekam medis.

penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis.
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah

dilakukan untuk pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan
dengan lengkap mulai dari identitas pasien,
implementasi instruksi dokter sampai dengan
tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat
kemudian melakukan pencetakan form tersebut
untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat
Inap Perawat :
1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan
lengkap.
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter
dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar
Cattan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang
pada form tersebut.
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta

menandatangani berbagai persetujuan maupun
penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.

4. Membuat Sensus Harian.
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan.
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan
penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dalam assessment medis awal serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin
komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung
jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang
turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang
proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan
pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap
yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien
pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar
pasien dalam DMK 1 jka pasien pulang.
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana
a. Petugas melakukan registrasi dengan input

mengenai identitas pasien sesuai formulir pengisian
identitas pasien

b. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam
komputer program SIRS.
c. Petugas mencatat identitas pasien pada berkas
rawat medis bencana, meliputi:
(1) Nomor Registrasi Bencana
(2) Nama
(3) Alamat
(4) Umur
(5) Jenis dan kode bencana
(6) Waktu kejadian bencana.
(7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
(8) Sarana transportasi ke rumah sakit
a. Pencatatan bagi :
Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan,

pada berkas rekam medis bencana disertai tanda
tangan dan code/nama dokter.
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis.
Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu,

dan identifikasi pasien (warna rambut,
bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk
tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada
berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan
tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya

d) Pencatatan di Rekam Medis
1. Merekap data korban/pasien yang

ditangani Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Besar berdasarkan
1. Jumlah korban
2. Jenis kelamin korban bencana
3. Pengelompokan usia korban bencana
4. Klasifikasi luka korban bencana
5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
6. jumlah dan nama korban yang meninggal
2. Melengkapi data registrasi pasien yang

masih kosong
3. Mengklasifikasikan pasien lama/baru

4. Mengganti nomor registrasi bencana
menjadi nomor rekam medis pasien.
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi
b. dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun

tempat pasien dirawat.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya
atau keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
• Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi
dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi

tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
sadar
• Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki - laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
• Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan

nama ibu yang melahirkannya disertai "By Ny" serta
tanggal dan jam lahir bayi dengan menggunakan
bolpoint tinta hitam tahan air.
• Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah
sakit sampai bayi dipulangkan dad rumah sakit
e) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap
dengan
1. Mencantumkan nama dan tanda tangan

dokter / bidan yang menolong / perawat
pelaksana.
2. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan
ibunya bayi.
3. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin
dan kanan
f) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang

digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya.
g) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi
menandatangani pernyataan yang tercantum
pada formulir identitas bayi yang disiapkan
perawat / bidan
Dokter
a. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan
penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada

pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekam medis.
b. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga
pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap
tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap yang
berlaku jika dibutuhkan.
c. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien
pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar
pasien dalam jka pasien pulang.
2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab

terhadap pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai
penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
1) Pengisi rekam medis
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non
keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain :
Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam
medis, dan lain sebagainya.
e. Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa
tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2) Ketentuan pengisian rekam medis.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus
ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan
ditulis nama terang serta diberi tanggal.
c. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut
dalam pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk
mengakses informasi rekam medis dan tidak memiliki
wewenang untuk melalcukan pengisian berkas rekam medis.
d. Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda
tangan.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
g. Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
Dokter
a. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam.
b. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis.

c. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya.
d. Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus
segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal)
kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu
dilakukannya perbaikan.
e. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 1.
f. 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap
Ringkasan Pasien
7) Ringkasan Penyakit
8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik

pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis
pasien
9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap,
benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta
tanpa coretan.
10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
dan ringkasan penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa

sepengetahuan dokter yang merawat maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum
sempat divisite oleh dokter yang merawat maka
pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang
bertugas saat itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter,
maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite
paling banyak.

(5) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang
memvisite pasien pertama kali.
(6) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat
permohonan konsultasi dan jawaban konsultasi.
(7) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi
pasien tersebut saat meninggal dunia.
b. Perawat
(8)
(9) 1) Mengisi atau mencatat perkembangan

keadaan pasien pada lembar yang menjadi
tanggung jawabnya
(10) 2) Mengisi atau membuat asuhan
keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan
mudah dibaca
(11) 3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan
dan nama terang perawat yang memberikan
tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam
lembar CPPT
5) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
6) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan
ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
7) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan

observasi perawat
IGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD
(yang menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
pengkajian keperawatan baik maternitas,
neonatus, medikal bedah, maupun kajian keperawatan

umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang
merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap
dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung
Jawab Shift.
8) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam

medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,

benar dan mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang d.
Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah
dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy

pada pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan
pencetakan status binroh untuk pasien rawat inap yang
mendapatkan layanan bimbingan rohani
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu

kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas
dan tanggung jawabnya

2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map
rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung
jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label
map untuk berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan tinta hitam
tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan
mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di RS Pendidikan USK
✓ Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik

untuk pertama kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan
informasi kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan
medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap
pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat
menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan
dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun

tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk

anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan
tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan
persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan
penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan
umum (general consent) yang di tandatangani oleh
pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau
tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan
mengisi dan menandatangani form persetujuan (form
informed consent) yang disediakan oleh Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan
agar pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan
lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan
invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli,
maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas
keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list
tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli
memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan
dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
✓ Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD

dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan
melakukan tindakan medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga
menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan
form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga;

d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang
telah ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas
rekam medis;
✓ Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan

invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata
cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang
dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan
medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat
pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta
untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan
dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah
memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud
setelah form ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent

adalah otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan
proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi)

adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab
kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana

didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian
tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa
jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dan berbagai pihak
termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang
berlaku ,dalam kaftan ini selain intalasi kamar jenazah
maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki
dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah
ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam hal
ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab
untuk segera menandatangani formulir atau keterangan
otopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi
sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi
secara tertulis dan pihak yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di RS Pendidikan
USK adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila 1) Atas
permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya
surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dan kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RS Pendidikan USK akan

dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari pihak

Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan
dalam maka RS Pendidikan USK dapat meminta bantuan dr Spesialis
Forensik dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari
Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan

kasus adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam
medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima
hak sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk
memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya
hingga mencapai dewasa. Namun orang tua bare tidak
boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan
orang tua asuh sewaktu orang tua baru memeriksa
berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan
anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas
rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa
namun petugas rekam medis harus menurut identitas
orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat
keterangan medis adalah .

1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit.
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan
harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang
tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika
dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko
dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernahmerawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ;
1. Permintaan informasi medis pasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi
dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi
dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasankan
kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit.
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa
bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai
dengan permintaan dan persetujuan pimpinan.

2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi Prosedur : a.
Pasien
1. Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam Medis,
kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang.
2. Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima
format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis.
3. Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan
materai 6000.
4. Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan
membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi
dengan lengkap.
5. Menerima resume medis pasien.
b. Petugas Rekam Medis

1. Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis.
2. Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis.
3. Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan
format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara
pengisiannya.
4. Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
pengambilannya.
5. Mencarikan berkas rekam medis pasien.
6. Menyiapkan blangko Resume Medis.
7. Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien
kepada dokter yang berwenang.
8. Jika tidak (bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko
Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.
9. Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter yang
merawat atau petugas unit pelayanan.

10. Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan,
segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang.
11. Mengcopi Resume Medis dan membubuhkan stempel RSP USK pada blangko
tersebut sebagai bukti autentikasinya.
12. Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan
bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai
yang telah diisi dengan lengkap.
13. Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis.
14. Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat
Kuasa bermaterai.
c. Dokter yang berwenang

1. Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan petugas
unit pelayanan.
2. Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi
pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis.
3. Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya.
4. Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada
petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan.
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)

1. Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak
bertemu langsung dengan dokter yang berwenang.
2. Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang.
3. Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian
mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera
menyampaikannya kepada dokter yang berwenang.
6. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan
medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan.
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian.

2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et
Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan.
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register Visum
di tempat penerimaan pasien.
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Instalasi Rekam
Medis.
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut
:
a. Pihak Kepolisian
1. Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR) Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER.
2. Mengambil hasil VER untuk proses persidangan.
b. Dokter
1. Memeriksa kondisi pasien.
2. M e m bu a t Vi su m s e sua i d e n ga n S P VR ya n g d i aj u k an o l e h p ih a
k kepolisian pada program Visum.
3. Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis.
c. Petugas Rekam Medis

1. Mencetak hasil visum rangkap
2. Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print Membubuhkan
stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter Merekam permintaan
visum dan mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh
WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD
9 CM. Database penyakit yang ada di RSP USK adalah diagnose atau tindakan untuk
kasus yang sering muncul dan yang ada di RSP USK. Database akan selalu
diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di
RSP USK dan telah terkode sesuai dengan ICD 10. Pencatatan dan pengisian yang
terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada:
1. Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat. Untuk
penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis rawat
jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan
istilah yang biasa digunakan di RSP USK sedangkan untuk pengkodean
mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2. Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan
diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku
digunakan di RSP USK.
3. Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik
menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
K. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan
berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan

0
data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan
lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan
ekstern, penelitian, peradilan, resume medis.
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai
berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit.
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya.
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan
informasi yang dibutuhkan.
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh
pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari
direktur. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah
sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur.

2. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara
tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditandatangani oleh
Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/wali.
3. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian
dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan
penelitian yang ditujukan kepada direktur.
4. Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian.
e. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani
dengan memberikan copy berkas rekam medis.
f. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rtunah
sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.

1
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis
pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam
medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut: a.
Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1. Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis.
2. Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam
medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan
untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam
medis untuk kepentingan pihak luar.
3. Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman
Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5. Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis.
6. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
7. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian
berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.

2
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih
hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan
informasi yaitu:
1. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle).

2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release).
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk
kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti
persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis
yang ditujukan kepada direktur.
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui
oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
1. Keterangan telah memberikan kuasa.
2. Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman.
3. Berkas rekam medis miliknya kepada penerima kuasa.
4. Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak
berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya.
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari
instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang
ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi direktur
atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih
dahulu
, hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi sementara).

3
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis
dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak
memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas
kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam
medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu
langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan
peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di
ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian Rekam
Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang
bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek
yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan peminjaman berkas
harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam medis
sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar
dan rak penyimpanan). Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka
peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman
Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
i. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda
tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
j. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
k. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas.

4
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan
informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata "dalam rangka
penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut
haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang
No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab
atas rekam medis tersebut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undangundang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk
menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya
dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang
pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan
dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis
asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian informasi
kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum,
sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga
kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman
rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari

5
Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan
memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa berkas rekam
medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah
sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah
Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus
tertulis dan direktur.
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda
tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman.
Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis RSP USK
adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).

6
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik
dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan
diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar
perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja
namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai
lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai
pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis
rawat.
Pendistribusian Berkas Rekam Medis

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam
medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut:
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas
rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak
dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus
tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara
rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk
darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam
Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis
ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam
medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan
kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan
kesehatan di tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus
segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung
hari pengembalian berkas.

7
Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera
dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian
selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai
berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas
rekam medis.
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas
rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit
dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.
d. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
e. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak
penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi.
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
g. Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari
poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari
distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang
pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam
rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat
waktunya (Depkes RI, 1997).
Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.

Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik
telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan
berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut
dalam rak berkas kembali dari poliklinik di dalam ruang penyimpanan bekas.

8
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam
buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam
rak dengan ketentuan:
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling sistem.
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat
semula.
Berkas kembali dari ruang perawatan

Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut:
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke
bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan
ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan
berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut.
c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait.
d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke
dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas.
f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik
untuk informasi berbasis komputer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan
kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk
memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur
akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang.

9
Sedangkan kerahasiaan merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi
tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,
mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin
individu. Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang
sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia
dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan
yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata
dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
a. Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
b. Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis Penyimpanan dan
pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
c. Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila
pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien.
d. Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap
Permintaan Resume Medis.
e. Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin
dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
f. Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik
manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer,
sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga
kerahasiaan file rekam medis.

0
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, Dokter,
staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dan tempat penyimpanan.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat
dapat dipergunakan.
g. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
Pelepasan Informasi
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang -
undang Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan
atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim)

1
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua oran
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang
dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam
medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten).

2
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat
kuasa dan pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal- bangsal
dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah
sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya
tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis
didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan

medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan
dengan rekam medis, yaitu :

3
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik
2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak -hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent
sebelum melakukan tindakan medik)
m. Penyimpanan Rekam Medik
1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di RSP USK menggunakan sistem
Desentralisasi dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat
(penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap
secara terpisah).
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat jalan
sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan prosedur
backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh Instalasi EDP
(Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).
Karena RSP USK menggunakan sistem komputerisasi tanpa berkas (Paper less)
untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan berkas hanya pada
berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien rawat
jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan cara
dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan
tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan dan entry diagnosa.
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

4
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan
harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas,
yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau
penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu
Kode Warna dan Penomoran.
2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas rekam
medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah
dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam
Medis RSP USK adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang
telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana
dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masingmasing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang
digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling
atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits

5
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam
medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu
berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit
Filling Sistem adalah :

a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan
berdesakdesakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di
simpan di dalam rak.

6
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4
petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 5070,
section
75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis bare disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari timbulnya
rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam
medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca
angka sangat kecil.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun di
dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis mudah diketahui
tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti
memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner
penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam
memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit
pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga
dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan
mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :

7
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai
berikut:
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis

Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di
rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana
dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat
Berkas rekam medis di RSP USK dikatakan In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam
jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam
medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk kemudian
dimusnahkan.

8
n. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif 1. Pemisahan Berkas
Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang
statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang
berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun
inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan
pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau
penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan
maupun berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu
sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi
Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSP USK semuanya memiliki ketentuan yang
sama yaitu dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis
In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir
kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan
dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif.

9
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas
rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan

penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di
tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan.
2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2
tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer
tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam
bentuk elektronik dengan cara di-scan
5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
a. Berkas Poliklinik
b. Berkas IGD
c. Lembar Kematian
d. Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien

DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :

0
1) Laporan Operasi
2) Laporan Anestesi
3) Informed Consent Setelah di-scan :
a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan
berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian
disimpan dalam bentuk CD
b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem
penyimpanan terminal digit filling system.
c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien
diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
6. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak

berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah
melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariat, Bagian Rekam Medis,
Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk
Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.

1
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan
Medis Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit
dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSP USK, daftar
pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses
penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh DepKes RI. Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis
digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum,
keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
o. Penyimpanan, Retensi, Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis

1. Pengaturan Arsip di Indonesia a. Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah
yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan pemerintah
dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka
pelaksanaan kegiatan pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah
yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik
dalam keadaan tunggal atau kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung didalamnya,
dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang memuat
catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan kenegaraan atau
pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan- badan perniagaan atau

2
perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business);
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan, diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alat bukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat bukti terkait
2 (dua) hal, yaitu :
Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data baik di
dalam maupun di luar pengadilan;
Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai lembaran
kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk huruf, atau tanda-tanda lain
merupakan alat bukti yang sah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga wajib
disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka waktu/retensi menurut
peraturan yang berlaku.
2) Lama penyimpanan arsip

Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban menyimpan arsip selama 30 (tiga
puluh tahun). Hal ini mengacu pada ketentuan pasal 6 Kitab Undang-undang Hukum
dagang (Wetboek van Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847:
23) junto jangka waktu daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana diatur dalam pasal 1967
KUH Perdata. Karena dengan lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum segala
tuntutan baik yang bersifat kebendaan maupun perorangan akan hapus, sehingga segala
permasalahan yang menyangkut keberadaan arsip tersebut tidak dapat dituntut lagi
oleh pihak manapun. Dalam perkembangannya, ketentuan kewajiban penyimpanan
selama 30 (tiga puluh) tahun tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan
efisiensi perusahaan. Aturan penyimpanan selama 30 tahun tersebut dianggap sudah
tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di
bidang ekonomi dan perdagangan.

3
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan, mengatur
tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun, sehingga
dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi badan usaha/perusahaan. Akan
tetapi dilain pihak dalam undang-undang tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan
penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang
bersangkutan sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam
ketentuan daluwarsa. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan metode
yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah sistem penyimpanan
yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan fungsi arsip sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu segala tuntutan
hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat perorangan, hapus karena
daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh tahun.
3) Penyusutan arsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam pengelolaan arsip
yang meliputi pemindahan, penyerahan dan pemusnahan. Yang perlu diperhatikan
adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan tidak mengurangi jaminan
perlindungan hak- hak yang terkandung dalam arsip tersebut.
4) Kualifikasi arsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut dinamis karena
masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau penyelenggaraan
administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan secara langsung, tetapi
disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika sewaktu-waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga kategori,
yaitu : a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional sewaktu-
waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang
frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional
sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua) tahun; arsip
semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima) tahun. Arsip in aktif

4
disimpan dengan retensi
10-30 tahun/sesuai dengan nilai guna arsip. b. Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan,
memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard paper, namun juga
dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room) sebagai alat bukti yang
sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip kertas (daya
tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak tempat) dapat
diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media elektronik, dengan
jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan
hal tersebut, arsip-arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus
dengan dilegalisasi pimpinan rumah sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurang-
kurangnya memuat :
Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya legalisasi;
Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam media
elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama jelas pimpinan
perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih mengandung
kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta pendirian, dan lain-lain. Wajib
disimpan naskah aslinya meskipun sudah dialihkan ke dalam media
electronik/media lainnya.
c Arsip rumah sakit

Arsip rumah sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain mempunyai
peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan pihak lain berdasarkan
peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga berkaitan dengan
ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan adanya kehati-hatian
dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam Medis (Medical
Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan catatan induk bagi semua
catatan/arsip mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah Rumah Sakit.
Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis mempunyai hubungan dengan :

5
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan) sebagai
pemakai utama (primary users) diantaranya :
Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode penyakit
pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi perawatan penyakit pasien
di masa datang.
Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan lama serta
untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara lain :
Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta jasa
professional.
Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan
Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :

1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan sehari-
hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana 4. Untuk
membuktikan adanya kelainan mental
5 Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran. Ada beberapa hal dari
rekam medis yang perlu dipahami dari aspek hukumnya secara benar, hal-hal yang
penting itu ialah : a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis. Dokumen
tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau secara electronik. Jadi bentuk
dokumen rekam medis dapat berupa 2 (dua) : kertas atau electronik. b) Kepemilikan
Rekam Medis
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan bahwa berkas rekam
medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah Sakit), sedangkan dalam ayat (2)
menyatakan bahwa isi dari rekam medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis

6
dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam
Medis adalah milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, dan untuk
melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut :
1. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan
/perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam Medis
menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga
kerahasiaan isinya. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada
badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis. Peminjaman
Rekam Medis harus memenuhi syarat: 1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan
keperluan lainnya, penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang
Rekam Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai
prosedur tetap yang berlaku.
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, berkas Rekam
Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup diberikan salinan resume akhir
saja.
3 Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan direktur Rumah
Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar agar pengadilan menerima
salinan fotocopy Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah,
petugas Rekam Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari
pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan sampai data Rekam
Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan. Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah
Sakit berkewajiban untuk :
memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk lisan,
salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy; menyimpan berkas dengan baik sebab
di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan; menjaga dari

7
kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan kepada Dirjen
Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip radiologi, resep
obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi merupakan bagian dan arsip
Rekam Medis, namun terkadang tidak menjadi
1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun datanya harus dicatat ulang di
dalam dokumen Rekam Medis sehingga apabila data Rekam Medis sudah lengkap dan
tersimpan dengan baik, maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat
diperpendek retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan
no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes
tentang Rekam Medis penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-
kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Penyimpanan ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medis, harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak
tanggal dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium dapat berbentuk
laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum diantaranya : Surat Permintaan
Pemeriksaan, laporan umum kimia klinik, dan laporan umum hermatologi, dokumen-
dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun. Laporan khusus
meliputi laporan khusus kimia klinik, hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang
belakang dan pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan
penyimpanannya oleh Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis

Spesialistik selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak
memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat
bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data

8
Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan
dalam bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat
dimusnahkan.
2) Arsip di bidang Administrasi

Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha juga
mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di
rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum,
surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern antar sesama unsur
di rumah sakit maupun dengan pihak di luar unsur rumah sakit; dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan hubungan kerja antara rumah sakit dengan
tenaga kesehatan dan karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau
sertifikat-sertifikat (sertifikat pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar kantor,
rekening harian/mingguan; dan dokumen pendukung administrasi lainnya diluar
dokumen medis dan dokumen keuangan.
Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di dalam
Undangundang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan. Undang-undang
tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri
dan dokumen keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data
atau setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai guna bagi
perusahaan meskipun tidak terkait langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya
risalah rapat, akta pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih
mengandung kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut
disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen
administrasi semisal surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian,
penyimpanannya selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan
untuk data pendukung administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti
pembukuan misalnya rekening antar kantor, rekening harian/rekening mingguan,
jangka waktu penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang
bersangkutan.

9
3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak
Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap perusahaan/badan
usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu pada Undang-undang No.
8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan.
Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6 tahun
1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan
Undangundang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara
perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca tahunan,
perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap tulisan yang berisi
keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan
kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian
dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan,
dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan
kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen
keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan. Undang-
undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan
Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-buku, catatan-
catatan, dokumendokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan dan
dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di
tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan
bagi wajib pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak
menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan
kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai daluwarsa suatu
tuntutan yang diatur dalam peraturan perundangundangan yang berlaku atau untuk
kepentingan hukum lainnya d. Pemusnahan arsip umum
Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya berakhir.
Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan dalam
Undangundang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur

0
dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal
19 ayat (2) menyebutkan bahwa
Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, hams

mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan
dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah
dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang
dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan
dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui
bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai
guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan
maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali
ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang
akan dimusnakan.

1
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan
dan/atau pemilik perusahaan.
e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis
Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata cara penyusutan
dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan
Direktur.
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi
atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan dengan
hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam
bentuk soft file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai. 6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen
Kesehatan RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Islam jemursari
a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RS Islam Jemursari Surabaya diatur sebagai
berikut
:
ARSIP SELAMA
MASA
LAMA
PENYIMPANAN PENYIMPANAN MEDI
NO JENIS DOKUMEN ARSIP KERTAS PENGALIHAN KE A
ELEKTRONIK DAN

2
1 Dokumen rekam medis: Point a dan b : setelah
a. Dokumen 1. 5 tahun melampaui 5 tahun, di scan

rekam medis rawat jalan disimpan dalam bentuk elektronik.
Setelah melampaui 5 tahun,
b. Dokumen dokumen kertas dimasukkan
rekam medis rawat inap
ARSIP SELAMA
MASA
LAMA
ELEKTRONIK DAN
resume medis pasien. dengan mengacu surat edaran
d. Form Informed 4. 10 tahun dirjen pelayanan medis no HK.

consent.
00.06.1.5.01160 tahun 1995

tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai 30
tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saat
melampaui 5 tahun di scan
disimpan dalam bentuk elektronik
sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan
filling inaktif dengan mengacu
surat edaran dirjen pelayanan
medis no HK. 00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang jadwal
retensi arsip. Disimpan sampai

3
mencapai
Dokumen penunjang 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah
medis : 2. Laboratorium. disimpan lebuh dari 3 tahun dapat

a. Surat permintaan : diajukan pemusnahan ke direksi
a. Resep obat. RSI Jemursari. Rekap obat
1 tahun. elektronik disimpan untuk
jangka waktu paling sedikit 5
b. Laboratorium :
tahun. 2. Surat permintaan
dan
ARSIP SELAMA
MASA
LAMA
ELEKTRONIK DAN

4
b) Lap. Khusus. selamanya laporan umum : klaim klinik,
3) Hermatologi. 30 tahun hermatologi 4 setelah lampaui 1

tahundi scan/dialihkan elektronik
a) Sr lap umum / 4. Selamanya (30 dan hardcopi dapat diajukan
tahun) pemusnahan ke direksi RSI
lap khusus. Jemursari.
3. Laporan khusus : kimia
4) Laporan klinik, hermatologi, laporan
pemeriksaan sumsum pemeriksaan sumsum tulang
tulang belakang. belakang pemeriksaan radioisotop
5) Pemeriksaan. : disimpan dalam bentuk kertas
selama 10 tahun, setelah itu
discan/dialihkan ke medis
elektronik, yang disimpan 30
tahun dan yang kertas dapat
diajukan pemusnahan ke direksi.
Radiologi : a. SP a. SP pemeriksaan setelah

pemeriksaan
a. Surat pengantar (SP) disimpan 1 tahun dapat diajukan

: 1 tahun. pemusnahan dokumen kepada
pemeriksaan. direksi. Rekap SP pemeriksaan
b. Bacaan di file komputer tetap disimpan
hasil foto : 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto. selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
ARSIP SELAMA MEDI

MASA A
LAMA DAN
PENYIMPANAN PENYIMPANAN

5
NO JENIS DOKUMEN ARSIP KERTAS PENGALIHAN KE
ELEKTRONIK
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif arsip

rekam medis. Data di komputer
tetap disimpan selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai a. Arsip kertas

jangka dapat
a. Perjanjian
kerjasama pelayanan waktu perjanjian. dimusnahkan setelah
kesehatan jangka waktu b. Sampai lewat/berakhirnya masa
tertentu. ada pemutusan dari perjanjian. Arsip digital (scan
b. Perjanjian salah satu pihak. dokumen) disimpan sampai 10
kerjasama pelayanan c. Sesuai tahun.
kesehatan jangka waktu masa garasi/after b. Arsip kertas disimpan
diperpanjang otomatis. sales servis. selam kerjasama berlangsung.

c. Arsip kertas
d. Sampai disimpan dimusnahkan setelah
c. Perjanjian
tanggal SIP & STR lewat/berakhirnya masa
kerjasama instansi lain.
berakhir. perjanjian. Arsip digital (scan
d. Perjanjian jual
beli alat medis & non e. Selamanya. f. dokumen) disimpan sampai 10
1 tahun. tahun.
medis.
e. Perjanjian g. 1 tahun. h. 1 tahun. d. Seusai masa garansi
i. 1 tahun. alat, arsipberlaku SIP/STR dr ybs,
dokter mitra.
j. Selamanya arsip digital (scan dokumen)
f. Sertifikat tanah.
berlakunya. disimpan
selama 10 tahun.
g. Surat masuk
ekstern tentang penawaran e. Arsip otentik, sehingga
dan pemberitahuan. harus disimpan selamanya
h. Surat masuk ditempat khusus yang aman.

draft f. g, h, i ; setelah itu

6
dapat
ARSIP SELAMA
MASA
LAMA
ELEKTRONIK DAN
i. Surat masuk diajukan pemusnahan ke
dari
direksi. Arsip digital (scan

instansi lain. dokumen) disimpan selama 1
tahun.
j. Sertifikat g. Disimpan selama
kalibrasi alat & ijin-ijin berlakunya, setelah ijin yang
RS. terbaru terbit, arsip digital (scan
dokumen) disimpan selama 10
Kepegawaian : a. a dan a. a dan b arsip kertas

b
a. SK karyawan tetap. disimpan selama menjadi

disimpan selamakaryawan arsip digital sebagai
b. Sertifikat karyawan bekerja., back up.
pelatihan karyawan. didalam file b. c dan d : arsip kertas dapat

c. PK WT karyawan. diajukan pemusnahan setelah 1
kontrak organik. b. c dan tahun habisnya masa kontrak
d. Perjanjian d disimpan selama kerja.
kerja karyawan KKP S. masa kontrak. c. Tenaga yang dibutuhkan &
e. Surat lamaran kerja. c. Paling lama memenuhi syarat administrasi :
3 tahun. paling lam 3 tahun. Yang
f. File d. Disimpan tidak memenuhi, dapat langsung
mantan karyawan. 5
diajukan pemusnahan.
tahun sejak
d. Disimpan selama 5 tahun,
terakhir keliar RSI

7
Jemursari. sewtelah itu ybs dimusnahkan,
arsip digital (scan dokumen)
disimpan
ARSIP SELAMA
MASA
LAMA
ELEKTRONIK DAN
selama 10 tahun.
Keuangan : a dan b masing- Setelah selesai masa
a. Dokumen masing 10 tahun penyimpanan 10 tahun dan hasil

pendukung pajak. audit keuangan sudah keluar,
maka dapat diajukan pemusnahan
b. Dokumen ke direksi RSI Jemursari.
pendukung pembukuan.
b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan
Dokumen/ arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya

berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan
dalam Undangundang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu
diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan
pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang
akan dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap
disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan
walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang
dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;

8
2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala
kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal :
a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan.
b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan diketahui
bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai
guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan
maupun kepentingan lainnya.
3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media lainnya,
dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan berita acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan; 5.

Di dalam berita acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan
dimusnahkan.
6. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RSP USK
Kepala Instalasi/ Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan
setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo intern;
1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc kepala bidang pelayanan
medik dan keperawatan, untuk memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan
telah layak secara hukum;
2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah
arsip dengan kepala instalasi sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie sebagai
sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan;
3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
pemusnahan;

9
b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala instalasi / bagian yang melakukan
pemusnahan dan Tim Pemusnah
4. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis

sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya;
5. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah
arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme memo intern. d.
Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus memenuhi
syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi yaitu
suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang
penyimpanan (filing)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan
umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik
yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus
pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi
minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS;
operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender
reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan
selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus
berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan
terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun bentuk dokumennya
dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen). e. Sistem Pemusnahan
Dokumen Rekam medis
1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.

0
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam
medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat
Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau
aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit
dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir
fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan
pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan,
pelaporan hasil pemusnahan. f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam
medis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kabag
Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan
tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah
Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang
akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis,
tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.

1
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara
antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. b) Dicacah, dibuat
bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas
bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen
rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.

2
BAB V LOGISTIK
Bagian Rekam Medis RSP USK setiap bulan memiliki permintaan rutin berupa alat
tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam
barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dala m satu tahun.
Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis RSP
USK:
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Kertas Kwarto KOP
2. Askep Neo Set 24. Kertas Kop Radiologi
3. Askep RB Set 25. Kertas Kop Laborat Copy
4. Gelang tangan Px RI 26. Amplop Kop Sedang
5. Dewasa Pink 27. Amplop Kop Besar
6. Dewasa Biru 28. Kertas Struk
7. Anak Pink 29. Kwitansi MR
8. Anak Biru 30. Lem Povinal
9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. Map RM
10. Form Pendaftaran Px Non KTP 32. Map Transparan
11. Kartu Berobat Barcode 33. Materai 6000
12. Buku Ekspedisi 34. Materai 3000
13. Buku Kwarto 200 35. Refill Staples Kecil
14. Bulpoint 36. Selotip Plastik Kecil
15. Bulpoint Spiral 37. Spidol Marker
16. Baterai AAA 38. Refill Toner 12A
17. Baterai Besar 39. Refill Toner 35A
18. Clip Kecil 40. Catridge Epson TMU 220
19. Clip Binder Kecil 41. Catridge Black Zebra
20. Kertas HVS Folio 42. Pita Comp TMU
21. Kertas HVS Kwarto 43. Tissue Multi

3
22. Kertas Folio KOP 44. Refill Hand Wash
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil

2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. Kipas angin dinding
8. Dokumen keeper 17. AC Panasonic
9. Perforator sedang 18. Tangga Stanless

4
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Indikator keselamatan pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu
pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera
terhadap pasien, staf rumah sakit dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi
RS itu sendiri
14
5
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana

pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai
dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap
tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan
kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah
Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010
menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis
pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan
kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan
dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
14
6
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu : 1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
4. atau terlalu dingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. P e r a t u r a n k e s e l a m a t a n h a r u s t e r p a m p a n g d e n g a n j e l a s d i s e t
i a p b a g i a n penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
14
7
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
14
8
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang
menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis RSP USK USK dapat
dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis rawat inap
Judul Angka kelengkapan rekam medis rawat inap
Dasar Pemikiran Catatan tentang pasien di rumah sakit dikenal dengan Rekam
Medis. Sesuai dengan Permenkes Nomor 269 tentang Rekam
Medis, maka setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat Rekam
Medis. Dokter, dokter gigi dan/tenaga Kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan yang dibuat pada rekam
Dimensi Mutu medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
Akses dan pelayan, keselamatan, proses dan outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
rekam medis
Definisi Rekam medis rawat inap yang lengkap adalah rekam
medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24
jam setelah selesai dirawat inap diputuskan untuk pulang,
Operasional yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
Jenis Indikator pProseselaksa naan asuhan, tindak lanjut dan resume

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah rekam medik inap yang disurvey dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
14
9
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik / kasi pelayanan medik
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatakan

informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan yang akan dilakukan
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang dberikan

pasien/ keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
operasional
Frekuensi 1 Bulan
Periode analisis 3 Bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medik yang

disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
3. Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
15
0
Judul Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyedian dokumen rekam
operasional
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyedian rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyedian rekam medis yang diamati (N

tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

untuk pasien baru/ diruang rekam medis untuk pasien
lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
BAB
VIII PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis RSP USK tersusun berdasarkan kolaborasi antara
regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk
menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelengaraannya
juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat
15
1
diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh
karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah SWT semata,
sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta
pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
15
2

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rsud Aceh Besar 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rsud Aceh Besar 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR

Pedoman Pelayanan Rekam Medik digunakan sebagai acuan dalam proses

Ditetapkan di Banda Aceh

Direktur Rumah Sakit Pendidikan

dr. Iflan Nauval, M.

Indrapuri, 01 Januari 2023

BAB II STANDAR KETENAGAAN......................................................................................10

TATA LAKSANA PELAYANAN............................................................................................17

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN/IGD........................................................19

Pendistribusian Berkas Rekam Medis......................................................................................99

Pengembalian Berkas Rekam medis........................................................................................99

Berkas kembali dari ruang perawatan....................................................................................100

Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis......................................101

5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis......................................................110

2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif..........................................................................113

o. Penyimpanan, Retensi, Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.......................................114

BAB VII PENGENDALIAN MUTU....................................................................................139

Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :

2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib

a. Dilihat Dari Aspek

1) Untuk dokter yang bersangkutan :

a) Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga

1) Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh

d. Untuk Rumah Sakit :

1) Untuk bahan analisa kualitatif kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

a. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, IGD.

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau

37. Ruang penyimpanan dokumen Rekam Medis wajib terkunci.

44. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:

a. tempat Pendaftaran Pasien.

45. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb:

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Jenis Tenaga Status Pelatihan Rekam

D-III Rekam Medis 7 2 5 0

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 15

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 16

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 17

2. Petugas Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 18

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 19

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 20

2 Ruang staf pelaksana Tempat pelayanan Kipas angin,

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 21

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 22

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 17

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 23

b) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN/IGD

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 24