PEDOMAN PELAYANAN REKAM

MEDIS RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH WAIBAKUL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
TAHUN 2019
 PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIBAKUL

Penulis Dokumen : Bagian Rekam Medis

Status Revisi : 00

Tanggal : Januari 2023

Jumlah Halaman : 73 Halaman

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan YME, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Buku Pedoman
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul.
Buku Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis ini merupakan pedoman
bagi pelaksana perekam medis dalam memberikan pelayanan pada Unit
Rekam Medis.
Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang standar ketenagaan,
standar fasilitas, tata laksana pelayanan, logistik, keselamatan pasien,
keselamatan kerja, pengendalian mutu di Unit Rekam Medis.
Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan mutu
pelayanan di Unit Rekam Medis dan digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan tugas pelayanan di Unit Rekam Medis.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-
dalamnya atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Pedoman
Pelayanan Unit Rekam Medis.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam
buku ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki
sesuai dengan tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.

Waibakul, Januari 2023

Tim Penyusun
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
Jl. Raya Waihibur, No: -, Desa Umbu Mamijuk, Kecamatan Umbu
Ratu Nggay Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No. Telp: -, e-mail: rsud.waibakul@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

NOMOR : RSUD.W//SK/PRW/53.17/ I/2023

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Waibakul dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 64 Tahun

1958 tentang Pembentukan Daerah – daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah – daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1655);
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
 3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Perekam Medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis

KEDUA : Kebijakan ini merupakan acuan dan harus ditaati oleh
seluruh petugas yang berwenang dalam menyelenggarakan
pelayanan di Unit Rekam Medis
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Waibakul
Pada Tanggal : Januari 2023
DIREKTUR RSUD WAIBAKUL,

dr. Oktavianus Deky

 DAFTAR ISI

SAMPUL
HALAMAN JUDUL
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………... 1
A. Latar Belakang ……………………………………………………………..... 1
B. Ruang Lingkup ……………………………………………………………….. 2
C. Batasan Operasional ………………………………………………………... 5
D. Landasan Hukum ……………………………………………………………. 6
E. Aspek Persyaratan Hukum Tentang Rekam Medis ………………….. 7
F. Pemilikan Rekam Medis ……………………………………………………. 8
G. Kerahasiaan Rekam Medis ………………………………………………… 10
H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ……………………. 13
I. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat
Kuasa …………………………………………………………………………… 15
J. Rekam Medis Di Pengadilan …………………………………………….... 20
BAB II STANDAR KETENAGAAN ……………………………………………….... 22
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (Sdm) ………………………………. 22
B. Distribusi Ketenagaan ………………………………………………………. 22
BAB III STANDAR FASILITAS …………………………………………………...... 25
A. Denah Ruang Rekam Medis ……………………………………………..... 25
B. Denah Ruang Tunggu Rawat Jalan ……………………………………… 25
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ………………………………………….... 26
A. Pelayanan Pendaftaran Pasien ……………………………………………. 26
B. Sistem Penamaan Dan Penomoran ……………………………………… 28
C. Singkatan, Simbol Dan Tanda Khusus …………………………………. 30
D. Penyimpanan Rekam Medis ……………………………………………….. 31
E. Penghapusan Rekam Medis ……………………………………………..... 34
F. Perekam/Pencatat Kegiatan Pelayanan Medis ………………………… 36
G. Penyediaan Rekam Medis ………………………………………………..... 50
BAB V LOGISTIK …………………………………………………………………….. 54
BAB VI KESELAMATAN KERJA ………………………………………............... 59
BAB VII PENGENDALIAN MUTU ……………………………………………….... 61
BAB VIII PENUTUP ………………………………………………………………….. 63
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL
TANGGAL : Januari 2023
NOMOR : RSUD.W//SK/PRW/53.17/I/2023
TENTANG : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM
MEDIS DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas atau dokumen yang berisi catatan
yang dibuat oleh dokter, perawat dan praktisi medis lainnya untuk
mendokumentasikan jalannya perawatan dan pengobatan yang
diterima oleh pasien dari saat dia masuk pertama kali, selama dirawat
sampai pasien keluar dari rumah sakit. Catatan medis ini kemudian
dikelola sedemikian rupa sehingga informasi medis yang terkandung di
dalamnya bisa diolah menjadi informasi yang berguna dalam upaya
peningkatan kualitas pelayanan medis sehingga meningkatkan
performance rumah sakit.
Rekam Medis juga harus melalui proses penyimpanan,
pengambilan, distribusi, penataan, pengkodingan sehingga pada saat
dibutuhkan oleh pasien atau praktisi medis pada saat perawatan
pasien, rekam medis bisa. Ruang Lingkup disediakan dengan cepat.
Pengelolaan rekam medis ini menjadi penting dengan diharuskannya
proses akreditasi baik yang nasional maupun internasional sebagai
syarat penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Akreditasi rumah sakit ini dimaksudkan untuk menstandarisasi
kualitas pelayanan di rumah sakit sehingga memenuhi aspek
keamanan pasien dan pelayanan yang berfokus pada pasien. Untuk
memenuhi persyaratan ini, maka semua unit kerja di rumah sakit
diwajibkan untuk membuat pedoman pelayanan yang diberikan kepada
pasien sehingga dipahami oleh seluruh staf yang bekerja di unit kerja
tersebut dan menjadi panduan dalam melaksanakan tugasnya.
Buku pedoman ini dibuat agar semua pihak yang terkait dalam
pelayanan rekam medis bisa mendapatkan rujukan apabila terjadi
kesenjangan atau keraguan dalam pelayanan yang terkait dengan
rekam medis. Buku pedoman ini dibuat berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis, BAB III pasal
(5) tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan
 landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit
yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Demikian juga buku pedoman ini sudah disesuaikan dengan
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Medik Nomor 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit. Yang dibuat oleh Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik. Revisi terbaru pedoman ini adalah Pedoman
Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
tahun 2010 oleh Gemala R. Hatta.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul meliputi:
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien,
hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan
yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini
diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara
 dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan Dokumen rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran Dokumen dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di RSUD Waibakul. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD
Waibakul akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam
medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam
medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain:
- Aspek Administrasi
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu Dokumen rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
 didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
a. Pengeloaan Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Waibakul
yang terdiri dari assembling, coding, indeksing, Filing, dan
reporting/analising rekam medis.
b. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 c. Pendaftaran pasien
Adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat
inap dan penunjang medis.
d. Tracer
Adalah bukti pengganti posisi penjajaran dokumen rekam medis di
rak penyimpanan untuk keperluan peminjaman.
e. ICD X (Classification of Disease Ten Revision)
Adalah sistem tabulasi penyakit yang dibuat oleh WHO yang
digunakan untuk pengkodean diagnosa penyakit, obat dan bahan
kimia lain, dan sebab luar cedera.
f. ICD 9-CM (International Classification of Disease Nine revision Clinical
Modification).
Adalah sistem tabulasi tindakan/operatif medik yang digunakan
untuk pengkodean tindakan atau operasi medik pasien.
g. Kartu Identitas Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien sebagai identitas berobat
yang berisi nomor rekam medis , nama pasien dan kode barcode.
Kartu tersebut digunakan untuk selamanya oleh pasien sebagai
bukti identitas berobat.

D. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RSUD Waibakul adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai peraturan perundangan yang berlaku yaitu
sebagai berikut :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
 diharapkan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989
tentang rekam medis merupakan landasan hokum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor:
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

E. Aspek Persyaratan Hukum Tentang Rekam Medis

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum sesuai
permenkes Republik Indonesia nomor 269 tahun 2008 yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES Nomor 24 tahun 2022, tentang
Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Waibakul adalah:
a) Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi, yang sudah
mempunyai ijin praktek dan priviledge atau kewenangan klinis dalam
melayani pasien di RSUD Waibakul.
b) Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Waibakul tidak boleh
menulis langsung di rekam medis, namun pendamping dokter tamu yg
mempunyai ijin praktek dan mempunyai priviledge merawat pasien di
RSUD Waibakul, yg melakukan pencatatan di rekam medis.
c) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
 Analis, Nutrisionis, Penata Rontgen, Radioterapis, Terapis, Klinikal
Farmasi, dan praktisi medis lainnya yg terkait.
d) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Waibakul.

F. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa dokumen rekam
medis keluar dari Unit rekam medis bahkan keluar dari rumah sakit
karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas
rekam medis besikeras mempertahankan dokumen rekam medis di
lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca dokumen yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien adalah rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan
yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat
karena catatan-catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
perawatan pasien. Sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien
tetapi tidak diperkenankan untuk perubahan data atau informasinya
sesuai kehendak pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik
buruknya upaya perawatan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien :
1. Tidak diperbolehkan membawa dokumen rekam medis keluar dari
rumah sakit, kecuali atas izin direktur dan dengan sepengetahuan
kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh direktur
RSUD Waibakul.
2. Petugas medis dan keperawatan ataupun tenaga lain pemberi
pelayanan medis kepada pasien bertanggung jawab juga terhadap
keamanan, kerahasiaan data dan informasi rekam medis selama rekam
medis tersebut masih digunakan untuk aktivitas perekaman data
perawatan pasien di poliklinik, UGD maupun ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap keamanan,
kerahasian, kelestarian dan penyedian/pengambilan kembali dokumen
di ruang penyimpanan.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian dokumen bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan dokumen secara terperinci,
yang semuanya dilakukan demi menjaga agar dokumen rekam medis
dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan boleh tidaknya pasien mengetahui akan isi rekam
medis adalah tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya. Pasien hanya diberikan ringkasan riwayat penyakitnya
berupa resume medis yang dibuat oleh dokter yang merawat termasuk
pula untuk alih rawat pasien ke rumah sakit lain dan untuk kepentingan
reimbursment biaya pasien oleh pihak ketiga. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci
maka diperkenankan untuk meminta copy lembar yang diminta dan
melegalisir lembaran tersebut dan. Harus diingat bahwa rumah sakit
wajib memegang dokumen asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit
akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat dokumen rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
G. Kerahasiaan Rekam Medis
Pada prinsipnya rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa,
konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau
catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter
yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitu informasi
tentang perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung unsur medis pasien. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan dokumen rekam medis rawat jalan maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat
ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu
mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Adapun kebijakan direktur RSUD Waibakul memberikan batasan tentang
kerahasiaan rekam medis yaitu :
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan
dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan
bahwa hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin
tertulis dari pasien dan dokter yang merawat.
4. Selama rekam medis digunakan untuk perawatan pasien di rawat jalan,
UGD atau rawat inap dan belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis,
maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga
keperawatan dan kepala ruang rawat.
5. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat yang aman di ruang
perawatan atau ruang operasi/tindakan.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan lain tidak
 dibenarkan memberikan rekam medis kepada pasien atau keluarga
pasien.
7. Tenaga medis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan lain tidak
berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk
memperoleh rekam medis pasien.
8. Rekam medis tidak boleh difotokopi atau di foto digital dengan alat
apapun kecuali atas permintaan pengadilan.
9. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian, yang
bersangkutan harus mengisi surat pernyataan menjaga isi Rekam
Medis.
10.Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi
pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku
Oleh karena itu ditetapkan batasan hak akses rekam medis pasien
diantaranya yaitu:
1. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
a. Dokter spesialis/sub spesialis
b. Dokter umum
c. Perawat
d. Bidan
e. Apoteker, Asisten Apoteker, Analis Farmasi
f. Psikologist.
g. Dietisien dan Nutrisionis (ahli gizi)
h. Refraksionis
i. Fisioterapis, terapis wicara, prostetik medik.
j. Radiografer.
k. Perekam Medis
l. Verifikator klaim BPJS internal dan external RSUD Waibakul
2. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau
tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan
peminjaman.
3. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau
tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada
persetujuan tertulis pasien dan dokter yang merawat serta mendapat
izin dari Direksi.
4. Yang berhak meminjam rekam medis adalah tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/
badan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Peminjaman untuk akses rekam medis untuk kepentingan justisia
 dapat dilakukan dengan ijin tertulis dari Direktur dan tanpa seijin
pasien. Penyerahan peminjaman rekam medis ke pengadilan tetap
diserahkan oleh petugas rumah sakit yang ditunjuk oleh Direktur.
6. Rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam
Medis dan tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Unit Rekam Medis.
7. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan
persetujuan kepala unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak
ikut merawat harus mendapatkan persetujuan dari dari dokter yang
merawat.
Selain yang termuat dari ketentuan diatas, maka tidak mempunyai
hak akses rekam medis

H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan Permenkes No:296/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed
Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut
pada pasien.
Di RSUD Waibakul hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi:
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan ini dilakukan
dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman
terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi
atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan
rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai Permenkes nomor 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal
3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali
memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir
dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-
orang yang berhak.
 Dokumen dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian justisia.
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari
berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur
yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
Dokumen rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak
yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah
sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Unit
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
Dokumen pencatatan pasien maka Kepala Unit Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
Dokumen rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

I. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam
pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu
perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang
membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti
isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada
undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan
harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di
bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan
satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
unit Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh data/informasi rekam
medis pasien.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam Dokumen rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit
14. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis
ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
 medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali dan rekam medis dibawa oleh petugas yang
ditunjuk oleh direksi untuk membawanya ke pengadilan.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

Dari ketentuan diatas, maka telah ditetapkan kebijakan direksi tentang

pelepasan informasi medis pasien untuk pihak ketiga:
1. Pasien berhak mendapatkan informasi medisnya dalam bentuk resume
medis.
2. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga diajukan
secara tertulis kepada Direktur RSUD Waibakul.
3. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga harus ada
persetujuan tertulis dari pasien bahwa data/informasi medisnya dibuka
untuk kepentingan terkait, dan atau melampirkan surat kuasa dari
pasien secara tertulis.
4. Pintu masuk pelayanan pengurusan resume medis pasien melalui
bagian Pedaftaran Rawat Jalan dan pengurusan pengisian resume
dilakukan oleh petugas rekam medis.
5. Pelayanan administrasi Visum et Repertum dan PPKPA dilakukan oleh
Unit Rekam Medis

J. Rekam Medis Di Pengadilan

 Penyediaan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai
bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi
lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa
rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam
medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya
dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis
yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap
rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus
ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian
harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber
tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui
strategi pengembangan kontribusi.

B. Distribusi Ketenagaan
SDM unit rekam medis RSUD Waibakul berjumlah 6 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi unit rekam medis terbagi menjadi 5
bagian yaitu Pendaftaran, Assembling, Koding dan Indeksing, Filing dan
pelaporan.
Unit rekam medis RSUD Waibakul dikepalai oleh seorang kepala
unit dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman
minimal 2 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM unit
rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Pendaftaran
Tabel 2.1
Distribusi SDM Pendaftaran
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal Waktu Jumlah
Kerja SDM
Koordinator
DIII Perekam Medis ( Pelatihan
Pendaftaran 1 Shift
Rekam Medis)
Rawat Jalan
Staf Pendaftaran DIII Perekam Medis / SLTA (
1 Shift
Rawat Jalan Pelatihan Rekam Medis)
 Koordinator
Pendaftaran DIII Perekam Medis / SLTA (
1 Shift
Rawat Inap dan Pelatihan Rekam Medis)
Gawat Darurat
Staf Pendaftaran
DIII Perekam Medis / SLTA (
Rawat Inap dan 3 Shift
Pelatihan Rekam Medis)
Gawat Darurat
Jumlah

b. Assembling
Tabel 2.2
Distribusi SDM Assembling
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal Waktu Jumlah
Kerja SDM
Koordinator DIII Perekam Medis / SLTA (
1 Shift
Assembling Pelatihan Rekam Medis)
Jumlah

c. Koding dan indeksing

Tabel 2.3
Distribusi SDM koding/ Indeksing
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal Waktu Jumlah
Kerja SDM
Koordinator
DIII Perekam Medis ( Pelatihan
Koding dan 1 Shift
Rekam Medis)
indeksing
Staf Koding DIII Perekam Medis ( Pelatihan
1 Shift
indeksing Rekam Medis)
Jumlah

d. Filing
Tabel 2.4
Distribusi SDM Filing
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal Waktu Jumlah
Kerja SDM
DIII Perekam Medis ( Pelatihan 1
Koordinator Filing
Rekam Medis) Shift
 DIII Perekam Medis ( Pelatihan 1
Staf Filing
Rekam Medis) Shift
Jumlah

e. Pelaporan dan Analising

Tabel 2.5
Distribusi SDM koding Indeksing
NAMA JABATAN KUALIFIKASI FORMAL & Waktu Jumlah
INFORMAL Kerja SDM
Koordinator DIII Perekam Medis ( Pelatihan 1
Pelaporan Rekam Medis) Shift
Jumlah
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis

No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Komputer 1 set
2. Kursi 5 buah
3. Rak File 8 set
4. Box File 12 buah
5. TV 1 buah
6. Meja Komputer 1 buah
7. Meja Kerja 1 buah
8. Almari 1 buah
9. Meja KIUP 1 buah

B. Denah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran Rawat Jalan

No
. Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Meja Distribusi 1 set
bua
2. Kursi kerja 3 h
3. Meja pendaftaran 1 set
4. Telepon 1 unit
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Waibakul. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Tata cara pendaftaran pasein yang berada di RSUD Waibakul adalah
sebagai berikut :
1. Setiap pasien baru yang datang ke pendaftaran pasien Rawat Jalan
harus dibuatkan berkas rawat jalan dan nomor rekam medis baru
dan diberikan kartu identitasa berobat (KIB).
2. Untuk pasien lama didaftar sesuai nomor rekam medis
3. Setiap melakukan pendaftran petugas harus meminta
pasien/keluarga menunjukkan identitas (KTP, SIM,dll)
4. Untuk pasien JKN/BPJS dengan kasus kronis harus menunjukkan
surat rujukan dari Puskesmas atau dokter keluarga
5. Untuk pasien JKN/BPJS pasca rawat inap dan pasca periksa rawat
jalan yang masih diwajibkan kontrol hanya menunjukkan surat
kontrol dan SEP yang sudah di setujui petugas BPJS.
6. Pasien di daftar sesuai dengan kasus penyakit untuk menentukan
nama dokter yang memeriksa.
7. Untuk asuransi non JKN/BPJS di daftar sesuai dengan panduan
pendaftaran rawat jalan.
8. Petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien di RM rawat jalan
9. Petugas pendaftaran menyerahkan berkas RM rawat jalan ke
poliklinik
10. Setiap pasien yang di rekomendasikan oleh dokter pemeriksa untuk
rawat inap harus diberi surat pengantar rawat inap kepada pasien
atau keluarga pasien untuk mendaftar ke pendaftaran rawat inap.
11. Pasien umum atau rujukan dokter untuk rawat inap langsung
mendaftar ke pendaftaran rawat inap.
12. Pasien dapat di rawat inap, setelah mendapat rekomendasi rawat inap
dari dokter poliklinik dan dokter UGD.
13. Pada saat admisi baik rawat jalan maupun rawat inap perlu dijelaskan
pada pasien atau keluarga pasien tentang rencana asuhan pasien,
hasil asuhan yang diharapkan, dan perkiraan biaya yang kan
ditanggung oleh pasien/keluarga pasien dan didokumentasikan dalam
format edukasi pasien.
14. Petugas UGD atau petugas poliklinik mengantarkan pasien serta
menyerahkan pasien kepada petugas rawat inap sesuai format
transfer
15. Petugas melakukan checklist form transfer antar ruang dengan teliti.
16. Setiap pasien yang masuk ruang rawat inap harus dikaji ulang dan
ditentukan kriteria discharge planning
17. Pasien gawat darurat yang dipindahkan ke ruang rawat inap harus
distabilkan dulu maksimal 6 jam, dilakukan observasi kemudian
dipindahkan atau ditransfer sesuai level kondisi pasien
18. Pasien yang ditahan untuk diobservasi sebelumnya harus
diinformasikan terlebih dahulu kepada pasien atau keluarga pasien
dan ditandatangani sebagai bukti diberikan informasi.
19. Untuk pasien dengan kondisi stabil di UGD dapat dipindahkan ke
ruang rawat inap maksimal waktu tunggu 2 jam.
20. Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur:
a. Jika kelas perawatan sesuai dengan kartu jaminan penuh tetapi
masih tersedia tempat tidur untuk kelas perawatan yang lebih
tinggi maka berikan alternatif pada pasien untuk dirawat pada
kelas perawatan yang lebih tinggi dengan ketentuan membayar
selisih kamar sesuai persetujuan pasien/keluarga pasien
b. Jika pasien/keluarga tetap menolak kelas lain yang ditawarkan,
maka diberikan alternatif untuk dirawat di UGD sampai terdapat
tempat tidur yang kosong dan menandatangani surat pernyataan.
21. Jika UGD mengalami overload dan kelas perawatan sesuai dengan
kartu jaminan penuh tetapi masih tersedia tempat tidur untuk kelas
perawatan yang lebih rendah/tinggi maka berikan alternatif pada
pasien untuk dititip sementara pada kelas perawatan yang tersedia
sampai kelas perawatan yang sesuai dengan kartu JKN tersedia dan
atas persetujuan pasien/keluarga.
 22. Jika semua unit rawat inap penuh termasuk UGD maka pasien dapat
ditempatkan sementara di lorong ruang UGD dengan peralatan
seadanya dengan dibantu oleh tenaga medis yang telah diatur oleh
direktur dan kepala seksi keperawatan.
23. Pendaftaran rawat inap dan rawat jalan dapat dilakukan secara online
dengan menggunakan SIM-RS

B. Sistem Penamaan Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Waibakul
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang tercatat data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat/pendaftar
adalah: nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diawal nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn bagi pasien perempuan yang belum menikah.
- Bagi pasien laki-laki dan sudah menikah sebelum nama lengkap
ditambahi dengan Tuan, sedangkan bagi yang belum menikah
ditambahi dengan Saudara
 - Bagi pasien bayi baru lahir yang belum mempunyai nama dan harus
diikuti dengan nama ibunya.
- Bagi pasien anak laki-laki atau perempuan umur 1 tahun sampai
dengan 18 tahun ditambahi dengan Anak (An.)
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RSUD Waibakul disimpan berdasarkan
nomor rekam medis dengan menggunakan sistem pejajaran “ Unit
Numbering System “. Nomor rekam medis hanya diberikan sekali saat
pasien berobat pertama kali di rumah sakit di RSUD Waibakul Dan
nomor rekam medis tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan
di dalam satu dokumen rekam medis.
Petugas pendaftaran diharuskan untuk menanyakan kepada
pasien atau keluarga apakah “PASIEN PERNAH BEROBAT KE RSUD
WAIBAKUL”. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD
Waibakul sebelumnya tidak akan diberikan nomor rekam medis baru.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu kendala yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di RSUD Waibakul Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap
jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Waibakul membuat satu “ bank
nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
 (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry
data pasien.
Berikut ini adalah kebijakan direktur RSUD Waibakul yang
berkaitan dengan penomoran:
a) Penomoran yang di terapkan adalah menggunakan Unit Numbering
System.
b) Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di loket
pendaftaran baik Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD atau untuk bayi
baru lahir .
c) Nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien tercetak di Kartu
Identitas Berobat (KIB)
d) Bank nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari
Unit Rekam Medis untuk seluruh pelayanan di Waibakul melalui SIM
RS.
e) Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan
berlaku untuk kunjungan seterusnya di RSUD Waibakul
f) Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang
sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
g) Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut sesuai
urutan kelahiran bayi tersebut.

C. Singkatan, Simbol Dan Tanda Khusus

Pada Dokumen rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
2. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
3. Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis
akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat
4. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan atau penempelan nama pasien pada
map rekam medis
 5. Singkatan, Simbol, dan tanda khusus pada DRM harus sesuai dengan
buku singkatan, symbol, dan singkatan yang tidak boleh digunakan di
RSUD Waibakul.

D.Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Waibakul
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat
inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
c) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e) Mudah menerapkan sistem unit record

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. Sistem Penjajaran Rekam Medis

Sistem penjajaran Dokumen rekam medis menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka
akhir lazim disebut “Terminal Digit Filing”. Sistem ini dikelompokkan
menjadi 3 kelompok angka masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
01 82 54
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
 Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit
filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu
00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah
rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem
penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
(atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diberikan tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
 memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak
penyimpanan konvensional dan rak Roll O’Pack dan jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Identitas Kelompok Rak Penyimpanan

Pada deretan dokumen rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk
Dokumen rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk
harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada
setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun
middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis
sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah
adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama
yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan
 nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84, 03-00-84, dan seterusnya,
penunjuk ini permanen.

5. Map Dokumen Rekam Medis

Dokumen Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Waibakul adalah dalam bentuk
map kertas karton dengan posisi horisontal berwarna hijau muda.
Teknis pengkaitan menggunakan fastener dan dokumen dilobangi
dengan perforator.

E. Penghapusan Rekam Medis

1. Retensi Rekam Medis
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan
di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula
harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.
2. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan Dokumen rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.

3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan
unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap
ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.

4. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
 Tata cara pemusnahan rekam medis:
1) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RSUD Waibakul
2) Direktur RSUD Waibakul membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD Waibakul.

F. Perekam atau Pencatat Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Waibakul sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah
a) Dokter umum, dokter spesialis yang bekerja dirumah sakit
tersebut.
b) Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan
yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada
pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat
gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata
rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Waibakul diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
Dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran Dokumen dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran Dokumen dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke
unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
“Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
 - Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal
(3) tentang rekam medis/medical record maka :
a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat J a l a n
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan telah
diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 BAB II pasal (3) ayat (1) tentang
jenis dan isi rekam medis rawat jalan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu
Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas
pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap
pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
 kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu dalam pencarian data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang
kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut
untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

c. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008,
BAB II pasal (3) ayat (2) tentang isi rekam medis untuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penata laksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan
 h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan
kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

d. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah
diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (3) sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien yang di tulis ditaruh pada form
transfer pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindakan lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain
ditulis di form transfer pasien; dan
 l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Untuk rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain

memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambahkan dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan, nomor pasien bencana masal, Identitas
yang menemukan pasien;

3. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Berikut ini kebijakan direktur RSUD Waibakul tentang otorisasi
pengisian rekam medis pasien adalah sebagai berikut:
a. Semua rekam medis pasien pulang rawat inap harus dilengkapi 1
x 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang.
b. Semua rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat
ringkasan rekam medis (resume medis) oleh dokter yang merawat
dan ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP).
c. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus
ditandatangani dan ditulis nama terang dokter atau tenaga
kesehatan lain sesuai kewenangan mengisi rekam medis, diserta
tanggal penanda tanganan (dd/mm/yyyy).
d. Pencatatan formulir rekam medis yang diisi oleh:
1) Dokter spesialis/sub spesialis, dokter umum RSUD Waibakul
3) Perawat
4) Bidan
5) Apoteker, Asisten Apoteker, Analis Farmasi
6) Dietisien dan Nutrisionis (ahli gizi)
7) Refraksionis.
8) Fisioterapis, terapis wicara, prostetik medik.
9) Radiografer.
10) Perekam Medis
e. Pengisian catatan perkembangan terintegrasi dilakukan oleh
DPJP,dokter tamu, perawat serta petugas kesehatan lainnya
dengan prinsip penulisan SOAP.
f. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh dokter tamu
harus diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
g. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien
 harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis.
h. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dengan cara mencoret satu garis pada tulisan yang salah dan
dibubuhi paraf serta tanggal (dd/mm/yyyy).
i. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
j. Formulir tidak lengkap harus dikembalikan kepada yang
bersangkutan untuk pelengkapan dan harus kembali ke unit
rekam medis paling lama 14 hari setelah tanggal pengembalian
ulang tersebut.

4. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang
perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-Dokumen rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
a) Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi:
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk Pasien Umum
meliputi:
1. Lembar masuk keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian awal medis dan keperawatan interna
4. Skrining ulang nyeri
5. Skrining ulang resiko jatuh dewasa
6. Monitoring resiko jatuh dewasa
7. CPPT
8. Grafik
9. Tindakan perawat/bidan
10. Asuhan keperawatan
11. Penempelan hasil laborat/x-ray
12. Penempelan Salinan resep
13. Daftar pemberian obat
 14. Daftar obat pulang rawat inap pasien
15. Lembar edukasi harian
16. Lembar EWS (Early Warning System)

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk Pasien Obstetrik

meliputi :
1. Lembar masuk dan keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian awal medis dan kebidanan obstetric
4. Skrining ulang nyeri
5. Skrining resiko jatuh dewasa
6. Monitoring resiko jatuh dewasa
7. CPPT
8. Grafik
9. Tindakan perawat/bidan
10. Laporan persalinan
11. Nifas
12. Partograf
13. Penempelan hasil laborat/x-ray
14. Penempelan Salinan resep
15. Daftar pemberi obat
16. Daftar obat pulang rawat inap
17. Lembar edukasi harian
18. Lembar EWS (Early Warning System)

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus Ginekologi

meliputi:
1. Lembar masuk keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian awal medis dan kebidanan ginekologi
4. Skrining ulang nyeri
5. Skrining ulang resiko jatuh
6. Monitoring resiko jatuh
7. CPPT
8. Grafik
9. Tindakan perawat/bidan
10. Penempelan hasil laborat/x-ray
11. Penempelan Salinan resep
 12. Daftar pemberi obat
13. Daftar obat pulang rawat inap
14. Lembar edukasi harian
15. Lembar EWS (Early Warning System)

Perakitan rekam medis pasien rawat inap bayi lahir meliputi :

1. Lembar masuk dan keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian awal keperawatan dan medis Bayi baru lahir
4. Cap kaki bayi
5. Skrining ulang nyeri
6. Skrining resiko jatuh
7. Monitoring resiko jatuh
8. CPPT
9. Grafik
10. Tindakan perawat/bidan
11. Penempelan hasil laborat/xray
12. Penempelan Salinan resep
13. Daftar pemberi obat
14. Daftar obat pulang pasien rawat inap
15.Lembar edukasi harian
16.Lembar EWS (Early Warning System)

Perakitan rekam medis pasien rawat inap Neonatus meliputi :

1. Lembar masuk keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian medis dan keperawatan Neonatus
4. Skrining ulang nyeri
5. Skrining resiko jatuh
6. Monitoring resiko jatuh
7. CPPT
8. Grafik
9. Tindakan perawat/bidan
10.Asuhan Keperawatan
11.Penempelan hasil laborat/xray
12.Penempelan Salinan resep
13.Daftar pemberi obat
14.Daftar obat pulang pasien rawat inap
 15.Lembar edukasi harian
16.Lembar EWS (Early Warning System)
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk Pasien Umum
meliputi:
1. Lembar masuk keluar
2. Resume medis
3. Pengkajian awal medis dan keperawatan interna
4. Skrining ulang nyeri
5. Skrining ulang resiko jatuh dewasa
6. Monitoring resiko jatuh dewasa
7. CPPT
8. Grafik
9. Tindakan perawat/bidan
10. Asuhan keperawatan
11. Penempelan hasil laborat/x-ray
12. Penempelan Salinan resep
13. Daftar pemberian obat
14. Daftar obat pulang rawat inap pasien
15. Lembar edukasi harian
16. Assesmen pra bedah
17. Assesmen pra anastesi
18. Checklist keselamatan operasi
19. Assesmen pra sedasi
20. Asuhan pasca bedah
21. Kesiapan anastesi
22. Kesiapan sedasi
23. Form penandaan operasi
24. Laporan anastesi local
25. Laporan operasi
26. Edukasi tindakan anastesi, sedasi dan anti nyeri pasca operasi
27. Monitoring anastesi
28. Lembar EWS (Early Warning System)

b) Koding (coding)
Kegiatan koding adalah penterjemahan diagnosa penyakit,
tindakan/operasi medis dan kodefikasi lainnya berdasarkan sistem
tabulasi kodefikasi yang ditentukan. Kegiatan ini bertujuan untuk
menyamakan intepretasi pada data diagnosa, tindakan/operasi
medik dan data kebutuhan lainnya sehingga memudahkan untuk
proses pengolahan data rekam medis dan menghindari adanya bias
statistik pelaporan.
Kodefikasi pada diagnosa penyakit telah menggunakan
sistem klasifikasi penyakit terbitan WHO ( World Health
Organization) yaitu ICD 10 edisi 2010. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan International Statical Clasification Deseasses and
Health Problems-10 Revision (ICD 10). Sistem nomencluture ini
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric). Sedangkan kodefikasi pada tindakan/operasi medik
menggunakan sistem kaslifikasi ICD-9 CM). Berbeda dengan ICD X,
ICD -9 CM menggunakan kode numerik seluruhnya. Dalam
aplikasinya proses kodefikasi di unit rekam medis telah
menggunakan ICD X dan ICD-9 CM menggunakan media aplikasi
off line sehingga memudahkan dan mempercepat proses kodefikasi.
Kecepatan dan ketepatan koding diagnosis dan
tindakan/operasi medik sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis), keakuratan dan kejelasan
penulisan diagnosa akan mempengaruhi proses kodefikasi dan
keakuratan kode yang ditetapkan nantinya oleh petugas koding.
Apalagi dalam penerapan sistem paket pada pelayanan kesehatan,
dokter dituntut untuk lebih disiplin dan lebih akurat dalam
penentuan diagnosa utama dan diagnosa lainnya selama temuan
pemeriksaan riwayat penyakit pasien. Dan perlu diingat bahwa
hanya ada satu diagnosa utama yang ditetapkan oleh dokter.
Sedangkan tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal
yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
 Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan
lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
Cara Penggunaan ICD – 10 :
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
o Intruduction ( pendahuluan )
o Kelompok daftar tabulasi
o Kode kondisi tertentu.
o Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
o Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
o Penggunaan Index Alfabetic
o Susunan
o Kode angka
o Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
o Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
o Cari kata dasar ( Lead term )
o Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
4) Tentukan kode penyakit tersebut
Sedangkan cara Penggunaan ICD– 9 CM adalah dengan cara:
1) Susunan buku ICD – 9 CM terdiri dari :
o Introduction ( pendahuluan )
o daftar tabulasi prosedur numerik.
o Daftar indek prosedur
 2) Indentifikasi keterangan tindakan/operasi medik pada daftar indek
prosedur.
3) Cari kata dasar ( Lead term )
4) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
5) Rujuk ke daftar tabulasi prosedur numerik
6) Tentukan kode penyakit tersebut
Pemakaian ICD-9 CM pada prinsipnya sama dengan penggunaan
ICD-10 namun yang membedakan adalah ICD-9 CM hanya ada 1
buah buku sedangkan ICD X terdiri dari 3 buah buku.
c) Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
1) Indeks Pasien
Pengertian:
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RSUD Waibakul
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl
lahir, pekerjaan.
 Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan Dokumen
rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari Dokumen rekam
medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga
dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi/tindakan medik
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan
operasi setiap pasien yang berobat di RSUD Waibakul.
 Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk
keperluan sbb:
- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
- Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-
tulisan ilmiah
- Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
- Menilai kualitas pelayanan di RSUD Waibakul
- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSUD Waibakul
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn
bersangkutan lupa.
- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.
3) Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
- Untuk menilai pekerjaan dokter.
- Bank data dokter bagi RSUD Waibakul
 4) Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RM
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

G. Penyediaan Rekam Medis

1. Penyediaan Dokumen Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke
ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
2. Petunjuk Keluar (Outguide/tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
 diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi adalah buku bantu yang dibuat untuk
mengendalikan peminjaman dan monitoring dan kewenangan serah
terima rekam medis dari ruang penyimpanan ke pihak peminjam atau
sebaliknya. Buku ekspedisi wajib diisi dan ditandatangani oleh
peminjam rekam medis saat diserahkan oleh petugas penyimpanan.
Penulisan dan penandatangan buku ekspedisi dilakukan oleh pihak
peminjam dengan menuliskan identitas dokumen, tanggal peminjaman,
tanda tangan dan nama peminjam, maksud dan tujuan peminjaman,
tanggal pengembalian, tanda tangan dan nama peminjam saat
mengembalikan. Data peminjaman rekam medis harus selalu dievaluasi
dari ekspedisi untuk mengecek dokumen mana yang belum
dikembalikan untuk jangka waktu yang ditentukan.
Jenis buku ekspedisi yang ada di unit rekam medis terdiri dari
buku ekspedisi ke poliklinik (per klinik satu buku ekspedisi), buku
ekspedisi pasien rawat inap, buku ekspedisi kebutuhan permintaan
bagian klaim, buku ekspedisi bagian permintaan bagian keuangan dan
pelayanan. Buku ekspedisi pengembalian rekam medis tidak lengkap ke
bagian asembling.

4. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
 mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain).
b. Rekam medis yang sampulnya rusak harus diganti dengan yang baru
dan jika lembarannya lepas, segera dikumpulan kembali ke map
dengan nomor rekam medis yang dimaksud.
c. Petugas penyimpanan harus melakukan upaya pencegahan terhadap
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
g. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan (misfile)
- Jumlah rekam medis yang belumkembali tanpa keterangan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

5. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mendistribusikan rekam medis di RSUD
Waibakul pendistribusian dilakukan dangan cara manual dari ruang
penyimpanan ke poliklinik, UGD maupun rawat inap. Pendistribusian
yang disertai dengan pengisian buku ekspedisi saaat penyerahan
dokumen rekam medis. Pendistribusi rekam medis dengan
menggunakan tas pengiriman dengan tujuan untuk selalu menjaga
kerahasiaan rekam medis.
Berdasarkan kebijakan direktur RSUD Waibakul menetapkan
bahwa respontime pengiriman rekam medis untuk keperluan poklinik
dan UGD diharapkan kurang dari 20 menit, sedangkan rawat inap
adalah kurang lebih 25 menit.
 Setelah pendistribusi dokumen rekam medis berarti tanggung
jawab terhadap keamanan dan kerahasiaan rekam medis berada
ditangan peminjam. Tetapi petugas rekam medis tetap melakukan
monitoring dan pengendalian terhadap rekam medis yang keluar dari
ruang penyimpanan tersebut dengan selalu menanyakan apabila rekam
medis yang dipinjam untuk jangka waktu tertentu belum dikembalikan.
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RSUD Waibakul setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam
RSUD Waibakul
Usulan Permintaan ATK
NO NO FORM NAMA FORMULIR JML HAL
1 - Spidol Kecil -
2 - Spidol Besar Permanen -
3 - Isi Steples Kecil -
4 - Isi Steples Besar -
5 - Bolpoint -
6 - Stopmap Folio Kertas -
7 - Kertas HVS F4 70 gr -
8 - Kertas HVS A4 70 gr -
9 - Penggaris -
10 - Batu Jam -
11 - Refill Tinta Printer -
12 - Binder Besar -
13 - Binder Kecil -
14 - Rafia Besar -
15 - Karet Gelang (Pentil) -
16 - Kertas pembatas -
17 - Amplop putih Besar -
18 - Klip Besar -
19 - Klip kecil -
20 - Refill Toner Printer -
21 - Buku Ekspedisi -
22 - Buku Folio -
23 - Buku A4 -
24 - Perforator -

Usulan Permintaan Cetak Formulir

 NOMOR
NO NAMA FORMULIR FORMULIR
1 Form Triage RM.UGD.1
2 Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat RM.UGD.2
3 Pengkajian Medis Gawat Darurat RM.UGD.2.1
4 Pengkajian Medis dan Kebidanan Gawat Darurat RM.UGD.2.2
5 General Consent RM.UGD/RJ.1
6 Lembar Resiko Jatuh UGD/Poliklinik RM.UGD/RJ.2
7 Skrining Awal Nyeri RM.UGD/RJ.3
8 Rekonsiliasi Obat RM.UGD/RJ.4
Assesmen Kemampuan, Kemauan dan Kebutuhan
9 RM.UGD/RJ.5
Edukasi
10 Skrining TB dewasa RM.UGD/RJ.6
11 Skrining TB anak RM.UGD/RJ.6.1
12 Form Transfer Pasien RM.UGD/RJ.7
13 Checklist Kriteria Transfer Pasien RM.UGD/RJ.7.1
14 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan RM.RJ.1
15 Pengkajian Rawat Jalan Bedah dan Interna RM.RJ.2
16 Pengkajian Rawat Jalan Obstetri dan Ginekologi RM.RJ.2.1
17 Pengkajian Rawat Jalan Anak RM.RJ.2.2
18 Lembar Konsultasi RM.RJ.3
19 Lembar Masuk dan Keluar RM.RI.1
23 Resume Medis RM.RI.1.1
Pengkajien Pasien Rawat Inap Keperawatan dan
24 RM.RI.2
Medis Interna
Pengkajien Pasien Rawat Inap Keperawatan dan
25 RM.RI.2.1
Medis Bedah
Pengkajien Pasien Rawat Inap Kebidanan dan
26 RM.RI.2.2
Medis Obstetri
Pengkajien Pasien Rawat Inap Kebidanan dan
27 Rm.RI.2.3
Medis Ginekologi
Pengkajien Pasien Rawat Inap Keperawatan dan
28 RM.RI.2.4
Medis Bayi Baru Lahir
29 Cap kaki bayi RM.RI.2.4.1
Pengkajien Pasien Rawat Inap Keperawatan dan
30 RM.RI.2.5
Medis Neonatus
Pengkajien Pasien Rawat Inap Keperawatan dan
31 RM.RI.2.6
Medis Anak
32 Assesmen Pasien Populasi Khusus RM.RI.2.7
33 Assesmen Pasien Terminal RM.RI.2.8
34 Assesmen ulang nyeri RM.RI.3
35 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM.RI.4
36 Grafik RM.RI.5
37 Catatan Perawat Bidan RM.RI.6
38 Penempelan Hasil Laborat dan X-Ray RM.RI.7
39 Penempelan Salinan Resep RM.RI.8
40 Daftar Pemberian Obat RM.RI.8.1
41 Informasi Obat Pulang Rawat Inap RM.RI.8.2
42 Asuhan Gizi RM.RI.9
43 Asuhan Gizi Neonatus RM.RI.9.1
44 Asuhan Gizi Anak RM.RI.9.2
45 Monev Gizi RM.RI.9.3
46 Asuhan Keperawatan Ansietas RM.RI.10
47 Asuhan Keperawatan Insomnia RM.RI.10.1
Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi
48 RM.RI.10.2
Jaringan Perifer
49 Asuhan Keperawatan Keletihan RM.RI.10.3
Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi
50 RM.RI.10.4
Jaringan Otak
51 Asuhan Keperawatan Resiko Syok RM.RI.10.5
52 Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung RM.RI.10.6
53 Asuhan Keperawatan Nyeri Akut RM.RI.10.7
54 Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan RM.RI.10.8
55 Asuhan Keperawatan Gangguan Eliminasi Urin RM.RI.10.9
63 Asuhan Keperawatan Intoleransi Aktivitas RM.RI.10.10
Asuhan Keperawatan Resiko Ketidakstabilan Kadar
64 RM.RI.10.11
Gula Darah
65 Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung RM.RI.10.12
66 Asuhan Keperawatan Resiko Jatuh Pada Anak RM.RI.10.13
67 Asuhan Keperawatan Resiko Cedera RM.RI.10.14
68 Asuhan Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif RM.RI.10.15
69 Asuhan Keperawatan Diare RM.RI.10.16
Asuhan Keperawatan Gangguan Komunikasi
70 RM.RI.10.17
Verbal
71 Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik RM.RI.10.18
72 Asuhan Keperawatan Hipotermi RM.RI.10.19
73 Asuhan Keperawatan Hipertermi RM.RI.10.20
Asuhan Keperawatan Perubahan Nutrisi lebih dari
74 RM.RI.10.21
kebutuhan tubuh
Asuhan keperawatan perubahan nutrisi kurang
75 RM.RI.10.22
dari kebutuhan tubuh
76 Asuhan keperawatan perfusi jantung paru adekuat RM.RI.10.23
77 Asuhan keperawatan kekurangan volume cairan RM.RI.10.24
78 Asuhan keperawatan konstipasi RM.RI.10.25
79 Asuhan keperawatan bersihkan jalan nafas RM.RI.10.26
80 Asuhan Keperawatan Gangguan Pola Tidur RM.RI.10.27
81 Asuhan Keperawatan Kurangnya Pengetahuan RM.RI.10.28
82 Asuhan Keperawatan Resiko Aspirasi RM.RI.10.29
83 Asuhan Keperawatan Resiko Infeksi RM.RI.10.30
84 Asuhan Keperawatan Resiko Pendarahan RM.RI.10.31
85 Asuhan Keperawatan Perioperatif RM.RI.10.32
86 Asuhan Keperawatan Preoperatif RM.RI.10.33
87 Asuhan Keperawatan Intra Operatif RM.RI.10.34
88 Asuhan Keperawatan Post Operatif RM.RI.10.35
89 Skrining Resiko Jatuh Dewasa RM.RI.11
90 Monitoring Resiko Jatuh Dewasa RM.RI.11.1
91 Skrining Resiko Jatuh Anak RM.RI.11.2
92 Monitoring Resiko Jatuh Neonatus RM.RI.11.3
93 Monitoring Resiko Jatuh Anak RM.RI.11.4
94 Lembar Resiko Jatuh Pasien Psikiatrik RM.RI.11.5
95 Edukasi Harian RM.RI.12
96 Laporan Persalinan RM.RI.13
97 Lampiran Laporan Persalinan RM.RI.13
98 Nifas RM.RI.13.1
99 Partograf RM.RI.13.2
10
Assesmen Pra Bedah RM.RI.14
0
10
Assesmen Pra Anastesi RM.RI.14.1
1
10
Checklist Keselamatan Operasi RM.RI.14.2
2
10
Assesmen Pra Sedasi RM.RI.14.3
3
10 Asuhan Pasca Bedah RM.RI.14.4
4
10
Kesiapan Anastesi RM.RI.14.5
5
10
Kesiapan Sedasi RM.RI.14.6
6
10
Checklist Penandaan Operasi RM.RI.14.7
7
10
Laporan Anastesi Lokal RM.RI.14.8
8
10
Laporan Operasi RM.RI.14.9
9
11 Edukasi Tindakan Anastesi,Sedasi Dan Anti Nyeri
RM.RI.14.10
0 Pasca Operasi
11
Monitoring Anastesi RM.RI.14.11
1
11
Format Permintaan Pelayanan Rohani RM.RI.15
2
11
Format Privasi RM.RI.15.1
3
11
Format Pulang Paksa RM.RI.15.2
4
11
Form Persetujuan Anastesi RM.RI.15.3
5
11
Form Penolakan Anastesi RM.RI.15.4
6
11
Form Penolakan Pengobatan RM.RI.15.5
7
11
Form Penolakan Resusitasi RM.RI.15.6
8
11 Form Persetujuan/ Penolakan Tindakan
RM.RI.15.7
9 Kedokteran
12 Form Persetujuan/ Penolakan Tindakan
RM.RI.15.8
0 Pembedahan
12
Form Persetujuan Rujukan RM.RI.15.9
1
12
Permintaan Second Opinion RM.RI.15.10
2
12 Form Pasien Pulang Paksa RM.RI.15.11
 3
12
Transfer Pasien Ke Ruang OK RM.RI.16
4
12
Format Observasi RM.RI.17
5
12
Kriteria Masuk ICU RM.RI.18
6
12
Formulir Daftar DPJP RM.RI.19
7
12
Lembar MPP RM.RI.20
8
12
Perintah Rawat Inap RM.RI.21
9
13
EWS Anak RM.RI.22
0
13
EWS Dewasa RM.RI.22.1
1
13
EWS Obstetri RM.RI.22.2
2
13
Form Handover RM,RI.23
3
13
Form BHD RM.RI.24
4
1

* Formulir Terlampir

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 menyatakan

bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah
tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti
wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat
dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit
yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
 d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
 BAB VIII
PENUTUP

Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan pelayanan Unit

Rekam Medis. Adapun hal-hal selain diatas dalam Standar Prosedur
Operasional.
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik; Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, Tentang
Rekam Medis, DEPKES 2008.
Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik; Peraturan Pemerintah No.290/Menkes/PER/III/2008, Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran , DEPKES 2008
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia,
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, DPP; Jakarta
2007

71