PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH BANTUL

TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat, serta energi yang positif, sehingga penyusun telah dapat menyelesaikan
buku pedoman ini dengan baik.

Buku ini berjudul Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Nur Hidayah
Tahun 2021, diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan rekam medis yang ada
di Rumah Sakit Nur Hidayah. Selama penyusunan buku pedoman ini penyusun mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan
saran-saran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan buku
pedoman ini. Untuk itulah, penyusun ingin mengucapkan banyak terima kasih.

Akhir kata penyusun berharap agar buku pedoman ini dapat berguna dan bermanfaat bagi
semua pihak khususnya bagi karyawan rekam medis, sehingga dapat tercipta pelayanan rekam
medis yang tepat, cepat dan efisien.

Bantul, Mei 2021

Tim Penyusun

ii
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

NOMOR : 012/ RSNH/ KDNH/V/ 2021

TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Menimban : a Bahwa rumah sakit harus memiliki bagian penunjang untuk mengelola
g . catatan riwayat pasien yaitu rekam medis, maka rumah sakit wajib memiliki
bagian penunjang yaitu rekam medis;

b Bahwa dalam rangka peningkatanmutupelayananrumahsakitterutama pada

. pelayananrekammedismakaperluadanyabukupedomanpelayananrekamme
dis untuk mendukung layanan rekam medis;

c. Bahwa Keputusan Direktur Nomor 135/ RSNH/ KDNH/ II/ 2017 tentang
pedoman pelayananrekam medis sudah tidak sesuai dengan
perkembangan rumah sakit sehingga perlu diganti dan direvisi;

d Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut perlu ditetapkan peraturan

. Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah tentang perlindungan pasien terhadap
kekerasan fisik;

Mengingat : 1. Undang Undang No 39 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi Manusia;

2. UU RI No. 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit;

3. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;

4. PeraturanPemerintah No. 47 Th 2021Tentang

PenyelenggaraanBidangPerumahsakitan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam

Medis;

6. Kebijakan Direktur RS Nur Hidayah No 003 Tahun 2019 Tentang

Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga

7. Kebijakan Direktur RS Nur Hidayah No 004 Tahun 2019 Tentang

iii
 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pasi

8 Peraturan Direktur RS Nur Hidayah No 008 Tahun 2019

201 Tentang
Manajemen Informasi dan Rekam Medis Rumah Sakit Nur Hidayah

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RS NUR
HIDAYAH

KEDUA : Buku Pedoman PelayananRekam

Rekam Medis Di RS Nur Hidayah adalah
sebagai acuan untukmenciptakanrumahsakit yang
dapatmemberika
dapatmemberikanlayananrekammedissesuaiperaturan
rekammedissesuaiperaturan yang berlaku.

KETIGA : Dengan berlakunya keputusan ini, maka keputusan direktur nomor 12/
RSNH/ KDNH/ II/ 201
2019 tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis
dicabut dan tidak berlaku.

KEEMPAT : Pembinaaan dan pengawasanterhadapperaturaninidilaksanakan oleh

Direkturrumahsaki
DirekturrumahsakitbersamaKepalaBidangPenunjangMedis.
tbersamaKepalaBidangPenunjangMedis.

Peraturaniniberlakusejaktanggalditetapkan dan
KELIMA :
apabiladikemudianhariadaperubahan yang mendasar pada
peraturaninimakanakandievaluasisebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Bantul

Pada Tanggal : 19 Syawwal 1442H

31 Mei 2021 M
Direktur

Dr Estianna Khoirunnisa

Tembusan:

1. Penanggung Jawab StandarAkreditasi

2. Arsip
3. Bagian Pelayanan dan PenunjangMedis

iv
v
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ………………………………………………………………………............ -

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………............. ii

PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PEDOMAN ………………………..... iii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………............ v

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………............ 1

A. Latar Belakang ………………………………………………………………........... 1

B. Ruang Lingkup…………………………………………………………………….. 1

C. Batasan Oprasional …………………………………………………………........... 2

D. Landasan Hukum………………………………………………………………........... 2

BAB II STANDAR KETENAGAAN …………………………………………………….............. 3

A. KualifikasiSumber Daya Manusia …………………………………........................... 3

B. DistribusiKetenagaan ……………………………………………………................... 5

C. Perhitungan Jaga…………………………………………………………………………. 6

BAB III STANDAR FASILITAS …………………………………………………………............ 8

A. Denah Ruang………….……………………………………………………................... 8

B. StandarFasilitas…………………………………………………………………………. 9

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ………………………………………………............. 10

A. PelaksanaanPelayananRekamMedis di RS Nur Hidayah ……………………….. 10

B. Berdoa Sebelum dan SesudahMelakukanPekerjaan ……………………………..
11
C. Pelayanan Rekam Medis……………………………...............................................
12
D. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawar Darurat.....
15
E. Jenis dan isi rekam medis ………………………………..........................................
22
F. Pencatatan rekam medis …………………………………………………………........
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis ..................................................... 24

2. Ketentuan pengisian rekam medis ................................................................... 25

3. Sistem Penamaan Rekam Medis ..................................................................... 25
4. Sistem Penomoran Rekam Medis Pasien ........................................................
26

v
 5. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan......................................................... 26
6. Simbol dan Tanda Khusus ................................................................................ 27
G. Kelengkapan Rekam Medis...........................................…………………………….
28
H. Pembaharuan rekam medis ……………................………………………………….
28
I. Penyimpanan rekam medis ....................................................................................
J. Pemeliharaan rekam medis ………………………………………………………….... 29

K. Peminjaman rekam medis …....................……………………………………………. 30

L. Perlindungan Kerahasiaan informasi dan Hak Akses
TerhadapRekamMedisbaikberkas dan elektronik…………………………..
32
................................................
34
M. Pemusnahan Rekam Medis ...................……………………………………………
N. Monitoring dan Evaluasi ..........……………………………………………………….
BAB V LOGISTIK ………………………………………………………………………............. 38

BAB VI KESELAMATAN PASIEN …………………………………………………….............. 39

BAB VII KESELAMATAN KERJA ……………………………………………………............... 41

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ……………………………………………………............. 42

BAB IX PENUTUP ………………………………………………………………………............ 45

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………............. 46

vi
 LAMPIRAN
PeraturanDirektur RS Nur Hidayah
Nomor :012/ RSNH/ KDNH/ II/ 2021
Tanggal : 29 Jumadil Akhir 1442 H
11 Februari2021M

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Semenjak masa prakemerdekaan, rumahsakit di Indonesia
sudahmelakukankegiatanpencatatan, hanyasajamasihbelumdilaksanakandenganbaik,
darisegipenataanmaupunpengolahanataumengikuti system informasi yang benar.
Penataanmasihtergantung pada selerapemimpin masing – masing rumahsakit.
Pada tahun 1960 dengandikeluarkannyaPeraturanPemerintahnomor 10,
makakepadasemuapetugaskesehatandiwajibkanuntukmenyimpanrahasiakedokteran,
termasukberkasrekammedis. Kemudian pada tahun 1972
dengansuratkeputusanmenterikesehatan RI No 034/ Birhup/ 1972,
adakejelasanbagirumahsakitmenyangkutkewajbanuntukmenyelenggarakanrekammedis.
Guna menunjangterselenggaranyarencanainduk (master plan) yang baik,
makasetiaprumahsakitharus :
a. Memiliki dan mengolah data statistic, sehinggadapatmenghasilkan data informasi yang
up to date
b. Memilikiprosedurpenyelenggarakanrekammedis yang berdasarkan pada ketentuan –
ketentuantelahditetapkan
Maksud dan tujuandariperaturan – peraturantersebutadalah agar d
institusipelayanankesehatantermasukrumahsakitdapatmenyelenggarakan dan
menjalankanrekammedisdenganbaik.
Antara kurunwaktu 1972- 1989 penyelrnggarakanrekammedis di
rumahsakitbelumberjalansebagai mana yang diharapkandalamPermenkes No 749a Menkes/
Per/ XV/ tahun 1989 tentangrekammedis yang
merupakanlandasanhukumuntuksemuatenagamedis dan paramedic di rumasakit yang
terlibat di dalam proses penyelengaraanrekammedisdapatmelaksanakannya.
Di dalampasal 22 yang terdapatdidalamPermenkes No 749a tahun 1989
tersebutdisebutkanbahwahal – haltknis yang belumdiatur dan
petunjukpelaksanaanperaturaniniakanditetapkan oleh DirekturJendralsesuaidenganbidang/
tugas masing – masing.
Sejalandenganpasal 22
tersebutmakaDirektoratJendralPelayananMediktelahmenyusunPetunjukPelaksanaanPenyel

1
 enggaraanRekamMedis di Rumah Sakit dengansurat Keputusan
DirekturJendralPelayananMedik No 78 tahun 1991
mengenaiPetunjukPelaksanaanPenyelenggaraanRekamMedis Di Rumah Sakit,
kemudiandalamrangkapeningkatanpelayananrumahsakit yang perludidukungdengan system
rekammedis yang baik dan benarmakaberdasarkan Surat Keputusan
DirekturJendralPelayananMedik No YM. 00. 03. 2.2 1296
tentangRevisiPedomanPengelolaanRekamMedis Rumah Sakit.
Rekammedisadalahcatatankronologis yang
tidakdisangsikankebenarannyatentangpertolongan, perawatan,
pengobatanseorangpasienselamamendapatkanpelayanan di
rumahsakit.pengadilandapatdiyakinkanbahwarekammedistidakdapatdisangkalkebenarannya
dan dapatdipercaya. Oleh
karenaitukeseluruhanatausebagiandariinformasinyadapatdijadikanbukti yang
memenuhipersyaratan.
Dengandemikian di dalamfalsafahrekammedistercantumnilai – nilaiinformasi,
administrasi, hokum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang akurat dan
dapatdapatdipertanggungjawabkan dan harusdijagakerapihansertakebersihannya dan
hanyaterbatas pada hubunganantaradokter, ataudoktergigiatautenagakesehatanlainnya dan
pasien – pasien yang memuatketranganmengenairiwayat dan perkembanganpenyakit,
pengobatansertatindakan yang diberikantenagakesehatankepadapasiennya dan
memuatkepastianbiaya yang harusdikeluarkan oleh pasienataspengobatannyasendiri.

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkupdaribukupedomaniniadalahseluruhpetugas yang ada di rumahsakit,
baikitutenagamedis, para medis dan penunjangmedis, sertapetugasrekammedissendiri yang
berhubunganlangsungdenganberkasrekammedis

C. BATASAN OPERASIONAL
Batasan operasional di bagianrekammedis Rumah Sakit Nur Hidayah adalah
1. Pelayanan rekam medis di RS Nur Hidayah
2. PelayananPendaftaran Rawat jalan, Rawat Inap, Gawad Darurat
3. Jenis dan isi rekam medis
4. Pendistribusian rekam medis
5. Pencatatan rekam medis
6. Kelengkapan rekam medis
7. Pemberharuan rekam medis
8. Penyimpanan rekam medis dan hakaksesruangrekammedis
9. Pemeliharaan rekam medis
10. Peminjaman rekam medis
11. Perlindungan Kerahasiaan Informasi rekam medis
12. Pemusnahan rekam medis

2
 13. Monitoring dan Evaluasi

D. LANDASAN HUKUM
1. UndangUndang No 29 Tahun 2006 TentangPraktekKedokteran
2. UndangUndang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. PeraturanPemerintah No. 10 tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 TentangRekamMedis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Peran RekamMedis di Rumah

SakitNurHidayahadalahuntukmenyediakaninformasimedis, paramedis, penunjangmedis,
sertaadministrasidalamupayamembantu Rumah Sakit sebagaisuatuorganisasi yang
bertujuanmenyelenggarakanasuhanpasien yang bermutu, berhasilguna dan
berdayagunasertadapatdinikmati oleh seluruhlapisanmasyarakat yang membutuhkannya.
Rekammedis di rumahsakit Nur hidayahmerupakanlayanan yang
mencakupbagianrekammedis dan bagianpendaftaranpasien.
Sehinggaterdapatbeberapakualifikasijabatan yang ada, yaitu :
1. KepalainstalasiRekamMedis
KepalainstalasiRekamMedisadalahseorangtenagaprofesional yang
bertanggungjawabdalammengelolapelayananrekammedis, dan
secaraoperasionalbertanggungjawabkepadaKepala Bagian PenunjangMedis
a. KualifikasiJabatan
1) Sehat jasmani dan rohani
2) Seorang muslim atau muslimah yang berkepribadian Islam
3) Pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakatatau Diploma tigaRekamMedis
4) Memilikisertifikatpelatihanmengenairekammedis
5) Memiliki kemampuan leadership untuk mendeteksi arah perubahan
(trendwatcher) dan berakhlaq mulia
6) Mau dan mampumengembangkandirisesuaidenganperkembangan IPTEK

b. Uraian Tugas
1) Melaksanakanfungsiperencanaa
 Menentukanmacam, mutu dan jumlahperalatan yang
dibutuhkandalampelayananrekammedis dan pendaftaran
 Bersama stafmenentukanjumlahpegawai yang dibutuhkandiruangrekammedis
 Membagitugashariandenganmemperhatikanjumlah dan
tingkatkemampuantenagastaf

3
  Menyususn dan mengusulkan program pengembanganstaf dan pendidikan
 Berperanaktifdaammenyususnprosedur/tata kerjadiruangrekammedis
 Membuat dan meyusun program orientasibagipegawaibaru
 Mentaatiperaturan dan kebijakan yang telahditetapkanrumahsakit

2) Melaksanakanfungsipenggerakan dan pelaksanaan

 Memantauseluruhstafdalampenerapan dan pelaksanaanperaturan yang
berlaku di ruangrekammedis
 Mengaturpelayanankeperawatandengankebutuhantim dan kemampuantenaga
 Membuatjadwalkegiatan
 Memantaupelaksanaantugas yang dibebankan
 Mengaturpemanfaatansumberdayasecaratepatguna dan hasilguna
 Mengisi dan menyimpananecdotal recordsertamenandatangani daftar
prestasiuntukberbagaikepentinganpegawai

3) Melaksanakanfungsipengawasan, pengendalian dan penilaian

 Mengawasipelaksanaantugas masing-masing pegawai
 Mengawasi, mempertahankan dan mengaturalat-alat agar selalusiappakai dan
tepatguna
 Mengawasipelaksanaaninventarisasisecaraperiodik
 Menganalisamasalah dan melakukantindaklanjut
 Mengawasikinerjastaf

2. Staf RekamMedis – Distribusi Filling

Staf Rekam Medis adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai pelaksana
pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang Rekam Medis Rumah Sakit
a. KualifikasiJabatan
1) Sehat jasmani dan rohani
2) Seorang muslim atau muslimah yang berkepribadian Islam
3) Pendidikan Ahli Madya RekamMedis
4) Memilikisertifikatpelatihanmengenairekammedis
5) Mampu bekerjabersamatimkerja
6) Mau dan mampumengembangkandirisesuaidenganperkembangan IPTEK

b. Uraian Tugas

1) Membantu Kepala Sub Bagian dalam mangaplikasikan kebijakan-kebijakan dan

program kerja Rekam Medis
2) Mengelola semua dokumen Rekam Medis sesuai prosedur dan kebijakan yang
ditetapkan
3) Mengelola data Rekam Medis untukmenjadi informasi yang akurat

4
 4) Mengelola laporan terkait rekam medis baik laporan internal dan eksternal
5) Menyusun & Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit
6) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam Medis dalam
rangka menghasilkan pelayanan prima.
7) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di bagian
Rekam Medis
8) MeregisterRekammediske computer setelahrekammedisdigunakandipelayanan
9) Melakukananalisiskelengkapan pada rekammedisrawatinap
10) Pelaksanapengambilanrekammedis yang digunakan
11) Persiapandokumenrekammedispasien lama dan pasienbaru
12) Melacakrekammedis yang tidakketemusaatakandigunakan
13) Mengganti tracer lama jika tracer sudahpenuh
14) Pendistribusianrekammediskebagianpoliklinik
15) Mengembalikanrekammediskerakpenyimpanan

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Unit kerjarekammediskebutuhanstafsesuaikompetensikeilmuan dan uraiantugas:
NAMA URAIAN TUGAS KUALIFIKASI TENAGA
JABATA FORMAL INFORMAL YANG
N DIBUTUH
KAN
RekamM Membantu Kepala D III RekamMedis Islam
edis Instalasidalam (Pelatihan Bekerjasatu
mangaplikasikan kebijakan- RekamMedis + Tim
kebijakan dan program kerja Pengalaman Kerja Memahmimana
Rekam Medis minimal 2 tahun ) jemen
Mengelola semua dokumen
3
Rekam Medis sesuai prosedur
dan kebijakan yang ditetapkan
Mengelola data Rekam Medis
untukmenjadi informasi yang
akurat

5
Distribusi Membantu Kepala D IAdministrasi Islam
-Filling Instalasidalam Rumah Bekerjasatutim
mangaplikasikan kebijakan- Sakit/AistenPerawa Memahamikine
kebijakan dan program kerja t/Umum rja
Rekam Medis
Mengelola semua dokumen
Rekam Medis sesuai prosedur
dan kebijakan yang ditetapkan
6
Mendistibusikanrekammedisra
watjalan dan rawatinapke unit
pelayanan
Merapikan dan
menjagarekammedistersimpan
denganbenar di
rakpenyimpananaktif

TOTAL 9

C. PERHITUNGAN JAGA

Unit Kerjarekammedisrumahsakit Nur Hidayah memiliki jam pelayanan 24 jam, yang

terdiridari 3 (tiga shift) denganpembagiansebagaiberikut :
No Shift Jabatan Jumlah Total
1 Pagi Distribusi - Filling 2
3
RekamMedis 1
2 Siang Distribusi - Filling 2
3
RekamMedis 1
3 Malam Distribusi - Filling 1 1
Total KaryawanPerhari 7

Setiappetugasmendapatkanjadwal jaga 6 (enam) kali jaga dalamseminggu,

mendapatkesempatanliburselama 1 (satu) hariselamaseminggu. Setiap shift jaga selama 7
(tujuh) jam, kecuali shift malam 10 jam. Jadwal jaga dibuatefektif dan
efisiensehinggamemungkinkansetiappetugasrekammedis dan
pendaftaranmemperolehjumlahjadwal jaga yang adilsetiapbulannya. Jumlahpetugas jaga
setiap shift dapatberubahsetiapsaatberdasarkanperhitunganbebankerja yang dihitung oleh
KepalaIsntalasirekammedis. Perhitungantersebutdilaksanakansesuaidenganjadwal program
kerjarekammedis.
1. Pola jagastandar(sesuaiinstalasi masing-masing)

6
 Instalsirekammedis, admisi dan simrsmengunakanpola SSMMLLP untuk unit
kerjarekammedis, pola PPSMLLP untuk unit kerjaadmisi dan pola PPSSPPL unutk
unit kerjasimrs.

2. PermintaanCuti Karyawan
Permintaancutikeryawandapat di ambilsetelahkaryawandinyatakankontrakdengan
masa kontraklebihdari 1 tahunberjalan.

3. PermintaanKhusus (Study Lanjutan, Tugas Luar,dll)

BAB III
STANDAR FASILITAS

7
A. DENAH RUANGAN

Keterangan :

: Meja Admisi

: Rak Blangko
RM
: Rak Rekam
Medis Ranap
: Pintu

Ruang Admisi
RM

Lantai
1

Lantai 2 RM
AktifUtara

8
 Tangga

Lantai 2 RM
AktifSelatan

Lantai 2 Gizi

Lantai 2 RM Aktif Utara

Tangga

Tangga
Lantai 3 RM Inaktif

Ruang rekammedisterletak di belakangbagianpendaftaran,

dimanaruangantersebutdigunakansebagairuangadmisirekammedis.Ruangpenyimpananrek
ammedissetlahpelayananrawatinapterdapat dilantai 1 ,untukpenyimpananrekammedisaktif
di lantai 2terletak di belakangrunaggizi dan di sebelahbangsalzamzam dan marwa,
sedangkanlantai 2 adaruangpenyimpanarekammedisinaktif di
atasbagianpeniympanaaktiflantai. Ruang rekammedis di utaraberada di
belakangmusolarumahsakit dan berdampingandenganruanggizi. Selain
iturekammedismemilikiruangpenyimpananrekammedis in aktif yang terletakdilantai 3.

B. STANDAR FASILITAS

9
 Kriteriafasilitas yang ada di unit
kerjarekammedisadalahharusmemperhatikanbeberapahal, yaitu :
1. Lokasi : Memungkinkan retrieval dan
distribusiberkasrekammedisdapatcepatterlaksana
2. Luas : Kantor dan Tempatkerjacukupluasbagistaf dan
personelberwenanglainnya
3. Gudang : Cukupluasuntukmenampung RM aktif&inaktif
4. Aman : Terhadapkemungkinan RM hilang, rusakatauterambil oleh orang
ygtakberhak pada lokasipenyimpanan
Ruang rekammedismemilikilokasi yang cukupstrategis, karenaletaknya yang terdapat
di
tengahgedungrumahsakitsehinggapendistribusianberkasrekammedisdapatcepatterlaksana.
Keamananrekammedisdapatterjamin,
karenadenganadanyaperluasanruangrekammedismakaterciptarekammedis yang aman,
ruangantertutup dan tidakdapatdimasuki oleh pihakselainpetugasrekammedis dan
ataupihak yang berkepentingan.
Daftar fasilitas yang adadalaminstalasiruangantersebut

StandarFasilitas yang harusada pada bagianrekammedisadalah :

No Jenis Alat Nama Alat Keterangan
1 Alat Tulis Kantor Pena, pensil, penghapus, tinta,
bantal tinta.
2 BukanAlat Tulis Kantor Stopmaf, Snellhecter, Ordner
Penggaris, porforator, paper
fastener, dll
3 Alat-alat/bahan Berkas rekam medis, tracer, kartu
kendali kelengkapan, dll
4 Perabot Meja, Kursi, almari berkas, rak
penyimpanan berkas rekam medis,
dll
5 Elektronik Komputer, printer, telepon internal,
dll
6 Alat pemeliharaan Pendingin ruangan, Lampu, dll
ruang rekam medis

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PelaksanaanPelayananRekamMedis Di RS Nur Hidayah

10
 Dalam setiappelaksanaanpelayananrekammedis di RS Nur Hidayah yang bisa juga
melayanipelangganluarsepertipasien dan keluarga, pengunjung dan tamu,
makamenetapkanuntuktidakmemberi dan menerimariswah. Dimana
pengertianriswahadalahperantarauntuksampai pada
suatukepentingandengancaramenyuap. Ada yang mengatakanbahwariswahadalahsesuatu
yang diberikanuntukmembatalkanhak dan membenarkan yang batil.
Sumberdayainsanirekammedisrumahsakitmenghindaribentuk-
bentukriswah/suap/sogok, adapunbentukriswah di bagianrekammedisadalahsebagaiberikut
:
1. Memberikansejumlah uang/hadiah/kompensasikepadadokterpraktek, bidanpraktek,
klinik, balaipegobatandll agar dapatmerujukpasienkerumahsakit
2. Menjanjikansesuatu agar penawarankerjasamapelayanankesehatanditerima
3. Memberikansejumlah uang kepadaseseorang yang memilikikemampuanmengarahkan
orang lain, stafataukomunitasuntukperiksakerumahsakit.

Imam Abu Dawud rahimahullahmeriwayatkandari ‘Abdillah bin ‘Amr radhiyallahu

‘anhumaberkata:

‫ﻲ‬ ِ َ ‫ﻲ َﻭﺍ ْﻟ ُﻣ ْﺭﺗ‬

َ ‫ﺷ‬ َ ‫ﺷ‬
ِ ‫ﻟﺭﺍ‬ َ ‫ﻋ َﻠ ْﻳ ِﻪ َﻭ‬
‫ﺳﻠﱠ َﻡ ﺍ ﱠ‬ ‫ﺻ ﱠﻠﻰ ﱠ‬
َ ُ< َ < ُ ‫َﻟ َﻌﻥَ َﺭ‬
ِ ‫ﺳﻭ ُﻝ ﱠ‬

”Rasulullahshallallahu ‘alaihiwasallammelaknat orang yang menyuap dan yang

menerimasuap.”
Dan di dalammusnad Imam Ahmad rahimahullahdarishahabat Abu Hurairah radhiyallahu
‘anhudenganlafazh:

“‫ﺍﻟﺭﺍﺷِﻲ َﻭﺍ ْﻟ ُﻣ ْﺭﺗَﺷِﻲ ﻓِﻲ ﺍ ْﻟ ُﺣﻛْﻡ‬

‫ﻋ َﻠﻰ ﱠ‬ ‫ﺳ ﱠﻠ َﻡ “ َﻟ ْﻌ َﻧﺔ ﱠ‬
َ < َ ‫ﻋﻠَ ْﻳ ِﻪ َﻭ‬ ‫ﺻﻠﱠﻰ ﱠ‬
َ < َ < ُ ‫َﻗﺎ َﻝ َﺭ‬
‫ﺳﻭﻝ ﱠ‬

”Rasulullahshallallahu ‘alaihiwasallambersabda:” Laknat Allah atas orang yang menyuap

dan menerimasuapdalamhukum.”
Adapun Imam at-Tirmidzirahimahullahmeriwayatkandenganlafazh:

“ ‫ﻲ ﻓِﻲ ﺍ ْﻟ ُﺣﻛْﻡ‬ ِ َ ‫ﻲ َﻭﺍ ْﻟ ُﻣ ْﺭﺗ‬

َ ‫ﺷ‬ َ ‫ﺷ‬
ِ ‫ﺍﻟﺭﺍ‬ َ ‫ﻋ َﻠ ْﻳ ِﻪ َﻭ‬
‫ﺳ ﱠﻠ َﻡ ﱠ‬ ‫ﺻ ﱠﻠﻰ ﱠ‬
َ < َ < ُ ‫“ َﻟﻌَﻥَ َﺭ‬
‫ﺳﻭﻝ ﱠ‬

” Rasulullahshallallahu ‘alaihiwasallammelaknat orang yang menyuap dan yang

menerimasuapdalamhukum.”
Beliau (at-Tirmidzi) rahimahullahberkata:” Hadits Abu Hurairah radhiyallahu
‘anhuhadisthasanshahih.”

B. Berdoa Sebelum dan SesudahMelakukanPekerjaan

Petugasrekammediswajibmembacadoa Basmalah sebelummelakukanpekerjaan.

Nabi Shallallahu’alaihiwasallambersabda

11
 “Setiapperkara (kehidupan) yang tidak di mulaidenganBISMILLAAHIRRAHMAANIR-RAHIM,
makadiaakanterputus. Artinyaadalahkurangbarokahnya”

SyaikhShalih Al-fauzanHafidzahullahberkata“ Hikmah yang

tersimpandalammengawaliperbuatandenganbismillahirraanirrahimadalah demi mencari
barakah denganmembacanya. Karena ucapaniniadalahkalimat yang berbarakah
,sehinggaapabila di sebutkan di permulaan kitab atau di
awalrisalahmakahalituakanmembuahkan barakah baginya. Selain itu di dalamnya juga
terdapatpermohonanpertolongankepada Allah ta’ala”

Selain itu, sesudahmelakukanpekerjaan, diwajibkanmembacaHamdalah.

Rasulullah SAW bersabda “Allah SWT tidak member suatunikmatkepadasorang Hamba,

kemudianiamengucapkanAlhamdulilah, kecuali Allah SWT
menilaiiatelahmensyukurinikmatitu. ApabiladiamengucapkanAlhamdulilah yang kedua, maka
Allah SWT akanmemberinyapahala yang barulagi. Apabiladiamengucapkan Alhamdulillah
untuk yang ketigakalinya, maka Allah SWT mengampunidosadosanya (HR. Hakim dan
Baihaqi)

C. Pelayanan Rekam Medis di RS Nur Hidayah

Pelayanan rekam medis di rumah sakit Nur Hidayah berlaku selama 24 jam,
pelayanan rekam medis mencakupi :
1. Pengambilan rekam medis
- Pengambilan rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis
- Pengambilan dilakukan dengan menggunakan tracer, tracer merupakan petunjuk
dimana rekam medis tersebut di pinjam. Bentuknya kertas yang ditempel di bahan
yang kaku sehingga memudahkan petugas menyelipkan tracer pada letak rekam
medis yang diambil. Format tracer tersebut adalah sebagai berikut :
Tgl. Ambil No. RM Nama Tujuan Tgl. Kembali

- Cara mengambil rekam medis adalah sebagai berikut :

a. Ketikas resep masuk ke bagian rekam medis, maka petugasmengambil tracer
dan menulisidentitaspasien pada tracersesuai dengan format tracer
b. Petugasmelihat 2 nomorkelompokakhirsebagainomorrakpenyimpanan
c. Petugasmelihat 2
nomorkelompokpertamasebagaipenentuurutanberkasrekammedis
d. Petugasmelihat 2
nomorkelompoktengahsebagainomorurutpenyimpananberkasrekammedis

12
 e. Petugasmengambilberkasrekammedissesuaidengannomorrekammedis dan
namapasientersebut
f. Petugasmenyelipkantracer pada letakberkasrekammedisyagdiambil
- Pengambilan dilakukan dengan cepat dan tepat

2. Pengembalian rekam medis

- Pengembalian rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis
- Rekam medis yang dikembalikan ke rak penyimpanan merupakan rekam medis
yang sudah lengkap
- Cara pengembalian rekam medis ke dalam rak :
a. Petugasmelihat 2 nomorkelompokakhirsebagainomorrakpenyimpanan
b. Petugasmelihat 2
nomorkelompokpertamasebagaipenentuurutanberkasrekammedis
c. Petugasmelihat 2
nomorkelompoktengahsebagainomorurutpenyimpananberkasrekammedis
d. Letakkanberkasrekammedissesuaiurutantersebut
- Petugasrekammedismengambil tracer pada
rakpenyimpanandimanaberkasrekammedistersebutdiletakkan
- Tracer yang
sudahdiambilkemudiandicetaktanggalsesuaidengantanggalpengembalianberkasreka
mmedistersebut

3. Pendistribusian rekam medis

a. Pendistribusianberkasrekammediskebagian yang bersangkutandilakukan oleh
petugasrekammedis.
b. Pendistribusianrekammedisuntukkeperluanpelayananpoliklinikdilakukanberurutanber
dasarkannomorantrianpendafataran.
c. Rekammedispasien yang mendaftarlewat media
komunikasidisiapkanterlebihdahuludibagian RM sebelumpasientiba di rumahsakit.
d. Rekammedisdiikutsertakankebagin lain jikapasienditransferkebagian lain
dalamrumahsakit
e. Pengembalianberkasrekammedisdarirawatjalandilakukansetelahselesaipelayanan
f. Pengembalianberkasrekammedisrawatinapdilakukansetelahpasienpulangselambat-
lambatnyadalamwaktu 2x24 jam.

4. PeminjamanRekamMedis
Rekam Medis pasien adalah rahasia, harus dilindungi dari pengguna yang tidak
sah dan dihindarkan dari kerusakan, sehingga seluruh karyawan rumah sakit wajib
menjaga kerahasiaan dan dilarang menginformasikan isi rekam medis pasien kepada
siapapun tanpa ijin dari pasien yang bersangkutan

13
 Untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
akses ke rekam medis pasien, maka rumah sakit Nur Hidayah menentukan rekam medis
dapat dipinjam oleh pihak – pihak tertentu, yaitu :
a. Pihak eksternal
 Penyidik : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat
permohonan dari pihak kepolisian dengan maksud dan tujuan tertentu
 Peneliti : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat
permohonan dan atas ijin Direktur, peminjaman dilakukan di ruang rekam medis
b. Pihak Internal
Akses oleh pihak internal dapat dilakukan oleh pihak internal tanpa ijin tertulis dari
Direktur yaitu :
 Tim Asuransi, untuk keperluan klaim asuransi
 Tim PKRS, untuk keperluan balasan rujukan
 SPI, untuk keperluan audit
 TKPRS dan Komite Medik, untuk keperluan analisis data pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Pemangku jabatan struktural, untuk mengevaluasi pelayanan, dengan ketentuan
tidak diperbolehkan mengubah isi rekam medis
Tata Laksana Peminjaman :
i. PeminjamanUntukKlaimAsuransi , Jasa Raharja , Visum et Repertum
 Pasienmengajukanpermohonanpembuatan Claim AsuransiatauVisum et
Repertumke bagian pendaftaran
 PetugasRekamMediskemudianmenyediakan DokumenRekamMedis yang di
maksud di ruangpenyimpanan
 Berkas yang di ambil di gantidengantacer yang berisikanketerangan :
nomorberkasRekamMedis yang di ambil , tanggalpengambilan ,
namapeminjamsertakeperluan/tujuanpeminjaman
 Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
 Jangkawaktupeminjamantersebutadalahpaling lama 1 (satu) minggu
 Setelah selesai di pergunakandokumenrekammedis di
kembalikandenganmengisibukupengembalian
ii. PeminjamanUntuk Penelitian dan PembuatanLaporan
 PeminjamharusmengajukanpermohonanpeminjamankepadapetugasRekamMedi
s
 PetugasRekamMediskemudian menyediakanberkasRekamMedis yang di
maksud di ruangpenyimpanandengansebelumnyamengisibukupinjaman
 Berkas yang di ambildigantidengan tracer yang berisikanketerangan : nomor
register berkas yang di ambil , tanggalpengambilan ,
namapeminjamsertakeperluan

14
  Peminjaman untukpenelitian dan pembuatanlaporanhanyaboleh di lakukan di
ruangRekamMedis
 Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
 Jangkawaktupeminjamantersebutadalah 1 (satu) minggu
 Setelah selesai di
pergunakanmakadokumenrekammedisdikembalikanketempatsemuladenganme
ngisibukupengembalian dan tracer yang di ambil dan di isitanggalpengembalian
iii. PeminjamanUntukKeperluan Bagian Internal
 PeminjamharusmengajukanpermohonanpeminjamankepadapetugasRekamMedi
s
 PetugasRekamMediskemudian menyediakanberkasRekamMedis yang di
maksud di ruangpenyimpanandengansebelumnyamengisibukupinjaman
 Berkas yang di ambildigantidengan tracer yang berisikanketerangan : nomor
register berkas yang di ambil , tanggalpengambilan ,
namapeminjamsertakeperluan
 Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
 Jangkawaktupeminjamantersebutadalahmaksimal 1 (satu) minggu
 Setelah selesai di
pergunakanmakadokumenrekammedisdikembalikanketempatsemuladenganme
ngisibukupengembalian dan tracer yang di ambil dan di isitanggalpengembalian

D. PelayananPendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan GawatDarurat

1. Tata Laksana PendaftaranPasien Rawat Jalan
a. Petugaspendaftaranmengucapkansalam
b. Pendaftaranpasien di Rumah Sakit Nur Hidayah dapatdilakukanmelaluiduacara,
yaitupendaftaransecaralangsung dan pendaftaranmelaluitelepon
c. Pasienbarumendaftarbagianpendafatarandenganmenyerahkanidentitaspasienberupa
KTP / SIM / Pasporatauidentitaslainnya
d. Petugasmemastikanulangterutamamengenai agama / kepercayaan yang dianut oleh
pasien, tanggalpemeriksaan, namadokter dan poliklinik yang dituju
e. Petugasmenanyakankebutuhanpelayanan yang diinginkan oleh pasien dan
memberikaninformasilengkapmengenaijenispelayanan dan informasibiayapelayanan
yang terdapat di Rumah Sakit Nur Hidayah
f. Petugaspendaftaranmelakukanassessmentatau Skrining
denganmengunakanpenandaankhusus.
2. Tata laksanaSkrining Administrative
a. Petugaspendaftaranmengucapkansalam

15
 b. Petugaspendaftaranmenanyakankebutuhanpelayananpasien (medis / spiritual
islam)
c. Apabilakebutuhanpelayananpasienada di rumahsakit, dilakukan proses
pendaftaransesuaiketentuan
d. Apabilakebutuhanpelayananpasientidakada pada saatitu,
makapetugasmenawarkanuntukmendaftarkan di waktu yang lain
sesuaikebutuhanpelayanan lain
e. Apabilakebutuhanpelayananpasientidakada di RS Nur Hidayah
makapetugasmengarahkandenganmenawarkanalternatifpelayanan lain yang ada di
Rumah Sakit Nur Hidayah
f. Apabilapasientidakbersedia dan pelayanankebutuhanpelayananpasienbenar-
benartidakada, petugaspendaftaranmemberikaninformasitempat lain yang
sesuaidengankebutuhanpelayananpasien
3. Tata Laksana PelayananPendaftaran Rawat Jalan PasienBaru Non Asuransi
a. Pasienbarumengisiformulirpendaftaranpasienbaru
b. Tanyakankeluhanpasien dan tanyakankebutuhanpelayanan yang diinginkan
(medis / spiritual Islam)
c. Formulirpendaftaranpasienbaru yang sudahdiisilengkap di input pada SIM RS yang
meliputinama, jeniskelamin, tempattanggallahir, agama, golongandarah, status
pernikahan, alamatlengkap, nomortelepon, identitaspenanggungjawab (nama,
alamat, nomortelepon, hubungandenganpasien), pelayanan yang diinginkan,
namadokter, jenispelayanan, status pembiayaan
d. Mencetak dan melengkapilembargeneral consent
e. Menjelaskanisidarilembar general consent,
apabilakeluargapasiensudahpahammakapetugasmemintatandatangan di lembar
yang disediakan
f. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
g. Menuliskanidentitaspasienbaru pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang
dituju
h. MenuliskanKartuIndeksBerobatPasiendengan format no. RM, nama, dan
alamatsesuai yang tertera pada komputer
i. SerahkanKartuIndeksBerobatPasien pada
pasienbarudenganpesanuntukselalumembawaartuberobatpasiensetiap kali
akanperiksake RS Nur Hidayah

16
 j. Sampaikannomorurutpelayanan dan arahkanmenujupoliklinik yang dituju
k. Serahkanlembarresepkepadabagianrekamuntukpengambilanberkasrekammedispasi
en
4. Tata Laksana PelayananPendaftaran Rawat JalanPasienBaru Yang MemilikiAsuransi
a. Pasienbarumengisiformulirpendaftaranpasienbaru
b. Tanyakanjenisasuransi yang dimilikipasien
c. Memastikankelengkapanpersyaratan-persyaratanterkaitasuransi
d. Mencetak SEP
dariaplikasiVklaimBpjsdenganMemasukanNomorkartuBpjsatauNomorRujukan
e. Tanyakankeluhanpasien dan kebutuhanpelayanan yang diinginkanpasien
(medis / spiritual Islam )
f. Formulirpendaftaranpasienbaru yang sudahdiisilengkap di input pada SIM RS yang
meliputinama, jeniskelamin, tempattanggallahir, agama, golongandarah, status
pernikahan, alamatlengkap, nomortelepon, identitaspenanggungjawab (nama,
alamat, nomortelepon, hubungandenganpasien), pelayanan yang diinginkan,
namadokter, jenispelayanan, status pembiayaan
g. Mencetak dan melengkapilembar general consent
h. Menjelaskanisidarilembargeneral consent,
apabilakeluargapasiensudahpahammakapetugasmemintatandatangan di lembar
yang disediakan
i. Menuliskanidentitaspasienbaru pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang
dituju
j. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
 Cap status pembiayaan
k. Menyiapkan dan melengkapiblangko monitoring kegiatanpasienasuransirawatjalan
yang meliputi :
 No RekamMedis
 Nama Pasien
 Tujuan rujukanpoli
 Cara Bayar
l. MenuliskanKartuIndeksBerobatPasiendengan format no. RM, nama, dan
alamatsesuai yang tertera pada komputer

17
 m. SerahkanKartuIndeksBerobatPasien pada
pasienbarudenganpesanuntukselalumembawaartuberobatpasiensetiap kali
akanperiksake RS Nur Hidayah
n. Sampaikannomorurutpelayanan
o. Mempersilahkanpasienmenujukearahkanmenujupoliklinik yang dituju
p. Serahkanlembarresep dan blangko monitoring
pasienasuransikepadabagianrekamuntukpengambilanberkasrekammedispasien
5. Tata Laksana PelayananPendaftaranRawat Jalan Pasien Lama Non
AsuransitanpaMembawa KIB
a. Pasiendatangtanpamembawa KIB (KartuIndeksBerobat)
b. Tanyakankeluhanpasien dan kebutuhanpelayanan yang diinginkan ( medis / spiritual
Islam )
c. Tanyakanidentitaspasiendenganlengkapsesuaidenganidentitas KTP atau SIM
atauidentitaslainnya
d. Cari identitaspasien pada SIM RS,
jikaadakemudianpastikanidentitaspasientersebutsamadenganpasien yang
akanperiksa
e. Entry pendaftaranpasienrawatjalankedalam SIM RS
f. Menuliskanidentitaspasien pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang dituju
g. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
h. Sampaikannomorurutpelayanan dan arahkanmenujupoliklinik yang dituju
i. Serahkanlembarresepkebagianrekammedisuntukpengambilanberkasrekammedispasi
en
6. Tata Laksana PelayananPendaftaranRawat Jalan Pasien Lama
denganAsuransitanpaMembawa KIB
a. Pasiendatangtanpamembawa KIB
b. Tanyakanjenisasuransi yang dimilikipasien
c. Memastikankelengkapanpersyaratan-persyaratanterkaitasuransi
d. Mencetak Sep denganAplikasiEklaim BPJS denganMemasukanNomorKartu BPJS
atauNomorRujukan
e. Tanyakankeluhanpasien dan kebutuhanpelayanan yang diinginkan ( medis / spiritual
Islam )
f. Tanyakanidentitaspasiendenganlengkapsesuaidenganidentitas KTP atau SIM
atauidentitaslainnya

18
 g. Cari identitaspasien pada SIM RS,
jikaadakemudianpastikanidentitaspasientersebutsamadenganpasien yang
akanperiksa
h. Entry pendaftaranpasienrawatjalankedalam SIM RS
i. Menuliskanidentitaspasien pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang dituju
j. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
 Cap status pembiayaan
k. Menyiapkan dan melengkapiblanko monitoring kegiatanpasienasuransirawatjalan
yang meliputi :
 No RekamMedis
 Nama Pasien
 Tujuan rujukanpoli
 Cara Bayar
l. Sampaikannomorurutpelayanan
m. Mempersilahkanpasienmenujukearahkanmenujupoliklinik yang dituju
n. Serahkanlembarresep dan blangko monitoring
pasienasuransikebagianrekammedisuntukpengambilanberkasrekammedispasien
7. Tata Laksana PelayananPendaftaranRawat Jalan Pasien Lama Non
asuransidenganmembawa KIB
a. Pasiendatangmembawa KIB sesuaidenganpasien yang periksa
b. Tanyakankeluhanpasien / kebutuhanpelayanan yang diinginkan ( medis / spiritual
Islam )
c. Entry pendaftaranpasienrawatjalankedalam SIM RS
d. Menuliskanidentitaspasien pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang dituju
e. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
f. Sampaikannomorurutpelayanan dan arahkanmenujupoliklinik yang dituju

19
 g. Serahkanlembarresepkebagianrekammedisuntukpengambilanberkasrekammedispasi
en

8. Tata Laksana PelayananPendaftaranRawat Jalan Pasien Lama Yang

MemilikiAsuransiDenganMembawa KIB
a. Pasiendatangmembawa KIB sesuaidenganpasien yang periksa
b. Menanyakanjenisasuransi yang dimilikipasien
c. Memastikankelengkapanpersyaratan-persyaratanterkaitasuransi
d. Mencetak SEP melaluiAplikasiEklaim BPJS denganmemasukannomorKartu BPJS
ataudenganNomorRujukan
e. Menanyakankeluhanpasien / kebutuhanpelayanan yang diinginkan ( medis /
spiritual Islam )
f. Entry pendaftaranpasienrawatjalankedalam SIM RS
g. Menuliskanidentitaspasien pada buku register rawatjalansesuaipoliklinik yang dituju
h. Menuliskan dan melengkapiidentitaspasien pada lembarresepkosong, meliputi :
 No RekamMedis
 Tanggalpemeriksaan
 Nama dokterdengan cap yang sesuai
 Nama pasien
 Tanggallahir
 Jenis Kelamin
 Alamat
 Status pembiayaan
i. Menyiapkan dan melengkapiblanko monitoring kegiatanpasienasuransirawatjalan
yang meliputi :
 No RekamMedis
 Nama Pasien
 Tujuan rujukanpoli
 Cara Bayar
j. Sampaikannomorurutpelayanan
k. Mempersilahkanpasienmenujukearahkanmenujupoliklinik yang dituju
l. Serahkanlembarresep dan blangko monitoring
pasienasuransikebagianrekammedisuntukpengambilanberkasrekammedispasien
9. Tata Laksana PelayananPendaftaranRawat Jalan PasienDenganMembawaRujukan
Pada Bagian PenunjangMedis
a. Pasiendatangdenganmembawasuratrujukan yang
tertujukepadabagianpenunjangmedis RS Nur Hidayah
(LaboratoriumatauRongtentatau EKG)
b. Sampaikan pada pasienapabilahasilpenunjangmedissudahjadi,
makapasienharuskembalikedokterpengirimsesuaisuratrujukanmasuk

20
 c. Jika pasienmenghendakiuntukkonsultasihasilataupemeriksaanlanjut oleh dokter RS
Nur Hidayah, makapasienharusmendaftarkandiriuntukkonsultasikepadadokter RS
Nur Hidayah
d. Daftarkanpasiensesuaidenganprosedurkerjapendaftaranpasienbarujikapasienbaru,
dan sesuaidenganprosedurkerjapendaftaranpasien lama jikapasienpernahperiksake
RS Nur Hidayah
e. Beri cap APS (Atas PermintaanSendiri) di DRM (DokumenRekamMedis)
pasientersebut,
sebagaibuktibahwapasienmenghendakiuntukkonsultasiatautindaklanjut di RS Nur
Hidayah
f. Minta pasienuntuktandatangan di bagian cap APS
g. Setelah semuaselesai, arahkanpasienkebagianpenunjangmedis yang
ditujusesuaidengantujuansuratrujukanmasuk
10. Tata Laksana PenerimaanRawat Jalan PasienDenganMembawa Surat Rujukan Masuk
Tertuju Pada Poliklinik
a. Pasiendatangdenganmembawasuratrujukan yang tertujukepoliklinik RS Nur Hidayah
b. Lihatsuratrujukanmasuk, tertuju pada poliklinik mana
c. Daftarkanpasiensesuaidenganprosedurpendaftaran dan daftarkanpasienkepoliklinik
yang ditujusesuaidengansuratrujukanmasuk
d. Persilahkanpasienuntukmenujupoliklinik yang dituju
11. Tata Laksana PenerimaanPendaftaranRawat Jalan PasienMelaluiTelepon
a. Petugasmenerimatelepondaripasien yang
bermaksudinginmendaftarkandiriuntukberobat
b. Petugasmenanyakanpasieninginmemeriksakandirikebagianapa
c. Petugasmenanyakanidentitaspasien dan mencatatnya pada register
pendaftaranrawatjalansesuaipoliklinik yang diinginkan
d. Sampaikan pada pasienuntukjadwal jam praktekpoliklinik yang
ditujubesertanomorurut yang diberikan dan sampaikan pula pada pasien agar
melakukankonfirmasiulangkebagianpendaftaransaatdatangke RS Nur Hidayah
e. ApabilaadapasiendengankondisiKegawatdaruratan di
utamakonsultasiterlebihdahulutanpamengunakannomorurut
f. Pasienmendaftar via teleponmendapatkannomorurutpoliklinikdariangka 1 (satu) dan
seterusnya
g. Daftarkanpasiensesuaidenganprosedurpendaftaran

12. Tata Laksana PendaftaranPasien Rawat Inap Non Asuransi

a. Pasien/
Keluargapasiendatangkebagianpendaftaranrawatinapketikapasiensudahdinyatakanu
ntukrawatinapdenganmembawasuratpemesananrawatinapdaribagian IGD dan
Poliklinik di Rumah sakit Nur Hidayah
b. Petugasmenyiapkanblangkopersetujuanrawatinapuntukdiisipasien

21
 c. Jelaskan pada pasienapasaja yang harusdiisi dan dibaca oleh pasien/
keluargapasien pada blangkopersetujuanrawatinaptersebut
d. Berikaninformasijikabiayapelayananditanggungsepenuhnya oleh pasien/keluarga
e. Dampingipasien/ keluargapasiensaatmengisiblangkopersetujuanrawatinaptersebut
f. PetugasMemesankan/ mencarikanruangrawatinapsesuaipermintaanpasien
g. Jika sudahterisilengkap, persilahkanpasien/ keluargapasien dan
kirimblangkopersetujuantersebutbesertablangkorawatinapkepoliklinikataubagian
yang menyatakanpasienharusrawatinap

13. Tata Laksana PendaftaranPasien Rawat InapPesertaAsuransi

a. Pasien/
Keluargapasiendatangkebagianpendaftaranrawatinapketikapasiensudahdinyatakanu
ntukrawatinap di Rumah sakit Nur Hidayah
b. Petugaspasienmenyiapkanblangkopersetujuanrawatinapuntukdiisipasien
c. Menjelaskankepadapasienapasaja yang harusdiisi oleh pasien/ keluargapasien pada
blangkopersetujuanrawatinaptersebut
d. Petugasmelakukanpengecekanpersyaratansesuaiasuransi yang digunakan
e. Cetaksepapabilapasienmengunakanbpjs dan persyaratanlengkap
f. Apabilapersyaratankurangpasien di mintamengisisuratpengumpulanberkasasuransi
g. Mendampingipasien/
keluargapasiensaatmengisiblangkopersetujuanrawatinaptersebut
h. PetugasMemesankan/ mencarikanruangrawatinapsesuaipermintaanpasien
i. Jika sudahterisilengkap,
kirimblangkopersetujuantersebutbesertablangkorawatinapkepoliklinikataubagian
yang menyatakanpasienharusrawatinap
j. Jika sudahterisilengkap, persilahkanpasien/ keluargapasien dan
kirimblangkopersetujuantersebutbesertablangkorawatinapkepoliklinikataubagian
yang menyatakanpasienharusrawatinap

14. Tata Laksana PendaftaranPasienGawatDarurat

a. Pasiendatangdengankeadaangawatdarurat,
makapetugaslangsungmembawapasienke IGD
b. Salah satukeluargapasientersebut dan ataupedampingnyadimintauntukmelakukan
proses pendaftaran di bagianpendaftarandengandiberikankartuantrianmerah
c. Jika tidakmemungkinkan, makapetugaspendaftaranmendatangi IGD
untukbertemudengankeluarga dan ataupendampingpasien
d. Jika pasiengawatdarurattersebuttidakdidampingimakapetugasmencarikartuidentitas
yang dibawa oleh pasientersebut, kemudiandilakukan proses pendaftaran
e. Jika
pasientersebuttidakmembawakartuidentitasmakapasiendiidentifikasidengancarapem

22
 beriannomorrekammedis dan namapasienyaitu “Mr. X” untukpasienlaki-
lakiyagbelumdikenalatau “Mrs. X” untukpasienperempuan yang belumdikenal
f. Pemberianidentitas “Mr. X” atau “Mrs. X”
digantisampaidenganidentitaspasienditemukan.
g. Apabilaidentitasaslisudahditemukanmakaidentitaspasiensegeradigantidenganidentita
ssebenarnya dan dituliskan di rekammedispasienserta edit entry data pasien di SIM
RS

E. Jenisdanisirekammedis
Berkasrekammedis yang digunakanadalahberkas yang
sudahdisahkanpenggunaanya, berkasrekammedis uji cobaharusdisahkanpenggunaannya
dan diberiketerangan UJI COBA sebelahkananatas,
1. Jenis rekammedis di rumahsakit Nur Hidayah adalah
a. RekamMedisPasien Rawat Jalan
b. RekamMedisPasien Rawat Inap
c. RekamMedisPasien Bayi Baru Lahir
d. RekamMedisPasien Tindakan Operasi
e. RekamMedisPasienObsgyn
f. RekamMedisPasienGawatDarurat

2. Isi rekammedis
a. Isi rekammedisuntukpasienrawatjalansekurangkurangnyamemuat :
1) Persetujuan Umum (General Consent)
2) CatatanMedis Rawat jalan
b. Isi rekammedisrawatinapmemuat :
1) Ringkasankeluarmasuk
2) Catatanorientasipasienbaru
3) Catatanperkembanganterintegrasi
4) Grafiktanda vital
5) Catatanpemberianobat
6) CatatanAsesmenKeperawatan dan Kebidanan
7) Catatanasuhanpasienrisikojatuhdewasa/ anak
8) Rencanaasuhankeperawatan
9) Pemberianpendidikanmultidisiplinbagipasien dan keluarga
10) Hasil pemeriksaanlaboratorium, EKG dan Rontgen
11) Catatanpengkajian spiritual (HU CARE)
12) Sebabkematian
13) Resume Perawat
14) RingkasanPulangPasien
c. Isi rekammedisBBLadalah:
1) Catatanpengkajianneonatus

23
 2) Catatanperkembanganterintegrasi
3) Grafiktanda vital dan catatanpemberianobat
4) Resume perawat
5) Resume medis
d. Isi rekammedispasienoperasiadalah:
1) Informed Consent
2) Laporanpersiapanoperasi
3) Asesmenpraanestesi
4) Asesmenprabedah
5) Cekliskeselamatanbedah
6) Rekamasuhankeperawatanperioperatif
7) AsuhanPreoperatif
8) Monitoring penggunaaninstrumen dan BHP
9) AsuhanIntraopratif
10) Asuhan post operasi
11) Laporanoperasi
12) Catatananastesi dan sedasi
13) Monitoring paskaanestesi
e. Isi rekammedisobstetri dan gynekologiadalah:
1) Asuhankebidanan
2) Partograf
3) Catatanpersalinan
f. Isi rekammedispasiengawatdaruratadalah:
1) Lembar Triase
2) Asesmengawatdaruratkasusumum
3) Asesmengawatdaruratkasuskebidanan

F. PencatatanRekamMedis
1. Penanggung Jawab PengisianRekamMedis
Rumah sakitsebagai salah satusaranapelayanankesehatan yang
melakukanpelayananrawatjalan dan rawatinapwajibmembuatrekammedis.
Pihak yang berwenangmengisidokumenrekammedissesuaiporsi masing-masing
dan
otomatismemilikiotoritasaksesterhadaprekammedisberupakertasatauelektronikadalah
1) Petugaspendaftaran 9) PenataAnestesi
2) PerekamMedis 10) Ahli Gizi
3) Dokter Umum 11) Apoteker
4) Dokter Spesialis 12) Fisioterapis
5) Dokter gigi 13) Rohaniawan
6) Dokter gigispesialis 14) Analis Kesehatan

24
 7) Perawat 15) PenataRongten
8) Bidan
Pihak yang
hanyamemilikiotoritasaksesterhadaprekammedisnamuntidakberwenangmengisidokumen
rekammedisberupakertasatauelektronikadalah:

1) Petugasbagianasuransi 5) Mahasiswamagang
2) PKRS 6) Peneliti yang diijinkan
3) UPMKP 7) Pihak lain yang diijinkandirektur
4) SPI

2. KetentuanPengisianRekamMedis dan Cara MelakukanKoreksiPengulisan

Rekammedisharusdibuatsegera dan
dilengkapiseluruhnyasetelahpasienmenerimapelayanandenganketentuansebagaiberikut :
1) Setiaptindakankonsultasi yang dilakukanterhadappasien,
dilakukansetelahselesaimelakukanpelayananselambat – lambatnyadalamwaktu
1x24 jam harusditulisdalamlembaranrekammedis
2) Semuapencatatanharusditandatangani oleh dokter/ tenagakesehatan/ tanga
lainnyasesuaidengankewenangannya dan ditulisnamaterangnyasertadiberitanggal
3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
ainnyaditandatangani dan menjaditanggungjawabdokter yang merawatatau oleh
penanggungjawabprofesi masing - masing
4) Catatan yang dibuat oleh Residenharusdiketahui oleh dokterpembimbingnya
5) Penuliscatatanataumelakukankoreksidalampenulisanrekammedisdapatmemperbaiki
kesalahanpenulisandengancaramencoretsatu kali
sehinggakesalahantersebutmasihdapatdibaca, sertadibubuhiparaf
6) Penghapusan tulisan dengancaraapapuntidakdiperbolehkan
7) Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat dibaca oleh tenaga medis, tenaga
paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam medis
dan setiap orang yang berkepentingan.
8) Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainnya.
9) Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara
pengisiannya .
10) Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang
telah ditentukan, yaitu: 2 X 24 jam : Pasien yang sudah pulang dari rawat inap,
rekam medisnya harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam Medis

3. Sistem Penamaan Rekam Medis

Rekammedispasiendipeliharadenganmenggunakanpengidentifikasipasien yang
unik/khasmenandaipasien, yaitudenganmenggunakankodewarnarekammedis,

25
 nomorrekammedis dan identitaspasien pada
sampulrekammedis.Mengingatbahwacarapenulisannamapasienmenjadi sangat
penting, makaperluadanyacarapenulisannamakarenaseringdijumpaipasiendengannama
yang sama.
Denganmempergunakancarapenulisantertentumakaakanterjadikeseragamandalampenuli
sannamasehinggaakanmemudahkanseorangpetugasuntukmengambilberkasrekammedis
daritempatpenyimpanan.
Tata carapenulisannamapasien di Rumah Sakit Nur Hidayah meliputi :
1) Nama yang dicatat adalah nama pasien sendiri
2) Penulisan nama sesuai dengan nama yang tertera pada KTP/ SIM yang masih
berlaku
3) Penulisan nama tidak mencantumkan title/ jabatan/ gelar
4) Penulisan nama mencantumkan status sebagai : Ny, Bp, An, Sdr atau Nn
5) Jika pasien memiliki nama alias, maka nama alias ditulis dibelakang nama asli
dipisahkan dengan garis miring (/)
6) Jika seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan nama bayinya adalah By. Ny (ibu kandung) dan jika pada
kunjungan selanjutnya bayi telah memiiki nama, maka nama By. Ny (ibu kandung)
diganti dengan nama bayi tersebut
7) Apabilapasienberkewarganegaraanasingmakapenulisannamanyaharusdisesuaikan
denganpaspor yang berlaku di Indonesia
Adapun carapenulisanadalahsebagaiberikut :
 Cara penulisannamapasien :
Nama pada KTP/ SIM : SUTIDJAH
Nama pada KartuPasien : SUTIDJAH
Pada KIUP (dasar data pasien) : SUTIDJAH
 Cara penulisannamapasienbayi (BBL) :
Nama Ibu : SUTIDJAH
Nama Bayi : By. Ny. SUTIDJAH
Pada KIUP (dasar data bayi) : By. Ny. SUTIDJAH

4. SistemPenomoranRekamMedisPasien
Dalam system penomoranrekammedissecaraumum di bagimenjadi 3
jenisyaituSerial Numbering System (pemberianNomorcara Seri), Unit Numbering System
(pemberianNomorcara Unit), Serial Unit Numbering System (pemberiannomorcara Seri
Unit).
Dan sebagaicatatan pada nomor-nomorterdahuludibuatkankartu tracer
denganmencantumkannomorpindahan.
a. Rumah Sakit Nur Hidayah menggunakan system pemberiannomorsecaraunit,
dimananomorrekammedis yang digunakan oleh pasienrawatjalan, rawatinap,

26
 gawatdarurat dan
pemeriksaanpenunjangadalahseumurhidupselamapasienberobatke Rumah
Sakit Nur Hidayah dan untuksumbernomorRekammedis
b. Rumah Sakit Nur Hidayah mengunakanpenomoransementaradengannomor
X1,X2 dan seterusnyauntukpasien yang
tidakmemilikiidentitastanpamelihatjeniskelaminusiaakantetapi di
gunakansetiappasiendatangpertama dan seterusnya.
Sehinggasetelahmendapatindentitasdenganbenarpasien di
berikannomorrekammedissesuaiaturandengan system unit.
c. Rumah Sakit Nur Hidayah memilikisumbernomor yang
sudahdituliskandalamsampulrekammedisbaru.
Sehinggaketikapasienbarudatang,
makapetugasmenggunakansampulrekammedistersebut yang
sudahterteranomorrekammedisbaru.
5. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan
Pemberiankodepenyakitadalahpemberianpenetapankodedenganmenggunakanhu
rufatauangkaataukombinasihurufdalamangka yang mewakilikomponen data. Kegiatan
dan tindakanserta diagnosis yang adadidalamrekammeisharusdiberikode dan
selanjutnya di indeks agar memdahkanpelayanan pada
penyajianinformasiuntukmenunangfngsiperencanaan, manajmen, dan
risetbidangkesehatan.
Ketepatan dan kecepatanpemberiankodedarisuatu diagnosis sangat
tergantungkepadapelaksana yang menanganiberkasrekammedistersebut, yaitu ;
1) Tenaga medisdalammenetapkan diagnosis
2) Tenaga rekammedissebagaipemberikode
3) Tenaga kesehatanlainnya
Penetapan diagnosis dan tindakan kedokteran seorangpasienmerupakankewajiban,
hak dan tanggungjawabdokter yang terkaittidakbolehdiubah oleh karenanyaharus diagnosis
dan tindakan kedokteran yang adadalamrekammedisdiisilengkap dan jelassesuai
denganarahan pada buku ICD-10 dan ICD-9-CM.
Tenaga rekam medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis dan tindakan kedokteran yang sudah ditetapka oleh
tenaga medis.Oleh karenya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
kode ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut.Setiap pasien yang telah selesai mendaptkan pelayanan baik rawat jalan dan rawat
inap, maka dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.

6. Simbol Dan Tanda Khusus

Penulisan simbol, singkatan medis, dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan
- singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh DirekturRumah Sakit Nur Hidayah

27
 Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen Rekam Medis
yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien.
Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan
dianut yang diisi oleh petugas pemberi layanan di Rumah Sakit Nur Hidayah
Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan
pada sampul luar kanan berkas rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi
pelayanan medis.
Daftar simbol dan tanda khusus dituangkan dalam Surat Keputusan Daftar
Simbol dan tanda khusus di Rumah sakit Nur Hidayah.

G. Kelengkapan Rekam Medis

Rekammedis yang sudahselesaidigunakandalampelayanan di
analisiskelengkapannya.Rekammedisdikatakanlengkapapabilanilaikelengkapanrekammedis
tersebutmencapai 100% lengkap.Analisiskelengkapanrekammedisdilakukan oleh
petugasrekammedisdenganketentuansebagaiberikut :
1. Kelengkapanrekammedismerupakantanggungjawabdaribagian yang bersangkutan
2. Kelengkapanrekammedis di isi dan dilengkapidalamwaktu 2 x 24 jam
dariwaktupengembalianrekammedis
3. Kelengkapanrekammedisdicatatdalambuku register kelengkapan dan atau computer
sehinggahaltersebutmenjadi data mentahuntukangkakelengkapan yang
diolahmenjadibeberapalaporanyaitu, SPM (standarpelayananminimal
)kelengkapanrekammedissetelah 24 jam, SPM kelengkapan Informed consent, KPM
(Key Performance Indikator) kelengkapan resume medis, resume perawat, informed
consent dan general consent.
4. Berkasrekammedis yang tidaklengkap,
dikembalikankebagianbersangkutandenganditempelikertaskecil. Kertaskecilyaitukertas
yang berisikancatatanbagianapasaja yang perludilengkapi,
sehinggamemudahkanpengisian

H. Pemberharuan rekam medis

Berkasrekammedispasienmerupakanalatkomunikasi yang
pentingsebagaisumberinformasiutamamengenai proses asuhan dan perkembanganpasien,
sehinggaharustersediaselamaasuhanpasienrawatinap, untukkunjunganrawatjalan, dan
setiapsaatdibutuhkan, sertadijagaselaludiperbaharui (up to date).
Pembaharuanberkasrekammedisdapatdilakukan pada berkasrekammedis yang
aktifmaupun non aktif.
Pembaharuanberkasrekammedistetapmenggunakannomorrekammedis lama dan
setiapberkas RM yang diinaktifkanataudimusnahkanharusdibuatkan
resume.Pembaharuanberkasrekammedis juga di persiapakanuntukrekammediselektronik
yang lebihefektif dan efisien.

28
I. Penyimpanan dan Hak Akses Ruang RekamMedis
1. Sistempenyimpananrekammedis di rumahsakit Nur Hidayah adalahsentralisasi,
yaitusuatusistempenyimpanandengancaramenyatukanformulir-
formulirrekammedismilikseorangpasienkedalamsatukesatuan.
2. Rak filling yang
digunakandibagianrekammedisadalahrakkayuterbukadengansistempenjajaranrekamme
dis di rumahsakit Nur Hidayah adalahTerminal Digit Filling (Sistem Angka
Akhir)yaitusistempenjajaran DRM berdasarkanurutannomorrekammedis pada 2
angkakelompokakhir
3. Pengambilan DRM pada rakpenyimpananpetugaswajibmenggunakantracer
sebagaipetunjukkemanatujuan DRM keluardarirak. Format tracer meliputi :
nomorrekammedis, namapasien, tanggalpeminjaman, tujuan DRM dipinjam,
tanggalpengembalian
4. Tracer diambil pada saatpengembalian DRM pada rakpenyimpanan, dan
petugaswajibmenuliskantanggalpengembalian pada tracer
5. Setiapruangrekammedishanya di berikanuntuk di gunakan oleh
petugasrekammedisserta di setiappintu di
tuliskandilarangmasukselainpetugasRekamMedis.

J. Pemeliharaan Rekam Medis

Pemeliharaan rekam medis bukan hanya bearti pemeliharaan secara fisik, namun
dapat juga dengan pengidentifikasian setiap rekam medis.Rekam medis rumah sakit pasien
dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien,
yaitu dengan menggunakan kode warna rekam medis, nomor rekam medis dan identitas
pasien pada sampul rekam medis.
Berikut upaya pemeliharaan Rekammedisdi rumah sakit Nur Hidayah :
1. Kebijakan Direktur No 14/ RSNH/ PDNH/ III/ 2021Tentang Rekam Medis Pasal 15
Tentang Pihak yang berwenang dan atau mengakses dokumen rekam medis
2. Penggunaan almari terbuka dari rak kayu berkualitas dan rak rangka besi
3. Pengukuran Suhu ruang penyimpanan rekam medis agar tidak lembab
4. Pengukuran pencahayaan ruang penyimpanan
5. Pemberian obat kepada setiap lokasi yang terdeteksi munculnya rayap

K. Peminjaman rekam medis

Rekam Medis pasien adalah rahasia, harus dilindungi dari pengguna yang tidak sah
dan dihindarkan dari kerusakan, sehingga seluruh karyawan rumah sakit wajib menjaga
kerahasiaan dan dilarang menginformasikan isi rekam medis pasien kepada siapapun tanpa
ijin dari pasien yang bersangkutan
Untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke
rekam medis pasien, maka rumah sakit Nur Hidayah menentukan rekam medis dapat
dipinjam oleh pihak – pihak tertentu, yaitu :

29
1) Pihak eksternal
 Penyidik : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat
permohonan dari pihak kepolisian dengan maksud dan tujuan tertentu
 Peneliti : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat
permohonan dan atas ijin Direktur, peminjaman dilakukan di ruang rekam medis
2) Pihak Internal
Akses oleh pihak internal dapat dilakukan oleh pihak internal tanpa ijin tertulis dari
Direktur yaitu :
 Tim Asuransi, untuk keperluan klaim asuransi
 Tim PKRS, untuk keperluan balasan rujukan
 SPI, untuk keperluan audit
 TKPRS dan Komite Medik, untuk keperluan analisis data pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Pemangku jabatan struktural, untuk mengevaluasi pelayanan, dengan ketentuan tidak
diperbolehkan mengubah isi rekam medis

Tata Laksana Peminjaman :

1. PeminjamanUntukKlaimAsuransi , Jasa Raharja , Visum et Repertum

a. Pasienmengajukanpermohonanpembuatan Claim AsuransiatauVisum et Repertumke
bagian pendaftaran
b. PetugasRekamMediskemudianmenyediakan DokumenRekamMedis yang di maksud
di ruangpenyimpanan
c. Berkas yang di ambil di gantidengantacer yang berisikanketerangan :
nomorberkasRekamMedis yang di ambil , tanggalpengambilan ,
namapeminjamsertakeperluan/tujuanpeminjaman
d. Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
e. Jangkawaktupeminjamantersebutadalahpaling lama 1 (satu) minggu
f. Setelah selesai di pergunakandokumenrekammedis di
kembalikandenganmengisibukupengembalian

2. PeminjamanUntuk Penelitian dan PembuatanLaporan

a. PeminjamharusmengajukanpermohonanpeminjamankepadapetugasRekamMedis
b. PetugasRekamMediskemudian menyediakanberkasRekamMedis yang di maksud di
ruangpenyimpanandengansebelumnyamengisibukupinjaman
c. Berkas yang di ambildigantidengan tracer yang berisikanketerangan : nomor register
berkas yang di ambil , tanggalpengambilan , namapeminjamsertakeperluan
d. Peminjaman untukpenelitian dan pembuatanlaporanhanyaboleh di lakukan di
ruangRekamMedis

30
 e. Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
f. Jangkawaktupeminjamantersebutadalah 1 (satu) minggu
g. Setelah selesai di
pergunakanmakadokumenrekammedisdikembalikanketempatsemuladenganmengisib
ukupengembalian dan tracer yang di ambil dan di isitanggalpengembalian

3. PeminjamanUntukKeperluan Bagian Internal

a. PeminjamharusmengajukanpermohonanpeminjamankepadapetugasRekamMedis
b. PetugasRekamMediskemudian menyediakanberkasRekamMedis yang di maksud di
ruangpenyimpanandengansebelumnyamengisibukupinjaman
c. Berkas yang di ambildigantidengan tracer yang berisikanketerangan : nomor register
berkas yang di ambil , tanggalpengambilan , namapeminjamsertakeperluan
d. Rekammedis yang dipinjamditulis di bukuekspedisilengkapdengannama dan
parafdaripeminjam
e. Jangkawaktupeminjamantersebutadalahmaksimal 1 (satu) minggu
Setelah selesai di
pergunakanmakadokumenrekammedisdikembalikanketempatsemuladenganmengisib
ukupengembalian dan tracer yang di ambil dan di isitanggalpengembalian

L. Perlindungan Kerahasiaan Informasi sertaHak Akses terhadapRekamMedis

Secaraumuminformasirekammedisbersifatrahasia,
namunperludisusunketentuanrahasiainformasitentangpembukaan dan
kerahasiaaninformasimengenaipasien.Pasien di rumah sakit Nur Hidayah di informasikan
tentang dibuka informasi kesehatan pasien kepada pihak yang berwenang. Informasi
tersebut disampaikan pada saat pasien mendaftar sebagai pasien baru rawat jalan dan
pasien rawat inap. Semua pasien mengisi lembar persetujuan umum dimana isi dari
Pesertujuan Umum tersebut tentang perlindungan rumah sakit terhadap kerahasiaan
informasi adalah sebagi berikut :
Rumah sakitmenjaga kerahasiaan dan memberikanhak askes
rekammedispasienberupakertasataueletronikterhadapisiinformasirekam medissesuai
dengan peraturan dan undang – undang, kepada :
1. Pasien pihak pertama yang berhak mengetahui kondisi kesehatannya adalah pasien
itu sendiri
2. Pasien & wali/ Keluarga pasien berhak menentukan siapa saja yang berhak
mengetahu informasi kesahatannya, maka rumah sakit mengidentifikasi pihak yang
dikehendaki pasien.
3. Pihakasuransipasien
4. Pihak lain yang
membutuhkaninformasikesehatanpasiensesuaidenganperaturanperundang –
undangan. Pada dasarnyaterdapatduakatagoriinformasi yang

31
 bersumberdarirekammedis, yaitu :
a) Informasi yang mengandungnilaikerahasiaanInformasidarirekammedis
yang mengandungnilaikerahasiaanadalahlaporanataucatatan yang
terdapatdalamrekammedisberupahasilpemeriksaan, pengobatan,
observasiatauwawancaradenganpasien.
Jika terdapatpihak lain memintainformasidarirekammedispasien,
makaperluadayasuratkuasadaripasien dan
suratpermohonanketeranganrekammedisdengantangandiatasmaterai.
2. Informasi yang tidakmengandungnilaikerahasiaan
Jenis informasi yang
tidakbernilairahasiadarirekammedisadalahidentitaspasien,
namunidentitaspasiendapatberubahmenjadirahasiaapabilapasientidakmengijinkanidenti
tasnyadiketahui oleh orang lain.
Jika terdapatpihak lain memintainformasitersebut,
makapetugasrumahsakitperlumenanyakanmaksud dan tujuannya.
Pembukaaninformasirekammedisseorangpasiendapatdiberikankepadapihakt
erkaitantaralain :
a) Asuransi
b) Pasien/ keluargapasein
c) Rumah sakit yang menjaditempatrujukan
d) Dokter lain yang merawatpasien
e) Kepolisian
f) Untukkeperluanpengadilan
Berikutketentuantentangpembukaaninformasimengenaipasien :
a) Petugasrumahsakitdilarangmenyebarkaninformasirekammedispasien yang
bersifatmedikkepada orang lain yang tidakberkepentingan
b) Permohonanpermintaaninformasidapatdilakukansecaralisan dan atautertulis
c) Permohonanpermintaaninformasisecaralisandapatdiberikanjika :maksud dan
tujuannyajelas, identitaspemohoninformasijelas.
d) Permohonanpermintaaninformasisecaratertulisdapatdiberikanjika :
- Permohonantertulisterdapatidentitaspemohon
- Terdapatbuktibahwapasienbersangkutansetujuuntukdibukainformasikesehata
nnyakepadapihak lain jika yang memintaadalahpihaklainharussecaratertulis
e) Informasirekammedishanyadikeluarkandengansuratkuasa yang ditandatangani
dan diberitanggal oleh pasien.
f) Rekammedistidakbolehdibawakeluarrumahsakit,
kecualibilaataspermintaanpengadilandengansuratkuasakhusustertulisdariDirektur.
Rumah sakitmenjabarkansejauh
manapencegahanpengunaanaksesrekammedisberupakertasatauelektronikterhadapisiinform
asikesehatanmereka dan proses untukmendapatkanaksesbiladiizinkan.
Pasienmemilikihakuntukmengetahuiinformasikesehatannya,

32
 jikapasienmenghendakiinformasitersebutmakarumahsakitdapatmemberikaninformasiberupar
esume pelayananselamapasiendirawat di rumahsakit.
 PasienpesertaasuransiJasaharja (AsuransiKecelakaan)
dapatmemperolehinformasikesehatanpasienberupa :
a. Surat KeteranganKecelakaan
b. Surat Keterangan Rawat Inap, jikapasienmelakukanrawatinap
c. Surat KeteranganDiagnosa
d. RincianBiaya dan kwitansibermaterai
e. Rincianobat
 Pasienpesertaasuransikesehatan non
pemerintahdapatmemperolehinformasikesehatanpasienberupa :
a. Surat KeteranganDiagnosa
b. Surat Keterangan Rawat Inap, jikapasienmelakukanrawatinap
c. Surat KeteranganPenunjang Medis
d. RincianBiaya dan kwitansibermaterai
e. Rincianobat

M. Pemusnahan rekam medis

Pemusnahandokumenrekammedisinaktifdapatdilakukansetelah masa
simpanrekammedisinaktifselesaidenganmenyisakanlembarberkasrekammedis yang
bernilaiguna. Rekam medis yang bernilai guna di rumah sakit Nur Hidayah adalah
Ringkasanmasukkeluar, Resume, Lembar operasi, Lemb. Persetujuan, Identifikasibayilahir
dan Lembar kematian
Pemusnahanberkasrekammedisdilakukansetelah minimal 5tahun
beradadalamruangpenyimpananinaktif dengan
tatacarapemusnahanberkasrekammedisdilakukansesuaidenganperaturanperundang-
undangan yang berlaku. Berikut ketentuan retensi di rumah sakit Nur Hidayah :
1. Retensi DRM dilakukan di rumahsakitsesuaidenganjadwalretensi yang
sudahdiberlakukan, yaitu

Aktif Inaktif
No Kelompok Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Anak 5 th 10 th 2th 2th
2 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ= rawatjalan
3 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th RI=rawatinap
4 Jiwa 10 th 5 th 2 th 2 th
5 Orthopedik 10 th 10 th 2 th 2 th
6 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7 Ketergantunganobat 15 th 15 th 2 th 2 th
8 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

33
 9 Paru 5 th 10 th

2. PetugasRekamMedismemilihDokumenRekamMedispasien 5 (lima)
tahunsejakkunjunganterakhir yang disebutdengan DRM inaktif
3. DRM inaktifdipisahkanditempat yang berbedadengan DRM aktif
4. Dokumenrekammedisinaktifdisimpanberdasarkankelompoktahun yang berbeda dan
disimpanselama 2 (dua) tahunsejak DRM tersebutdinyatakan DRM inaktif
5. Lembar – lembar yang terdapat pada DRM inaktifdinilaikegunaannya, lembar mana
yang harusdimusnahkan dan diabadikan.
6. Berikut diagram alirpenilaiannya, yaitu :

Penilaian Lembar DRM inaktif

Lembar bernilaiguna :
1.Ringkasan masukkeluar
2.Resume Lembar RM sisa,
3.Lembar operasi setelahdiambillembartsb
4.Lemb. persetujuan .diatas
5.Identifikasi bayilahir
6.Lembar kematian

RM rusak
Lembar DRM
dan
Tertentu
tidakterbaca

DILESTARIKAN DIMUSNAHKAN

7. PetugasRekamMedismembuatTim pemusnahterdiridariunsurrekammedis dan

administrasi yang dibentukatasrekomendasipanitiarekammedis.danmembuat data

34
 pertelaandengan format nomorurut, nomor register, nomorrekammedis, nama,
diagnose akhir, dirawatmasuk dan keluar, tahunkunjunganterakhir dan keterangan
8. Tim pemusnahanmentukanwaktupemusnahan dan
melaksanakanpemusnahansesuaidengancara yang sudahditentukan (dicacah,
dibuatbuburataudibakar). Catatan /records, data dan
informasidimusnahkandengansemestinya
9. Hasil pemusnahandibuatberita acara yang diserahkankepadaDirektur dan
pemilikrumahsakit

N. Monitoring dan Evaluasi

Untuk menciptakan pelayanan rekam medis yang bermutu dan berkualitas maka
perlu dilakukan monitoring dan evaluasi. Hal tersebut dilakukan oleh bagian rekam medis itu
sendiri serta panitian rekam medis dimana hasil dari monitoring dan evaluasi tersebut
dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk laporan sebagai berikut :

No JENIS LAPORAN FREKWENSI KETERANGAN

KetepatanPengirimanLaporan 1 Bulan Laporan Diserahkan kepada
RL Satuan Pemeriksa Internal, Unit
1
Penjamin Mutu Pelayanan, dan
Administrasi
Kelengkapan Resume Medis 1 Bulan Laporan Diserahkan kepada
Satuan Pemeriksa Internal, Unit
2
Penjamin Mutu Pelayanan, dan
Administrasi
10 1 Bulan Laporan Diserahkan kepada
besarpenyakitrawatinapdan Satuan Pemeriksa Internal, Unit
3
Rawat Jalan Penjamin Mutu Pelayanan, dan
Administrasi

Selain itu,
bagianrekammedismenjagakualitaspelayananrekammedisdenganmengukurpelayanandeng
anSPM dan beberapakelengkapanlembarrekammedis, yaitu :

No Jenis Pengukuran Frekwensi

1 SPM Pemberipelayananrekammedic 1 Bulan

SPM Waktu
2 1 Bulan
penyediaandokumenrekammedikpelayananrawatjalan

3 SPM Waktu 1 Bulan

35
 penyediaandokumenrekammedikpelayananrawatinap

SPM Kelengkapanpengisianrekammedik 24 jam

4 1 Bulan
setelahpelayanan

SPM Kelengkapan informed

5 1 Bulan
concentsetelahmendapatkaninformasi yang jelas

6 KPM Angka Kelengkapan Resume Keperawatan 1 Bulan

7 KPM Angka Kelengkapan RingkasanPasienPulang 1 Bulan

8 KPM Angka Kelengkapan Informed Consent 1 Bulan

9 KPM Angka Kelengkapan General Consent 1 Bulan

Rekammedisdilakukanreviewsecaraberkaladenganjumlahsampel yang
memadaidenganmenggunakanindikatormutu minimal yaitu :

36
 TELAAH REKAM MEDIS

STD DOKUMEN YANGDIMINTA Tot

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.5 Asesmenterdokumentasidalam 24 jam
setelahmasukdirawat
AP.1.5. Asesmenmedisterdokumentasisebelumopera
1 si
AP.1.6 Asesmengizidanstatusfungsional
AP.1.7 Asesmennyerisaatmasuk
AP.1.9 Asesmendan asesmenulangpasienyang
akanmeninggal
AP.1.1 Asesmenuntukkebutuhankhusus(misal:gigi,
0 pendengaran,mata,dll)
AP.1.1 Asesmenawaluntukrencanakeluar/pemulanga
1 npasiendarirumahsakit
AP.2 Asesmensetiaphariolehdokteruntukpasienaku
t(SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilandarirencanaasuhan
PPK.2 AsesmenkebutuhanPendidikanpasiendankel
uarga
PAB.3 Asesmenprasedasi(moderatdandalam)
Monitoringselamasedasi
Kriteriasadarkembali

37
PAB.4 Asesmenpraanestesidan pra-induksi
MPO.4 Daftarobatyangdiminumsebelumdirawat
MPO.4. Jenis
obatyangdiresepkandicatatdirekammedis
MPO.7 Efekobatyang tidakdiharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANGDIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al

PPK.2.1 Asesmenmeliputihal-halsebagaiberikut : Y/T

a.Budayapasiendan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c.Kendalaemosional
d.Kendalafisikdan kognitif
e.Kesediaanpasienmenerimainformasi

MKI.19. Pencatatan, tanggal,

waktudarisetiapentridata
APK.1.1. PencatatansetiapketerlambatanTindakan

APK.2.1 Rencanaasuhanpada pasien

APK.3.2. Ringkasanpulangmemuatsebagaiberikut:
1 a.Alasandirawat, diagnosis (masuk,
utama,
sekunderbilaada)b.Temuanfisikpentingdan
38
 c. Tindakan
diagnostikdanproseduryangdil
akukan
d.Obatyangdiberikantermasukobatsetelah
pulang
APK.4.4 Rekammedikpasiendirujukmemuat:
a.Namarumahsakityangmenerimadannam
a orangyangmenyetujuimenerima
b. Alasanpasiendirujuk
c.Alasanlainpasiendirujuk
d.Perubahankondisipasiendan
status pasien

39
 BAB V
LOGISTIK

Logistikadalah segala sesuatuataubenda yang berujud dan dapat diperlakukan

secara fisik (tangible), baik yang digunakan untuk kegiatan pokok maupun kegiatan penunjang
(administrasi)
1. Jenis logistikmedis
a. Alat kesehatan
b. BMHP
c. Obat Emergancy
2. Jenis logistik non medis
a. Alat Tulis Kantor
b. Blangko/bahanpercetakan
c. Peralatanrumahtangga(tempatsampah, sapu, alat pel, dll)
d. Paket mandi
e. Alat kelistrikan
f. Trasportasi

Berikutlogistik yang terdapat pada bagianrekammedis:

No Jenis Alat Nama Alat Keterangan
1 Alat Tulis Kantor Pena, pensil, penghapus, tinta, bantal
tinta.
2 BukanAlat Tulis Kantor Stopmaf, Snellhecter, Ordner
Penggaris, porforator, paper fastener, dll
3 Alat-alat/bahan Berkas rekam medis, tracer, kartu kendali
kelengkapan, dll
4 Perabot Meja, Kursi, almari berkas, rak
penyimpanan berkas rekam medis, dll
5 Elektronik Komputer, printer, telepon internal, dll
6 Alat pemeliharaan ruang Pendingin ruangan, Lampu, dll
rekam medis

No Jenis Logistik Nama logistik Keterangan

1 Sampul rekam Map rekam medis
medis
2 Blangko Rekam Rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat
Medis inap, rekam medis operasi, rekam medis
obsgyn, rekam medis neonatus, rekam medis,
rekam gawat daruat
3 Stiker Kode warna rekam medis

40
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasienadalahprinsipdasardalampelayanankesehatan. MenurutDepkes RI

(2008) Keselamatan pasien (patient safety)
rumahsakitnurhidayahadalahsuatusistemdimanarumahsakitmembuatasuhanpasienlebihaman.
Sistemtersebutmeliputi: assessmenrisiko, identifikasi dan pengelolaanhal yang
berhubungandenganrisikopasien, pelaporan dan analisisinsiden, kemampuanbelajardariinsiden
dan tindaklanjutnyasertaimplementasisolusiuntukmeminimalkantimbulnyarisiko.
Sistemtersebutdiharapkandapatmencegahterjadinyacedera yang disebabkan oleh
kesalahanakibatmelaksanakansuatutindakanatautidakmelakukantindakan yang
seharusnyadilakukan. Maka terkaithaltersebut, program keselamatanpasien di
instalasiRekamMedismeliputi:

A. Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien

1. Mengidentifikasipasiensecarabenar
a. Identifikasidiberikansejakpasienmasuk, memperolehpelayanan,
sampaipasienpulang.
b. Identifikasipasienmeliputinamalengkappasien, tanggallahirpasien, dan
nomorrekammedis.
2. Meningkatkankomunikasiefektif
3. Meningkatkanpengawasanpenggunaanobat-obat yang perlukewaspadaantinggi
4. Menjaminprosedur yang tepat.
5. MenurunkanresikoinfeksinosokomialdenganHand Hygiene dan Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
B. Monitoring Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Insidenkeselamatanpasien yang selanjutnyadisebutinsidenadalahsetiapkejadian yang
tidakdisengaja dan kondisi yang mengakibatkanatauberpotensimengakibatkancedera yang
dapatdicegah pada pasien, terdiridariKejadian Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
KejadianNyarisCedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan KejadianPotensialCedera
(KPC).

1. Kejadian Sentinel adalahsuatuKejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang

mengakibatkankematianataucedera yang serius, yang meliputitapitidakterbatas
pada:
a. Kematian yang tidakdiduga, termasuk dan tidakterbatas pada:
1) Kematian yang tidakberhubungandenganperjalananpenyakit dan kondisi
(contoh: kematiansetelahinfeksipascaoperasiatau emboli paru)
2) Kematianbayiaterm

41
 3) Bunuhdiri.
b. Kehilanganpermanenfungsi yang tidakterkaitpenyakitpasienataukondisipasien.
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
d. Terjangkitpenyakitkronikataupenyakit fatal
akibattranfusidarahatauprodukdarahatautreanplantasi organ ataujaringan.
e. Bayi yang diculikataubayi yang diserahkankepada orang yang bukan orang
tuanya.
f. Perkosaan, kekejamanditempatkerja, pembunuhan yang disengajaataspasien,
anggotastaf, dokter, pengunjung, vendor,
siswalatihanketikaberadadalamlingkungan RS.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalahinsiden yang mengakibatkancedera pada
pasien, yang meliputitetapitidakterbatas pada:
a. Alat penunjangrusakdipakaiuntukpemeriksaan dan menimbulkancedera pada
pasien.
b. Pasienmendapatkanterapiataupengobatan yang salah (medication error yang
meliputi salah obat, pasien, waktu, rute, dosis) sehinggamenimbulkanefek
yang merugikanpasien.
c. Kesalahanpemberiandarah.
d. Kejadianreaksitranfusiberat: anafilaksissyok, oedema paru, TRALI (Tranfusion
Related Lung Injury) dan reaksihemolitik.
e. Kesalahantindakan yang menimbulkancedera pada pasien.
f. Semuakejadianseriusakibatefeksampingobat / obatrusak/ obat ED
terlanjurdiberikankepasien dan timbulreaksi.
g. Pasienjatuh yang menimbulkancedera.
h. Ketidaksesuaiandiagnosa pre dan post operasi.
i. Efeksampingataupolaefeksampingselamasedasiberatataumendalam.
j. Kejadianlain, misalnya: infeksi yang
berkaitandenganpelayanankesehatanatauwabahpenyakitmenular dan
pasienjiwamelarikandiri.
3. KejadianNyarisCedera (KNC) adalahterjadinyainsiden yang
belumsampaiterpaparkepasien, yang meliputitetapitidakterbatas pada:
a. Kesalahanpemberianobatkepadapasien yang
segeradiketahuisebelumobattersebut di konsumsi/ di suntikkan.
b. Tranfusidarahsudahterpasang pada pasien yang salah,
tetapikesalahansegeradiketahuisebelumtranfusidimulai.
c. Salah memasukkanhasilrontgenkedalamamplop yang segeradiketahui.
d. Hasil expertise
tidaksesuaidenganpemeriksaanradiologinamunsegeradiketahuisebelumsampai
kepasien.
e. Hasil laboratoriumataupemeriksaanpenunjang yang
lainnyamasukkerekammedis yang salah.

42
 f. Farmasi memberikanobat yang salah (tidaksesuairesep) tetapisegeradiketahui.
g. Robeknyafoto filter pada alatfototerapi, segeradiketahui.
h. Kesalahanpenulisanhasillaboratorium, namunsegeradiketahui.
i. Hasil pemeriksaanpenunjangtertukardenganpasienlain,
namunsegeradiketahui.
j. Obat di simpan pada suhu yang tidaksesuai.
k. Resepdobel oleh 2 dokter yang berbeda.
l. Pemasangangelangidentitas yang salah.
4. Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan KPC (KondisiPotensialCidera)
a. Jenis kejadian yang harusdilaporkansebagai KTC
selanjutnyadiaturdalamPedoman Keselamatan Pasien, proses pelaporan KTC
dijelaskandalampedoman dan prosedur.
b. Jenis kejadian KPC di dokumentasikan dan diselesaikan oleh unit sebagai
daftar risiko unit namuntidakdilaporkansebagaiinsidenkekomite PMKP.
C. Pelaporan dan AnalisisInsiden Keselamatan Pasien (IKP)
1. Kepala unit melaporkaninsidenkeselamatanpasienkepadatim PMKP maksimal 2 x 24
jam setelahkejadianmenggunakan form PelaporanInsiden Keselamatan Pasien.
2. Pelaporaninsidenditujukanuntukmenurunkaninsiden dan
mengoreksisistemdalamrangkameningkatkankeselamatanpasien dan
tidakuntukmenyalahkan orang (non blaming).
Sub KomitePatient SafetyKomite PMKP bersama unit terkaitmelakukananalisis dan
rencanatindaklanjutatasinsiden yang dilaporkan

BAB VII
KESELAMATAN KERJA.

Kesehatan dan keselamatankerjamerupakanupayauntukmemberikanjaminan dan

meningkatkanderajadkesehatan para pekerja/buruhdengancarapencegahankecelakaan dan
penyakitakibatkerja, pengendalianbiaya di tempatkerja, promosikesehatan, pengobatan dan
rehabilitasi.

Di bagianrekammediskesehatan dan keselamatankerja di upayakanmelalui :

1) Pembuatan rak penyimpanan rekam medis dengan bahan aman

2) Pengadaan pendingin ruangan untuk menciptakan udara bersih
3) Pencahayaan yang cukup untuk menjaga daya penglihatan setiap petugas
4) Membersihkanruangandaridebu
5) Melakukanrombakbersih pada ruanganrekammedis dan pendaftaran
6) Melakukanpemeriksaankesehatansecaraberkala

43
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu merupakansuatukegiatan yang mengusahakan agar

pekerjaanterlaksanasesuaidenganstandar, pedoman, rencana, instruksi dan
ketentuanperaturanperundang-undangan agar mencapai target dan yang telahditetapkan. Guna
peningkatan dan pengendalianmutupelayananpasienmaka Rumah Sakit Nur Hidayah
mempunyai program peningkatanmutu yang menjangkauseluruh unit pelayananmaupun unit
kerja di rumahsakit.

InstalasiRekamMedissebagai salah satu unit pelayanan di RS Nur Hidayah

secaraproaktifmemilih dan menetapkanindikatormutusertaprofilindikator yang
dipergunakanuntukmengukurmutupelayanan. Tahapan yang perludilakukanialahsebagaiberikut:

A. ManajemenRisiko
ManajemenrisikoadalahPendekatanproaktifuntukmengidentifikasi, menilai dan
menyusunPrioritasRisiko, dengantujuanuntukmenghilangkanataumeminimalkandampaknya.

1. KepalaInstalasiRekamMedismembuat daftar
risikountukmelakukanidentifikasidalamrangkamengurangicidera dan
mengurangirisiko lain terhadapkeselamatanpasien dan staf.
2. Dalam menyusun daftar risiko,
InstalasiRekamMedismemperhatikanruanglingkupmanajemenrisikorumahsakit yang
meliputi, namuntidakterbatas pada:
b. Pasien
c. Staf medis
d. Tenaga kesehatan dan tenagalainnya yang bekerja di rumahsakit
e. Fasilitasrumahsakit
f. Lingkunganrumahsakit
g. Bisnisrumahsakit
3. Seluruh daftar risikodilakukananalisauntukmengetahuiprioritas/grading risiko.
4. Nilai Prioritas/grading risikoatau Risk Priority Number (RRN)
merupakanhasilperkaliandariskorFrekuensi (F), Dampak (D) dan Detektabilitas (R).

Nilai RRN = F x D x R

B. Pemilihan dan PenetapanIndikator

1. KepalaInstalasiRekamMedismemilihindikatorinstalasidenganbersumberdari daftar
risikoyang meliputi, tapitidakterbatas pada:

44
 a. Indikator standar pelayanan minimal (SPM),
b. Indikatormutunasional SISMADAK,
c. Indikatormutu unit,
d. Audit internal,
e. Audit external,
f. Hasil ronde,
g. Hasil rapat (pertemuan),
h. Penyimpangan prosedur,
i. Pelanggaran peraturan pemerintah,
j. Survey kepuasan,
k. Insiden keselamatan pasien yang terjadi,
l. Indikatormutu RS Syariah (Indikator Wajib dan SPM RS Syariah).
2. Dalam memilihindikatormutu, kepalainstalasiRekamMedismemperhatikanhal-
halsebagaiberikut:
a. Indikatormutunasional, dimanasumber data ada di instalasitersebut
b. Prioritaspengukuranmutupelayananklinis di rumahsakit.
c. Fokusmengukurhal-hal yang ingindiperbaiki.
d. KPI rumahsakit yang ditetapkan oleh direkturrumahsakit dan direksi PT
e. MelakukankoordinasidenganKomiteMedis,
bilaevaluasipenerapanpanduanpraktikklinis dan
evaluasikinerjadoktermenggunakanindikatormutu.
f. Indikatormutu yang
dipergunakanuntukmelakukanevaluasikontrakpelayananklinisatau non klinis,
bilasumber data ada di instalasitersebut.
3. KepalainstalasiRekamMedismemilih dan menetapkanindikator yang akandiukur di
instalasi, dan mengajukanusulankepada wakil direkturRekamMedisindikatormutu
yang akanditetapkan oleh direktur
4. KepalainstalasiRekamMedismelakukankoordinasidenganketuatim PMKP
dalammengorganisasipemilihanindikatormutusehinggaindikator yang dipilihvalid,
reliable, sensitive, dan spesifik.
5. Setiapindikatorharusmemilikiprofil, yang setidaknyameliputi:
a. JudulIndikator
b. Dasar Pemikiran
c. Dimensimutu
d. Tujuan
e. DefinisiOperasional
f. Jenis Indikator
g. Numerator (Pembilang)
h. Denominator (Penyebut)
i. Target Pencapaian
j. KriteriaInklusi dan Eksklusi

45
 k. Formula
l. Sumber Data
m. FrekuensiPengumpulan Data
n. PeriodeAnalisis
o. Cara Pengumpulan Data
p. Sampel
q. RencanaAnalisis
r. InstrumenPengambilan Data
s. Penanggungjawab.
6. Tim PMKP membantudalampenyusunanprofilindikator.

C. Pengumpulan dan Pelaporan Data Indikator Mutu InstalasiRekamMedis

1. Pengumpulan data di
instalasiRekamMedisdilakukansecaraharianatauberdasarkanprofil data,
dikoordinasikan oleh PJ Mutu
2. Pengukuranmutu juga harusmemperhatikan 6 (enam) dimensimutuyaitu: effective,
efficient, accessible, acceptable/patient-centered, equitable, dan safe.
3. Data yang dikumpulkanharusdisupervisi oleh atasanlangsung
(kepalainstalasiRekamMedis) sebelumdilaporkankepadatim PMKP.
4. Seluruhindikator yang ditetapkan dan dimonitorharusdidokumentasikan dan
dilaporkanmelaluiaplikasi SISMADAK.
5. KepalainstalasiRekamMedismelaporkanindikatormutu yang
telahditetapkansetiapawalbulankepadaDireksi dan ditembuskankepadatim PMKP.
6. Pengumpulan data monitoring indikatordariinstalasiRekamMediskepadatim PMKP
dilakukansebelum agenda laporanbulanan.

D. Dokumentasicapaianperubahan
Setiaplaporan di tampilkandalambentuk table perbandinganprosentasedalam power
point soft file dan hard copy yang di simpan di bagianadministrasirumahsakitnurhidayah dan unit
rekammedis

E. Upaya mempertahankancapaianindikatormutu
Menjalankanpdsasecaraterusmenerussehinggadidapatkancara yang optimal
mencapaiindikatormututersebut di dilakukan monitoring terusmenerus

46
 BAB IX
PENUTUP

BukuPedomanPelayananrekammedis di Rumah Sakit Nur Hidayah

disusununtukmenjadiacuandalampelaksanaanpelayananrekammedis di Rumah Sakit Nur
Hidayah, sehinggadapatterciptapelayananRekamMedis di RS Nur Hidayah yang tepat, cepat
dan efisien.Bukupedomaninidisusunberdasarkanperaturanperundangundaganberlaku
BukuPedomaninimerupakanpanduanbagipetugasrumahsakit yang bertugas di
bagianrekammedis, dan bukanbukustandar yang bersifatmutlak oleh
karenaituuntukpelaksanaandilapangandapatdikembangkansesuaidengankondisi dan kebutuhan
masing – masing Unit KerjaRekamMedis.

47
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan. 2006. PedomanPengelolaanRekamMedis. Jakarta

SNAR EDISI 1. 2018. InstrumenPenilaianStandarAkreditas Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 TentanRekamMedis
Peraturan Menteri Kesehatan No 290 Tahun 2008 TentangPersetujuan Tindakan Kedokteran
KonsilKedokteran Indonesi. 2006. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
KonsilKedokteran Indonesia. 2009. Manual RekamMedis
Akasah, modul. pengelolaan sistem rekam medis politeknik piksi Ganesha Bandung, 2008
UndangundangPraktekKedokteran no 29 tahun 2004

48