Pedoman Pelayanan RM 2020

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT REKAM MEDIS

TAHUN 2020
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT REKAM MEDIS
Penulis Dokumen : Unit Rekam Medis
Tanggal : 2 Januari 2020
Jumlah Halaman : 83 Halaman

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
NOMOR : N 02 / 001 / SK-DIR / RSUG / I / 2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RSU GANESHA
TAHUN 2020
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat khususnya

pengelolaan administrasi pasien agar seluruh prosedur dapat dilaksanakan
dengan tepat di seluruh jenjang pelayanan pasien dipandang sangat perlu
menetapkan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis;
b. bahwa untuk menetapkan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis agar

buku tersebut dapat mengikuti perkembangan pelayanan kesehatan, perlu
merevisi buku pedoman secara periodic sesuai kebutuhan pelayanan;
c. bahwa untuk pemberlakuan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Ganesha.
Mengingat : 1. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 Tentang

Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1758 Tahun 2003 Tentang Standar
Pelayanan Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RSU GANESHA TAHUN 2019.
KESATU : Memberlakukan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Ganesha Tahun 2020.
KEDUA : Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis dimaksud diktum kesatu adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Kepala Unit Rekam Medis bertanggung jawab dalam mensosialisasikan
Pedoman Pelayanan Rekam Medis ke unit-unit kerja terkait dan
melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Ganesha.
KEEMPAT : Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Ganesha
Tahun 2017 tidak diberlakukan lagi.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Gianyar
Pada tanggal 02 Januari 2020
(drg. Chandra Purnama H., M.Kes)

Direktur RSU Ganesha
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
NOMOR : N 02 / 001 / SK-DIR / RSUG / I / 2020
TANGGAL : 02 JANUARI 2020
TENTANG : PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RSU
GANESHA
KATA PENGANTAR
Puji syukur dipanjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas karuniaNya maka
Buku Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Ganesha tahun 2020 dapat
diselesaikan. Buku ini dibuat dengan maksud dapat dipergunakan sebagai pedoman khususnya Unit
Rekam Medis dalam memberikan pelayanan serta pada nantinya dapat dijadika acuan dalam
mewujudkan tercapainya Visi dan Misi RSU Ganesha.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyajian materi maupun pembahasan,
untuk itu kami mengharapkan saran dan masukan bagi penyempurnaan pedoman pelayanan ini.
Semoga Buku Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis ini bermanfaat bagi pengembangan
organisasi yang terus berubah menuju mutu yang lebih baik.
Gianyar, 2 Januari 2020
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN DOKUMEN...................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................ ii
DAFTAR ISI........................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN................................................................ 1
A. Latar Belakang.............................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman.......................................................................... 1
C. Ruang Lingkup............................................................................. 2
D. Batasan Oprasional....................................................................... 6
E. Landasan Hukum......................................................................... 6
F. Aspek Persyaratan Hukum........................................................... 8
G. Pemilikan Rekam Medis............................................................... 9
H. Kerahasiaan Rekam Medis............................................................ 10
I. Persetujuan Tindakan Medis......................................................... 12
J. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan yang Mendapat Kuasa 13
K. Rekam Medis di Pengadilan.......................................................... 16
BAB II STANDAR KETENAGAAN................................................ 18
A. Kualifikasi SDM........................................................................... 18
B. Distribusi Ketenagaan..................................................................... 21
BAB III STANDAR FASILITAS........................................................ 25
A. Denah Ruangan............................................................................. 25
B. Standar Fasilitas............................................................................ 30
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................... 32
A. Sistem Identifikasi dan Penomoran…………............................... 32
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan……….................................. 34
C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap............................................... 35
D. Pelayanan Pendaftaran ODC….………………………………… 37
E. Perakitan (Assembling) Rekam Medis……………………..…… 37
F. Distribusi Rekam Medis………………………………………… 40
G. Klasifikasi Penyakit……………………………………………… 41
H. Sistem Pelaporan Rumah Sakit………………………………….. 44
I. Sistem Pembuatan Grafik Barber Jhonson………………………. 48
iii
J. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif ……………………………….. 50
K. Pencatatan Rekam Medis………………………………………… 52
L. Simbol dan Tanda Khusus……………………………………….. 62
M. Pengendalian dan Penyimpanan Berkas Rekam Medis………….. 63
N. Pelepasan Informasi……………………………………………… 67
O. Peminjaman Rekam Medis………………………………………. 70
P. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis………………………… 70
BAB V LOGISTIK.............................................................................. 74
BAB VI KESELAMATAN KERJA..................................................... 77
BAB VII PENGENDALIAN MUTU..................................................... 79
BAB VIII PENUTUP............................................................................... 82
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………… 83
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan di rumah sakit dari berbagai jenis pelayanan medik,
keperawatan dan penunjang medik. Rumah sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia, serta penyelenggaraan
penelitian dan pengembangan teknologi bidang kesehatan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada pasien yang dating ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis yang merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien rumah
sakit diteruskan dengan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat
pelayanan medik di rumah sakit dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi pengadaan, penyimpanan serta pengeluaran berkas untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di RSU ganesha tentunya harus
ditunjang juga oleh administrasi yang baik. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar maka tertib administrasi tidak akan dapat terwujud.
Berdasarkan kondisi tersebut diperlukan pedoman pelayanan rekam medis sebagai
petunjuk dalam melaksanakan kegiatan rekam medis sehingga dapat diimplementasikan
serta berkontribusi meningkatkan kinerja petugas rekam medis.
.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan pedoman pelayanan rekam medis adalah sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan rekam medis sehingga dapat memberi arah dalam penyelenggaraan kegiatan rekam
1
medis dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan yang prima dan profesional di Rumah
Sakit Umum Ganesha.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSU Ganesha meliputi Pendaftaran dan pelayanan
rekam medis dan pengolahan data.
1. Pengertian Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/ PER/III/2008 tentang
Rekam Medis yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnose segala pelayanan
dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan
secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen
tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar dalam menentukan tindak lanjut pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit diteruskan kegiatan pencatatan data medis
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien untuk keperluan lainnya.
2
2. Sifat dan Falsafah Rekam Medis
Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identitas baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan dan tindakan medis lainnya, rekam medis merupakan
catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatannya
dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan, jadi
falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien yang merupakan hasil kerja
sama tim tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
telah dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan terekam dalam catatan
medis dan dapat dipertanggungjawabkan. Untuk dapat melaksanakan hal tersebut
falsafah rekam medis adalah :
a. Pasien adalah individu yang membutuhkan pelayanan kesehatan berhak mendapat
pelayanan sebaik-baiknya, untuk itu maka merupakan kewajiban di setiap pelayanan
kesehatan untuk melaksanakan kesehatan medis dengan baik. Dengan rekam medis
yang baik yang tertata baik dan memuat informasi yang baik dan lengkap, maka
gambaran kesakitan pasien dari masa ke masa dapat diketahui dengan baik untuk
pengobatan pasien.
b. Dengan rekam medis yang autentik dapat menjadi bukti pelayanan yang diberikan
yang berguna bagi pasien, praktisi dan instansi pelayanan kesehatan terutama bila
menyangkut tuntutan hukum. Disamping itu pula rekam medis yang diisi dengan baik
dan lengkap dapat berguna untuk kepentingan administrasi, hukum, riset, pendidikan
dan dokumentasi.
c. Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari administrasi Negara dan
karenanya merupakan kewajiban dari setiap aparat kesehatan untuk melaksanakannya
dengan baik, lengkap dan benar.
d. Tujuan rekam medis dapat tercapai apabila ada kerja sama antara pasien, petugas
pelayanan kesehatan dan Instalasi rekam medis sebagai pengelolanya.
3
e. Petugas rekam medis harus melindungi memelihara dan menjaga kerahasiaan rekam
medis sesuai dengan ketetapan, kebijakan dan peraturan yang berlaku.
f. Dalam memberikan pelayanan Petugas Instalasi rekam medis harus mengindahkan
kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi dan dengan tidak membedakan
suku, bangsa, agama, ras dan status sosial.
g. Untuk dapat memberikan pelayanan rekam medis dengan baik maka petugas harus
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan mengenai rekam medis dengan mengikuti
kegiatan yang ad ada kaitannya dengan rekam medis.
3. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang terciptanya tertib administrasi dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk menunjang
pelayanan kesehatan dengan melakukan pencatatan yang baik dan benar sehingga tertib
administrasi dapat tercapai. Tujuan rekam medis dapat tercapai apabila ada kerjasama
antara pasien, petugas pelayanan kesehatan dan Instalasi rekam medis sebagai
pengelolaanya.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain, dari aspek
administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek
pendidikan, dan dokumentasi. Dari aspek diatas maka kegunaan rekam medis dapat
sebagai alat komunikasi antar dokter dengan dokter lainya, dengan dokter ahli, sebagai
dasar perencanaan pengobatan dan perawatan, sebagai bukti telah dilakukan tindakan,
perawatan dan pengobatan, untuk bahan analisa, untuk perlindungan hukum, sebagai
dasar pembiayaan dan sebagai dokumentasi.
1. Aspek administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek medis, karena catatan tersebut memuat
mengenai pemeriksaan diagnosa, pengobatan dan tindakan yang telah diberikan.
3. Aspek hukum
4
Berkas rekam medis berisi catatan yang menyangkut masalah jaminan kepastian
hukum atau dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Berkas rekam medis isinya mengandung data yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5. Aspek penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
6. Aspek pendidikan
Berkas rekam medis karena isinya menyangkut tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
7. Aspek dokumentasi
Berkas rekam medis karena isinya mengandung catatan pelayanan yang telah
diberikan dan didokumentasikan, dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kwalitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagi dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan .medik pasien
5
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSU Ganesha yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis,
pelaporan rekam medis.
2. Dokumen Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Registrasi/Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
4. Trecer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari Internatiaonal Classificatian of Diseases an Related Health
Problem Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Identitas Berobat (KIB)
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien di mana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Penyelenggaraan rekam medis di RSU Ganesha mengacu pada :
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
6
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Rekam Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit
Instalasi Rekam Medis RSU Ganesha memiliki kebijakan khusus sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSU Ganesha memiliki satu nomor Rekam Medis (unit numbering system).
2. Sistem penamaan yang digunakan harus sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3. Identifikasi pasien menggunakan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) guna
mempermudah proses identifikasi dan di print secara berkala untuk dilakukan evaluasi.
4. Identifikasi bayi menggunakan gelang identitas untuk bayi dilaksanakan guna
mempermudah identifikasi.
5. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan secara sentralisasi.
6. Penyimpanan berkas rekam medis aktif dan in-aktif disimpan dalam ruangan yang
terpisah.
7. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume
Medis).
8. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
9. Setiap pasien yang masuk ke RS Ganesha dientry melalui admission / registrasi.
10. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai dengan prosedur peminjaman.
11. Kepala Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
12. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan nama.
13. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
14. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan dalam waktu
14 hari.
15. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
7
16. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
17. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
18. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
19. Unit Rekam Medis RSU Ganesha menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
20. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
21. Seluruh profesi tenaga kesehatan wajib menjaga kerahasiaan rekam medis yang
menyangkut identitas dan diagnosa serta menghormati kode etik profesi medis.
22. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 2 tahun atau
lebih setelah kunjungan terakhir
23. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
24. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh manajemen
RSU Ganesha (tidak dilakukan oleh Unit Rekam Medis sendiri).
F. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi aspek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89 dan
PERMENKES 269 Tahun 2008) yaitu :
1. Rekam Medis tidak ditulis dengan pensil
2. Tidak ada penghapusan
3. Coretan/ralatan sesuai dengan prosedur yaitu disertai dengan tanggal, nama terang
dan tanda tangan
4. Tulisan jelas dan mudah dibaca
5. Ada tanda tangan dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan/tindakan
7. Ada lembar persetujuan tindakan
Tenaga yang berhak untuk mengisi Rekam medis adalah
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien
di rumah sakit
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
8
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi,
petugas rontgen, rehabilitasi medis, rekam medis, dan sebagainya
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
dan yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh dokter spesialis yang
bersangkutan.
G. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis sering diperdebatkan dilingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis bersikeras mempertahankan berkas rekam medis di
lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa, membaca
berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah
rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi, bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula
baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien antara lain :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala
Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh Direktur RSU Ganesha.
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas rekam medis harus benar-benar menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci demi menjaga agar berkas rekam medis
9
dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam hal ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi rekam medis sangat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi tentang penyakit yang
dijelaskan oleh dokter yang merawat. Namun tidak berarti bahwa pasien diperkenankan
untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak
rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman formulir
pada berkas rekam medis pasien untuk diteruskan kepada dokter rujukan tersebut. Rumah
sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti asuransi, polisi, pengadilan, dan sebagainya
terhadap rekam medis pasien maka tampak rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat karena rekam medis
hanya dapat dikeluarkan untuk berbagai kepentingan pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Apabila belum ada peraturan khusus
maka penerusan informasi kepada pasien, dokter atau orang yang ditunjuk adalah bersifat
administratif, pihak rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam
hal ini, rumah sakit bertanggungjawab secara moral dan hukum sehingga diupayakan agar
orang yang tidak berwenang jangan sampai memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamanan dimulai dari pasien masuk, selama pasien dirawat dan
setelah pasien pulang.
H. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
10
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut individu pasien secara langsung. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh
orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan penyakit kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
inap (Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun demikian, petugas
tenaga bantuan perawat, petugas perawat maupun petugas rumah sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan. Misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan
rumnah sakit dari pihak-pihak yang mungkin mengganggu. Oleh karena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 Tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah tersebut maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
11
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th 1963 No. 8).
b. Mahasiswa Kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dan orang lain yang ditetapkan
oleh Menteri Kesehatan.
I. Persetujuan Tindakan Medis (General Consent)

Sesuai dengan Permenkes No. 290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik
atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian, maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSU Ganesha, hal mengenai keputusan pasien atau keluarga dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yaitu :
1. Persetujuan langsung, berarti pasien/keluarga segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
2. Persetujuan secara tidak langsung
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal nama pasien/keluarga wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi apabila suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan apabila pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan terlentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
tindakan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan
dokter.
12
Demi menjaga kemungkinan yang akan timbul maka pihak rumah sakit melakukan
dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu
:
a. Disaat pasien akan dirawat (general consent) : penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien (admisi & petugas
registrasi)
b. Persetujuan khusus (informed consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis diluar prosedur di atas misalnya pembedahan.
Sesuai Permenkes No. 575/MenKes/Per/III2008 pada pasal 3 ayat 1 bahwa setiap
tindakan medic yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Pada Pasal 7 disebutkan penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung
kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang dilakukannya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-sekali memberikan garansi kesembuhan kepada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien
dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
persetujuan kepada suami/istri pasien apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual
atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan, keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien.
Dalam kasus perintah permintaan otopsi tidak dapat dilakukan di RSU Ganesha
dikarenakan fasilitas dan sumber daya manusia yang tidak memadai. Maka untuk kelanjutan
otopsi dirujuk ke rumah sakit pemerintah yang dapat melakukan otopsi.
Untuk kasus adopsi di RSU Ganesha tidak diberlakukan adopsi di area lingkup rumah
sakit. Sehingga pihak rumah sakit tidak dapat melakukan pelayanan adopsi.
Dalam penanganan jenasah pasien tidak dapat dilaksanakan di rumah sakit secara optimal
dikarenakan fasilitas yang tidak memadai. Sehingga dalam penanganan jenasah lebih lanjut,
jenasah pasien dipindahkan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas penanganan jenasah.
J. Pemberian Informasi kepada Orang/Badan yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, terkadang membingungkan bagi petugas rekam
medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
13
dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang
akan membayar asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah
sakit dan lain sebagainya. Disamping itu, pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat pasien tersebut, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain yang sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi hal tersebut bukanlah faktor
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (KTP) yang sah kepada petugas di rumah sakit sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan pemerintah sering meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi
badan-badan swasta. Yang menjadi pedoman dan senantiasa harus selalu diingat oleh
petugas rekam medis adalah “ surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Saat ini banyak usaha yang bergerak di
bidang asuransi, diantaranya asuransi kesehatan, kecelakaan, tenaga kerja dan sebagainya.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya, perusaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada
surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/
persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan
formulir surat kuasa.
14
Pimpinan rumah sakit bersama Instalasi Rekam Medis menetapkan suatu peratuturan
yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis. Peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi
yang sering berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh karyawan rumah sakit kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2) Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3) Para asisten dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
bagian rekam medis. Jika terdapat keraguan, keputusan hendaknya diserahkan kepada
pimpinan rumah sakit.
4) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
5) Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan (surat
kuasa).
6) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7) Permohonan informasi secara lisan sebaiknya ditolak karena cara permintaan harus
tertulis.
8) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien atau keluarga terdekat. Surat kuasa harus ditandatangani oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9) Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
15
10) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11) Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit
harus mempunyai surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh ada anggapan bahwa
karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien rumah sakit.
12) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis di bidang Keperawatan dan bangsal-bangsal.
13) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit kecuali atas permintaan
pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14) Rekam medis tidak boleh diambil dari penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain
kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
15) Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit apabila ingin
melakukan riset harus persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16) Bila berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan diupayakan agar
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
17) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu yang ditulis di dalamnya.
K. Rekam Medis di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
di pengadilan atau di depan badan resmi lainnya merupakan suatu proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
16
keperluan medis dan administratif tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan dan
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan suatu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai aturan yang umum bahwa setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai
sebagai barang bukti karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis tersebut tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi syarat. Apabila salah satu pihak bersengketa di pengadilan
yang menghendaki pengungkapan isi rekam medis maka diperlukan surat perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut dan rumah sakit
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keraguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang saksi untuk
datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
persidangan. Apabila yang diminta hanya rekam medisnya saja, pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy berkas rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata
usaha pengadilan. Dalam suatu kasus, mungkin sebagian dari rekam medis atau seluruh
informasi pada rekam medis akan dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab
untuk mengatasi perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab
seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat rekam medis yang akan diminta oleh
pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis dapat sewaktu-waktu diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, rekam medis pasien
yang telah keluar rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf dan yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
17
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya menyediakan tenaga rekam medis yang kompeten, perlu adanya
perencanaan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Tujuannya untuk
mendayagunakan sumber daya tersebut secara efektif pada waktu yang tepat dapat disediakan
jumlah tenaga sesuai dengan persyaratan jabatan. Berikut adalah kualifikasi SDM di Unit Rekam
Medis RSU Ganesha adalah :
Tabel 1. Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis
KUALIFIKASI TENAGA YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
YANG YANG
STRUKTURAL PENDIDIKAN PELATIHAN KEKURANGAN
TERSEDIA DIBUTUHKAN
Ka Unit Rekam  Pendidikan  Pelatihan ICD- 1 1 -

Medis minimal D3 10
Rekam Medis  Pelatihan
 Pengalaman Manajemen
kerja Minimal 2 Rekam Medis
tahun
Koor. Pendaftaran  Pendidikan  Pelatihan 1 1 -

& Pelayanan minimal D1 service
Rekam Medis Administrasi excellence
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja minimal 2
tahun
Koor. Pengolahan  Pendidikan  Pelatihan ICD- 1 1 -
Data minimal D3 10
kerja minimal 2 Rekam Medis
tahun
Ka. Tim  Pendidikan  Pelatihan 2 2 -
Registrasi Rajal minimal D1 service
Administrasi excellence
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja minimal 2
tahun
18
Registrasi Rawat minimal D1 service
Inap Administrasi excellence
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja minimal 2
tahun
Ka. Tim Admisi  Pendidikan  Pelatihan 1 1 -
minimal S1/D3 service
Keperawatan excellence
 Pengalaman
kerja minimal 2
tahun
Filing/penyimpan minimal D1 Manajemen
an Administrasi Rekam Medis
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja minimal 2
tahun
Staf Registrasi  Pendidikan  Pelatihan 6 6 -
Rajal minimal D1 service
Administrasi exellence
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Staf Registrasi  Pendidikan  Pelatihan 4 5 -
Rawat Inap minimal D1 service
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Staf Admisi  Pendidikan  Pelatihan 5 5 -
minimal S1/D3 service
Keperawatan excellence
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Staf Distribusi  Pendidikan  Pelatihan 4 4 -
minimal D1 service
19
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Staf Assembling,  Pendidikan  Pelatihan ICD- 1 1 -
Koding, minimal D3 10
Indeksing Rekam Medis  Pelatihan
tahun
Staf Pelaporan  Pendidikan  Pelatihan ICD- 1 1 -
minimal D3 10
tahun
Staf Filing/  Pendidikan  Pelatihan 4 4 -
Penyimpanan minimal D1 Manajemen
Administrasi Rekam Medis
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Operator  Pendidikan  Pelatihan 3 3 -
minimal D1 service
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
Staf Registrasi  Pendidikan  Pelatihan 2 2
Umum / minimal D1 service
Costemerservice Administrasi exellence
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja minimal 1
tahun
20
B. Distribusi Ketenagaan
Tenaga pada Unit Rekam Medis berjumlah 38 orang yang dan sesuai dengan struktur
organisasi Unit Rekam Medis. Unit rekam medis dibagi menjadi bagian pendaftaran dan
pelayanan rekam medis serta bagian pengolahan data. Adapun pendistribusian SDM pada Unit
Rekam Medis RSU Ganesha adalah sebagai berikut :
1. Pendaftaran dan pelayanan rekam medis
Pendaftaran dan pelayanan rekam medis dibagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Registrasi rawat jalan dan IGD
b. Registrasi rawat inap
c. Admisi
d. Distribusi berkas rekam medis
2. Pengolahan data
Pengolahan data dibagi menjadi beberapa kegiatan antara lain :
a. Assembling, KLPCM, Koding
b. Indeksing dan pelaporan
c. Filing/penyimpanan
Tabel 2. Distribusi SDM Pendaftaran dan Pelayanan RM
KUALIFIKASI Jumlah Tenaga SHIFT
JABATAN
STRUKTURAL PENDIDIKAN PELATIHAN
Ka Unit Rekam  Pendidikan  Pelatihan 1 -

Medis minimal D3 ICD-10
Rekam  Pelatihan
Medis Manajemen
 Pengalaman Rekam
kerja Medis
Minimal 2
tahun
Koor. Pendaftaran &  Pendidikan  Pelatihan 1 1
Pelayanan Rekam minimal D1 service
Medis Administrasi excellence
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja
minimal 2
tahun
21
Koor. Pengolahan  Pendidikan  Pelatihan 1 -
Data minimal D3 ICD-10
Rekam  Pelatihan
Medis Manajemen
kerja Medis
minimal 2
tahun
Ka. Tim Registrasi  Pendidikan  Pelatihan 2 2
Rajal minimal D1 service
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja
minimal 2
tahun
Ka. Tim Registrasi  Pendidikan  Pelatihan 1 3
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja
minimal 2
tahun
Ka. Tim Admisi  Pendidikan  Pelatihan 1 -
minimal service
S1/D3 excellence
Keperawatan
 Pengalaman
kerja
minimal 2
tahun
Ka. Tim  Pendidikan  Pelatihan 1 2
Filing/penyimpanan minimal D1 Manajemen
Administrasi Rekam
Rumah Sakit Medis
 Pengalaman
kerja
minimal 2
tahun
Staf Registrasi Rajal  Pendidikan  Pelatihan 6 2
minimal D1 service
22
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Rumah Sakit
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Staf Admisi  Pendidikan  Pelatihan 5 3
minimal service
S1/D3 excellence
Keperawatan
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Staf Distribusi  Pendidikan  Pelatihan 4 2
minimal D1 service
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Staf Assembling,  Pendidikan  Pelatihan 1 -
Koding, Indeksing minimal D3 ICD-10
Rekam  Pelatihan
Medis Manajemen
kerja Medis
minimal 1
tahun
Staf Pelaporan  Pendidikan  Pelatihan 1 -
minimal D3 ICD-10
Rekam  Pelatihan
Medis Manajemen
23
kerja Medis
minimal 1
tahun
Staf Filing/  Pendidikan  Pelatihan 4 3
Penyimpanan minimal D1 Manajemen
Administrasi Rekam
Rumah Medis
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Operator  Pendidikan  Pelatihan 3 2
minimal D1 service
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
Umum / minimal D1 service
Costemerservice Administrasi exellence
Rumah
Sakit/SLTA
 Pengalaman
kerja
minimal 1
tahun
24
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
Gambar 1. Denah Ruang Penyimpanan Rekam Medis
25
Gambar 2. Denah Registrasi Poliklinik Lantai I
26
Gambar 3. Denah Registrasi Polilkinik Lantai II
27
Gambar 4. Denah Registrasi IGD dan Rawat Inap
28
Gambar 5. Denah Ruangan Adimision
29
B. Standar Fasilitas
Tabel 3. Inventaris Peralatan Instalasi SIMRS dan Rekam Medis
a. Registrasi Rawat Jalan (lantai 1 dan 5)
No NAMA BARANG JUMLAH
1 Meja Pendaftaran 2 set
2 Kursi 6 unit
3 Komputer 5 unit
4 Printer Barcode 1 unit
5 Printer SEP 1 unit
6 Printer termal 1 unit
7 Telepon
b. Registrasi Rawat Inap
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Meja Pendaftaran 1 set
2 Kursi 6 unit
3 Printer barcode 1 unit
4 Printer SEP 1 unit
5 Printer gelang 2 unit
6 Printer barcode Anti air 1 unit
7 Komputer 2 unit
8 Telepon 2 unit
c. Ruang Penyimpanan dan Pelaporan
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Rak penyimpanan RM aktif 29
2 Rak penyimpanan RM inaktif 8
30
3 Meja Kerja 7 unit
4 Kursi 7
5 Kursi Tingklik plastik 2
6 Lemari Kaca 2
7 Komputer 4 unit
8 Printer 1 unit
9 Kipas angin 3 unit
10 Dispenser 1 unit
11 Tangga 1
12 Telepon 1
13 AC 1
31
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang berobat ke poliklinik atau yang akan dirawat inap adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Ganesha. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan dengan perjanjian
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru, yaitu pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama, yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3. Datang atas kemauan sendiri
A. Sistem Identifikasi dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada pasien serta
membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga dapat
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang berobat di
RSU Ganesha. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas rekam medis RSU Ganesha
adalah nama pasien harus lengkap sesuai dengan bukti kartu pengenal (KTP, SIM atau
Identitas lainnya) sehingga nama yang tercantum dalam berkas rekam medis terdiri atas satu
nama dengan berbagai kemungkinan, seperti :
a. Nama pasien sendiri, apabila nama pasien sudah terdiri dari satu kata atau lebih.
32
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien tersebut telah
bersuami.
c. Nama pasien sendiri yang dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
d. Nama pasien yang memiliki nama keluarga (marga), maka nama keluarga atau
marga ditulis dahulu diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambahkan Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya
c. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
d. Kata Tuan, Saudara dan bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pasien pada umumnya disimpan menurut nomor rekam medis. Begitu
juga di RSU Ganesha, semua pasien yang berobat diberikan nomor rekam medis pada saat
pertama kali berobat untuk mempermudah menyimpan dan mencari kembali berkas catatan
medis pasien, jika pasien tersebut berobat kembali. Dahulu di berbagai rumah sakit
menyimpan berkas rekam medis berdasarkan nama pasien, nomor keluar atau kode
diagnosa. Penyimpanan dengan cara tersebut lebih sulit dan kemungkinan akan terjadinya
kesalahan dalam pengambilan berkas lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan
penyimpanan berdasarkan nomor. Sistem penomoran rekam medis di RSU Ganesha
menggunakan sistem “Unit Numbering System” yang artinya pasien mendapatkan satu
nomor rekam medis yang akan dipergunakan selamanya dan untuk kunjungan seterusnya ke
RSU Ganesha, baik rawat jalan, rawap inap, maupun pemeriksaan penunjang lainnya
sehingga semua berkas rekam medis pasien tersimpan pada satu tempat penyimpanan
dibawah satu nomor rekam medis.
Petugas pendaftaran selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berobat
sebelumnya ke RSU Ganesha. Seorang pasien yang sudah pernah berobat sebelumnya
didaftarkan dengan nomor rekam medis lama. Data pasien lama dapat dilihat dari kartu
berobat yang dibawa oleh pasien. Namun, kadang terjadi kekeliruan dimana pasien lama
diberikan lagi nomor rekam medis yang baru oleh karena pasien lupa jika pernah datang
berobat ke rumah sakit, pasien tidak membawa kartu berobat dan data pasien tidak
ditemukan pada data base. Untuk selanjutnya, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
33
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
1. Pasien Baru
Setiap pasien yang datang akan mengambil nomor antrian terlebih dahulu. Selanjutnya
sesuai nomor antrian, pasien baru akan diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
pendaftaran rawat jalan guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis di berkas rekam
medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor bpasien yang juga akan dicetak pada kartu
berobat pasien yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSU Ganesha. Pasien
baru diarahkan ke poliklinik yang dituju begitu juga berkas rekam medisnya akan didistribusikan
oleh petugas distribusi ke poliklinik tujuan. Setelah mendapatkan pelayanan, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang
a. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
b. Pasien harus dirawat
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap bisa berupa diagnose, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
lainnya. Jika pasien harus dirawat maka pasien dibuatkan berkas rekam medis rawat inap dan
akan dikirim ke ruang perawatan.
2. Pasien Lama
Pasien lama yang datang dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien lama yang datang dengan perjanjian sebelumnya via telepon, dapat langsung
mengkonfirmasi pada petugas registrasi. Pasien yang datang dengan perjanjian akan
langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena berkas rekam medisnya
telah disiapkan oleh petugas.
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Pasien lama yang datang tidak dengan perjanjian akan mengikuti alur pelayanan
pendaftaran sebagaimana biasanya. Diawali dengan mengambil nomor antrian, kemudian
sesuai dengan nomor antrian pasien dipanggil untuk registrasi dengan menunjukkan kartu
berobat. Berdasarkan nomor rekam medisnya, pasien didaftarkan ke poliklinik tujuan.
Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik, sementara petugas menyiapkan berkas
rekam medisnya. Setelah berkas rekam medis pasien didistribusikan ke poliklinik tujuan,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud.
34
3. Pasien IGD
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, disini pasien
mendapatkan pertolongan terlebih dahulu baru diselesaikan administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.
Adpun prosesnya adalah sebagai berikut :
a. Pasien yang sudah diseleksi dan sudah membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruang perawatan atau ruang observasi sementara sambil
menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b. Keluarga/penanggung jawab pasien mendaftarkan pasien dengan menyerahkan
identitas pasien. Apabial tanpa diantar keluarga, petugas pendaftaran/perawat jaga
mendatangi pasien jika pasien sudah dalam keadaan sadar dan dapat diwawancarai
untuk mendapatkan isentitas lengkapnya.
c. Petugas registrasi mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah berobat ke RSU Ganesha.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat sebelumnya maka berkas rekam medisnya
yang lama segera dikirim ke IGD, sedangkan bagi pasien yang belum pernah berobat
sebelumnya maka akan dibuatkan berkas rekam medis dan nomor rekam medis yang
baru.
e. Setelah mendapatkan pelayanan, ada beberapa kemunngkinan dari setiap pasien
antara lain :
- Pasien bisa langsung pulang
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
- Pasien harus dirawat
C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Perimaan pasien rawat inap pertama kali dilakukan oleh petugas registrasi rawat inap,
setelah pendaftaran dan penyediaan administrasi pasien selesai selanjutnya akan diberikan
penjelasan yang lebih terperinci oleh petugas admisi. Pasien yang memerlukan perawatan dapat
dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :
a. Pasien yang tidak darurat, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya
b. Pasien yang darurat, tetapi tidak darurat gawat, dpat dimasukkan ke dalam daftar tunggu
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
35
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
pengisian identitas serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk kelancaran proses penerimaan
pasien, hal berikut ini perlu diperharikan, yaitu :
a. Petugas yang kompeten
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
c. Ruang kerja yang menyenangkan
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenan dengan diterimanya seorang pasien di RSU Ganesha.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian yang terkait setelah
diterimanya pasien untuk dirawat
c. Membuat catatan yang lengkap dan mudah dibaca oleh semua bagian selama pasien
dirawat
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien
Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap :
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama fasilitas yang memadai
tersedia dapat diterima di RSU Ganesha
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Admisi/pendaftaran rawat inap pada waktu yang
telah ditetapkan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat
c. Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak diterima
d. Pasien dapat diterima apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang berwenang membawa pasien di rumah sakit
- Dikirim oleh dokter poliklinik
- Dikirim oleh Instalasi Gawat Darurat
- Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat dapat
menanyakan pada petugas admisi apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di registrasi rawat inap
36
b. Jika pasien pernah berobat sebelumnya maka petugas registrasi rawat inap
menggunakan nomor rekam medis yang sudah dimiliki
c. Petugas registrasi melengkapi identitas pasien pada berkas rekam medis dengan
meminta KTP pasien serta identitas penanggungjawab pasien.
d. Petugas mencetak stiker identitas dan gelang identitas pasien rawat inap.
e. Setelah mendaftar, pasien mendapat penjelasan dari petugas admisi tentang fasilitas
dan tarif kamar, general consent, hak dan kewajiban pasien serta penjelasan tentang
biaya tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
f. Petugas admisi menghubungi petugas rawat inap untuk menyiapkan kamar sesuai
permintaan pasien.
g. Petugas admisi menghubungi kasir untuk menyelesaikan pembayaran uang muka
apabila perkiraan biaya tindakan pasien memerlukan untuk dilakukan pembayaran
uang muka.
h. Setelah proses administrasi dan persiapan rawat inap selesai, pasien diantar petugas ke
ruang perawatan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis, antara lain
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan, pasien sudah menggunakan gelang identitas
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari saat
pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang/dipindahkan/pulang paksa (atas
permintaan sendiri)/dirujuk dan meninggal dunia.
D. Pelayanan Pendaftaran ODC

Pasien One Day Care (ODC) merupakan pasien yang datang ke RSU Ganesha hanya untuk
melakukan atau mendapatkan tindakan yang tidak memerlukan rawat inap seperti tindakan
bedah ringan, endoskopi, dsb. Pendaftaran untuk pasien ODC dilakukan di bagian admisi.
E. Perakitan (Assembling) Berkas Rekam Medis

Kegiatan perakitan berkas rekam medis di RSU Ganesha adalah sebagai berikut :
37
a. Assembling berkas rekam medis rawat jalan
No Nama Formulir Nomor Form
1 Lembar identitas
2 Assesment awal rawat jalan (RM 01a-l/RJ)
3 Resume Klinis Pasien Rawat Jalan (RM 01/RJ)
4 Resume Keperawatan Pasien Rawat Jalan (RM 02/RJ)
5 Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan A (RM 3.8b/RJ)
6 Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM 3.8c/RJ)
7 Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi B (RM 3.9/RJ/RI)
8 Persetujuan Umum Rawat Jalan (RM 8.8/RJ)
b. Assembling berkas rekam medis rawat inap

No Urut Nama Formulir Nomor Form
1 Cover Rekam Medis Rawat Inap
2 Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1.0/RI)
3 Resume Medis (RM 1.1/RI)
4 Assesment Ulang Pasien Rawat Inap (RM 2.0a-l/RI)
5 Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 1.3/RI)
6 Lembar Konsultasi/Jawaban Konsul (RM 1.2/RI)
7 Rencana Pelayanan Pasien (RM 1.4/RI)
8 Daftar Dokter Penanggung Jawab (RM 1.6/RI)
9 Persetujuan / Penolakan Tindakan Pembiusan (RM 9.1/RI)
10 Laporan Operasi (RM 9.2)
38
11 Catatan Anastesi (RM 9.3)
12 Check List Serah Terima Pasien Pre dan Post Operasi (RM 9.4)
13 Asuhan Keperawatan Perioperatif (RM 9.5)
14 Check List Keselamatan Pembedahan di Instalasi Bedah Sentral (RM 9.6)
15 Assesmen Pra Operasi (RM 9.7a-b)
16 Assesmen Pra Sedasi (RM 9.8)
17 Pemantauan Anastesi Lokal (RM 9.10)
18 Penundaan Pelayanan Operasi (RM 9.11/RI)
19 Assesmen Pra-Anstesi (RM 9.12)
20 Check List Keselamatan Pembedahan di Instalasi Rawat Jalan (RM 9.13)
21 Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan (RM 2.2/RI)
22 Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa/Anak/Geriatrik/Intervensi dan (RM 2.4a-d)

Pengkajian Risiko Jatuh RJ dan IGD)
23 Pengkajian Keperawatan (RM 3.0/RI)
24 Rencana Perawatan (RM 3.1a-r/RI)
25 Implementasi Keperawatan (RM 3.2/RI)
26 Grafik Tanda-Tanda Vital (RM 3.3/RI)
27 Catatan Pengobatan (antibiotika/Obat/Rekosiliasi Obat/ Monitoring (RM 3.4a-e/RI)

Pemberian Obat Kemoterapi)
28 Catatan Pemberian Obat (CPO)
29 Keseimbangan Cairan (RM 3.5/RI)
30 Catatan Pemulangan Pasien (RM 3.6/RI)
31 Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Pulang Terintegrasi (RM 3.8a/RI)
39
Rawat Inap A
32 Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Pulang Terintegrasi B (RM 3.9/RJ/RI)
33 Evaluasi Keperawatan (RM 3.10)
34 Orientasi Pasien Baru (RM 3.16/RI)
35 Catatan Perkembangan Keperawatan (RM 3.18/RI)
36 Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) (RM 5.0/RI)
37 Surat Pernyataan/Persetujuan Rawat Inap (RM 6.0/RI)
38 Catatan Jenis Tindakan dan Pemeriksaan Di Unit Rawat Jalan (RM 6.1/IGD)
39 Persetujuan/Penolakan Tindakan/Tindakan Pembedahan (RM 8.1a/RI)
40 Surat Persetujuan Sentralisasi Obat (RM 8.3/RI)
41 Persetujuan Umum Rawat Inap (RM 8.4/RI)
42 Skrining Gizi Awal Dengan MFT (RM 12.3/RI)
43 Asuhan Gizi (RM 12.0/RI)
44 Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 4.0/RI)
45 Lembar Hasil Sadapan EKG (RM 4.1.RI)
F. Distribusi Rekam Medis

Pendistribusian berkas rekam medis di RSU Ganesha dilakukan secara manual oleh petugas
distribusi dengan mengantarkan langsung berkas rekam medis ke tempat pelayanan. Hal ini
dikarenakan letak antara ruang penyimpanan berkas rekam medis dengan poliklinik yang
berjauhan. Petugas distribusi bertugas mengantarkan berkas rekam medis dari ruang
penyimpanan menuju poliklinik.
40
G. Klasifikasi Penyakit
1. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan dalam penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset di bidang kesehatan. Kode klasifiksi
penyakit oleh WHO bertujuan ntuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi ke-10 yang dikenal dengan International Statical
Clasification Deseases and Health Problem 10 Revice. ICD-10 menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung pada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu :
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien yang merupakan kewajiban, hak dan
tanggungjawab seorang dokter tidak boleh diubah, oleh karena itu diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan petunjuk pada
buku ICD-10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karena itu untuk hal
yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan komunikasikan terlebih
dahulu kepada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat.
Cara Penggunaan ICD-10

a. Menggunakan buku ICD-10 vulume I yang berisi tentang :
1) Introduction (pendahuluan)
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
41
b. Menggunakan buku ICD-10 vulume III yang berisi tentang :
1) Penggunaan Inex Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Identifikasi tipe penyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 volume 1
2) Cari kata dasar (lead term)
3) Baca dan dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawah)
4) Rujuk di buku ICD-10 volume III
5) Rujuk di buku ICD-10 volume I
d. Tentukan kode penyakit tersebut
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat :
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
RSU Ganesha. Informasi yang ada dalam data base ini adalah :
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat tanggal lahir, pekerjaan
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap
Kegunaan data base ini adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien lama yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3) Data base dikontrol setiap hari oleh petugas rekam medis sehingga data selalu up
to date.
b. Indeks Penyakit (diagnosa) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnose penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSU
Ganesha. Informasi yang ada dalam data base ini antara lain :
1) Nomor kode diagnose penyakit atau tindakan operasi
42
2) Judul, bulan dan tahun
3) Nomor penderita
4) Jenis kelamin
5) Umur atau tanggal lahir
Kegunaan data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit/masalah kesehatan
pada saat ini
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penelitian ilmiah
3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan sebagainya
4) Menilai kualitas pelayanan rumah sakit
5) Menyediakan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit
6) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran
Cara penyimpanan indeks ini dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis
kepada pasien. Kegunaan indeks dokter selain sebagai bank data dokter bagi rumah
sakit dan untuk menilai pekerjaan dokter.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian :
1) Nama penderita
2) Nomor rekam medis
3) Jenis kelamin
4) Umur
5) Sebab kematian
6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan
8) Wilayah
43
Kegunaan indeks kematian adalah untuk menilai mutu pelayanan. Indeks
kematian tercatat dalam buku register kematian.
H. Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) telah dikembangkan dengan tujuan agar mampu
memberikan data dan informasi yang lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai dengan
kebutuhan untuk proses pengambilan keputusan di berbagai tingkat administrasi. Selain itu
dapat juga digunakan untuk mengetahui keberhasilan atau permasalahan yang terdapat di
suatu rumah sakit.
Pengumpulan data informasi dan informasi dari rumah sakit tersebut dilaksanakan
berdasarkan periode yang telah ditentukan yang berisi data dan informasi dari rumah sakit
melalui laporan tentang kegiatan pelayanan, morbiditas/mortalitas, ketenagaan, inventarisasi
dan peralatan kesehatan rumah sakit. Jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi
dua kelompok yaitu:
1. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern di RSU Ganesha, meliputi
a. Pasien masuk rumah sakit, diklasifikasikan menjadi:
1. Berdasarkan jenis pelayanan (dibedakan menjadi Interna, Jantung, Gigi,
Fisioterapi, Bedah, Mata, THT, Kulit Kelamin, Jiwa dan Saraf)
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
4. Bayi Lahir di Rumah Sakit
b. Pasien keluar rumah sakit, diklasifikasikan menjadi :
1. Berdasarkan Jenis Pelayanan (dibedakan menjadi Interna, Jantung, Gigi,
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
c. Pasien meninggal di rumah sakit, diklasifikasikan menjadi :
2. Pasien Meninggal Kurang Dari 48 jam
3. Pasien Meninggal Kurang Dari 48 jam
4. Pasien Stilbirth
44
5. Net Death Rate (NDR)
6. Gross Death Rate (GDR)
7. Maternal Death Rate (MDR)
d. Lama pasien dirawat, diklasifikasikan menjadi :

2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
e. Hari Perawatan (HP), diklasifikasikan menjadi :
1. Berdasarkan Jenis Pelayanan (dibedakan menjadi Interna, Jnatung, Gigi,
Fisoterapi,Bedah, Mata, THT, Kulit Kelamin, Jiwa dan Saraf)
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
f. Persentase Pemakaian Tempat Tidur (BOR), diklasifikasikan menjadi :
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
Dimana yang dimaksud dengan BOR adalah rata-rata penggunaan tempat
tidur dalam satuan periode. Adapun cara menghitungnya adalah jumlah HP (hari
perawatan) dibagi hasil jumlah perkalian tempat tidur dengan jumlah hari (dalam
satuan periode) kali seratus persen. Sehingga dapat ditulis dengan rumus :
Hari Perawatan (HP)

BOR = x 100%
Jml TT x Hari (dalam satuan periode)
g. Jumlah rata-rata pasien dirawat (ALOS = Average Long Of Stay), diklasifikasikan

menjadi :
45
1. Berdasarkan Jenis Pelayanan (dibedakan menjadi Interna, Jnatung, Gigi,
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
Yang dimaksud dengan ALOS adalah lamanya bed atau tempat tidur ditempati
oleh seorang pasien dalam satuan periode waktu (Tahunan, Bulanan). Adapun
cara menghitungnya adalah jumlah lama penderita dirawat dibagi dengan jumlah
penderita keluar hidup plus mati. Sehingga dapat ditulis dengan rumus sebagai
berikut :
Jumlah Lama Dirawat

ALOS =
Jumlah Penderita Keluar Hidup + Mati
h. Frekwensi Penggunaan Tempat Tidur (BTO = Bed tirn Over), diklasifikasikan menjadi
:
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
Yang dimaksud dengan BTO adalah jumlah frekwensi penggunaan satu tempat tidur
yang dipakai oleh pasien dalam satuan periode (Tahunan, Bulanan) menggunakan
satuan kali. Adapun cara menghitungnya adalah Jumlah pasien keluar hidup ditambah
mati kemudian hasilnya dibagi jumlah tempat tidur yang tersedia. Sehingga dapat
ditulis dengan rumus :
Jumlah Pasien Keluar Hidup + Mati

BTO = Jumlah Tempat Tidur
i. Jarak Kosongnya Tempat Tidur (TOI = Turn Over Interval), diklasifikasikan menjadi :
2. Pasien Kebidanan
3. Pasien Anak
46
Yang dimaksud dengan TOI yaitu jarak kosongnya tempat tidur dari pasien
pertama dengan pasien kedua (satuannya hari). Adapun cara menghitungnya
adalah jumlah perkalian jumlah tempat tidur dengan hari dalam satuan periode
waktu tertentu (Tahunan, Bulanan) dikurangi hari perawatan kemudian hasilnya
dibagi dengan jumlah penderita keluar hidup ditambah mati. Sehingga dapat
ditulis dengan rumus sebagai berikut:
( Jumlah Tempat Tidur x Hari )– Hari Perawat
TOI = Penderita Keluar Hidup + Mati
j. Kegiatan Persalinan , diklasifikasikan menjadi

1. Partus Normal
2. Sectio Sesaria
3. Vaccum Ekstraksi
k. Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain, diklasifikasikan menjadi:

1. Operasi Khusus
2. Operasi Besar
3. Operasi Sedang
4. Operasi Kecil
l. Kegiatan rawat jalan meliputi:
1. Laporan kunjungan pasien (pasien lama kasus baru dan pasien lama kasus lama.
2. Laporan Kegiatan Imunisasi
3. Laporan Kegiatan Keluarga Berencana
4. Laporan Kegiatan Penunjang Medis
Untuk laporan yang diambil dari perawatan pasien rawat inap di ambil dari
sensus harian pasien. Sehingga sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan
pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya di hitung mulai jam 00.00
sampai 24.00 setiap harinya.
2. Laporan Ekstern Rumah Sakit
47
Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR
117/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
Formulir pelaporan SIRS erdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL), diantaranya:
1) Rl 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat
perubahan data dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang bersifat
terbarukan setiap saat (updated)
2) RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun
3) Rl 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit periodik setiap tahun
4) RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas pasien yang dilaporkan periodik setiap
tahun
5) RL 5 yang merupakan data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan,
berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit.
Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku peyunjuk teknis
SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh
tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan
PERMENKES RI NOMOR 1171/ MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011.
I. Sistem Pembuatan Grafik Barber Jhonson

Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan
pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain-lain.
Data-data tersebut di atas diolah dengan menggunakan statistik rumah sakit sehingga
dihasilkan informasi. Selanjutnya informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk
berbagai kepentingan, antara lain
1. Perencanaan, pemantauan pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak
manajemen rumah sakit.
2. Pemantauan kinerja medis, dan
3. Pemantauan kinerja non medis
Dengan mempelajari dan menggunakan statistik rumah sakit, kita bisa mendapatkan
berbagai informasi yang sangat berguna, yaitu antara lain:
1. Mengetahui alasan pasien datang berobat ke rumah sakit
2. Biaya yang dibutuhkan untuk pelayanan terhadap pasien
3. Kualitas dari pelayanan yang diberikan
4. Berbagai informasi yang dibutuhkan oleh pihak penanggung biaya pelayanan
48
5. Penentuan prioritas pelayanan
6. Mengelola keberagaman layanan dokter spesialis.
Salah satu aktifitas yang rutin dilakukan dalam statistik rumah sakit adalah
menghitung tingkat efisiensi hunian tempat tidur (TT). Hal ini dilakukan untuk memantau
aktivitas pengunaan TT di unit perawatan rawat inap dan untuk merencanakan
pengembangannya. Begitu pula yang dilakukan di RSU Ganesha. Parameter yang digunakan
untuk memantau efisiensi pengunaan TT ini adalah:
1. BOR (Bed Occupancy Rate) yaitu rata penggunaan tempat tidur dalam satu periode.
2. LOS (Length Of Stay) yaitu lamanya pasien di rawat.
3. TOI (Turn Over Interval) jarak kosongnya tempat tidur.
4. BTO (Bed Turn Over) yaitu frekuensi penggunaan tempat tidur.
Jumlah TT (Tempat Tidur) di RSU Ganesha meupakan total dari jumlah TT yang
tersedia di masing-masing ruang rawat inap. Tempat Tidur yang tersedia di ruang
Persalinan, ruang tindakan, gudang dan ruang gawat darurat tidak dihitung sebagai jumlah
TT yang tersedia. Tempat tidur yang ditambahkan dan digunakan pada keadaan darurat (
misalnya terjadi wabah atau bencana alam) tidak dihitung sebagai TT tersedia.
Selain menentukan jumlah TT tersedia, perlu juga menghitung dan menentukan
jumlah TT yang tersisi atau terpakai. Pada prinsip jumlah TT yang terpakai adalah sejumlah
TT yang sedang digunakan untuk merawat pasien yang telah terdaftar melalui proses
pendaftaran pasien rawat inap.
Jumlah TT terpakai dapat diketahui melalui kegiatan sensus harian. Jumlah TT
terpakai pada satu periode hari sensus akan sama dengan jumlah hari perawatan pada
periode hari tersebut.
Keempat parameter yang digunakan untuk menentukan tingkat efesiensi rumah sakit
dipadukan dan diwujudkan dalam bentuk grafik yaitu Grafik Barber-Johnsosn (BJ). Selain
itu grafik BJ bisa dimnfaatkan untuk :
1. Membandingkan tingkat efisiensi pengunaan TT dari waktu ke waktu dalam periode
tertentu.
2. Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan TT yang telah
ditentukan dalam suatu periode tertentu.
3. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan TT antar ruang rawat inap dala
periode tertentu.
49
Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter efisiensi pengunaan TT
(BOR, ALOS, TOI, BTO). Jika keempat garis bantuannya berpotongan di satu titik berarti
laporan hasil perhitungan tersebut benar.
J. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisi rekam
medis dengan cara meneliti rekam medis yang di hasilkan oleh staf medis dan para medis
serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit –unit penunjang medis sehingga kebenaran
penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan.
Disamping rumah sakit staf medis ditujukan kepada dua hal yaitu:
1) Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan
menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya
ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidak lengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan
dimana pasien dirawat.
2) Analisis kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh
staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainya. Ketidak lengkapan dalam
pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis
akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan
resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Analisa kuantitatif diperlukan untuk mengidentifikasikan ada
tidaknya sesuatu yang dihilangkan. Disamping itu juga agar berkas rekam medis lengkap
dan dapat dipergunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada.
Rekam medis perlu dianalisis mutunya untuk :
1) Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
2) Menunjang informasi untuk aktifitas dan prosedur pengkodean kepenyakitan.
3) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan.
4) Bagi riset medis, studi administratif dan penggantian biaya perawatan.
50
Ketentuan analisis kuantitatif dan kualitatif di RSU Ganesha :
1. Analisis Kualitatif :
a. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis dan mensortir berkas rekam medis
yang kurang lengkap meliputi :
1) Pencatatan yang kurang lengkap dan konsisiten tentang pernyataan
diagnostik
2) Pencatatan semua hal yang harus ada di dalam informed consent
3) Penerapan cara dokumentasi yang baik (Legibility) : menulis dengan benar,
penggunaan tinta untuk pengisian formulir, Ilegible : pemakaian singkatan-
singkatan yang tidak diakui dan tidak dianggap berguna). Daftar singkatan
terlampir.
b. Mencatat pada buku ekspedisi pengembalian berkas rekam medis sesuai
prosedur.
c. Menyerahkan berkas rekam medis yang tidak lengkap kepada perawat
ruangan/dokter yang merawat, dan menyarankan selesai tepat pada waktunya.
d. Penilaian dan analisis dilakukan dengan cara sampling setiap 3 bulan sekali.
Analisis kualitatif administratif menelaah kelengkapan informasi unsur
administrative perawatan yaitu :
a. Kejelasan masalah dan kondisi / diagnosis
b. Masukan konsisten, alasan pelayanan
c. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
d. Telaah dokumen : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari
sindiran, tinta, catatan jelas.
e. Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang
memerlukan biaya penggantian pembayaran.
Analisis kualitatif medis adalah kegiatan analisis rekam kesehatan yang bertujuan
untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis.
2. Analisis Kuantitatif
a. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) meliputi informasi
tentang identitas pasien : nama, no RM, alamat, usia, jenis kelamin, orang yang
dapat dihubungi, tanda tangan persetujuan.
b. Menelaah bukti catatan yang ada.
51
c. Menelaah tanda bukti keabsahan catatan dari tenaga kesehatan maupun tanaga
lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
d. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal,
keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapakan cara
koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal yang sering disepelekan
dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diidentikan dengan tingkat
kedisiplinan pengisi rekaman.
K. Pencatatan Rekam Medis
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RSU Ganesha, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien kedalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri
ketempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien sudah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan kesehatan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium
dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu :
 Mencatat secara tepat waktu;
 Up to date;
 Cermat dan lengkap;
 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
52
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan
berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1. Catatan yang bersifat kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan
kesehatan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolahan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :

 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
 Buku Register Persalinan / Abortus;
 Buku Register Pembedahan;
 Buku Register Tindakan / Terapi / Diagnostik;
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas- petugas di masing-masing unit
unit pelayanannya yang sudah terdapat dikomputer.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengelolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan / tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat / Bidan, Tenaga Kesahatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
53
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien rawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis / medical record maka :
a. Berkas rekam medis pasien rawat jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan / pengobatan. Data-data tertentu harus ditulis pada
saat penderita masuk yang akan dientry pada komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu :
 Nama lengkap pasien
 Nomor rekam medis
 Alamat
 Agama
 Jenis Kelamin
 Tanggal Lahir / Umur
 Status Perkawinan
 Pekerjaaan
 Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
 Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas
rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu kunjungan
3) Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat pasien
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencanan penatalaksanaan
54
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Berkas rekam medis rawat inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis, tindakan / pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran diagnostik / terapi.
Lembaran-lemabaran umum, misalnya :
1) Ringkasan Masuk dan Keluar;
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
3) Lembaran Grafik;
4) Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
5) Catatan Perawat / Bidan;
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen;
7) Resume Keluar;
Lembaran-lembaran khusus, misalnya :
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Riwayat Kehamilan
4) Catatan / Laporan Persalinan;
5) Identifikasi Bayi;
1) Ringkasan masuk dan keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
55
 Tanggal Lahir
 Pendidikan
 Jenis Kelamin
 Agama
 Alamat
 Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :
 Cara penerimaan pasien, melalui;
 Cara masuk, dikirim oleh;
 Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya;
 Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
 Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
 Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
 Bagian / spesialisasi, ruang rawat, kelas;
 Lama dirawat;
 Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
 Operasi / tindakan (jika ada);
 Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
 Imunisasi yang pernah didapat;
 Imunisasi yang diperoleh selama dirawat;
 Transfusi darah (jika ada);
 Keadaan keluar;
 Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2) Anamnese & Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemerikasaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
56
formulir dengan catatan petunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi :
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
 Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien sejak timbulnya gejala pertama
sampai saat ini.
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : suatu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
 Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
 Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gajala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan
fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :
 Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
 Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
 Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan /
alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
 Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis di dalam tubuh.
3) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll.
57
4) Perjalanan Penyakit, Instruktur Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menujukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atau
tanggungjawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam
medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / dimintakan
oleh dokter harus ada didalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secapatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan / pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
5) Catatan perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien
didalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar / meninggal. Catatan
pada saat pasien masuk untuk : mencatat ringkasan keadaaan umum pasien
pada saat masuk, terutama fakta- fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari
58
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan : memberikan perkembangan dan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien,
dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani dan nama terang oleh dokter pemeriksa.
6) Catatan Perawat / Bidan

Catatan perawat / bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberkan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat dan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat / bidan, yaitu :
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikankan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan
bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter
dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia hanya
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembutian secara
hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan
59
yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat /
Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
 Tanggal dan Jam
 Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
 Pengobatan yang dilakukan
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat / Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien juga pengobatan yang
diberikan pada rekam medis.
7) Hasil Pemeriksaan
Lembaran ini dipakai untuk meletakan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus keatas.
8) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembaran
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk
pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakahn resume singkat,
misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuat resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sabagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi / perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
60
d. Sabagai bahan informasi untuk dokter yang bertugas, yang mengirim
dan konsultasi. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter
yang diharuskan menulis menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannnya kepada asisten ahli yang memerlukann
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume
ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaiman keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan. Perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan dan lainnya, dirujuk ke mana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dangan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
61
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Ganesha sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1991 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU
Ganesha adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSU Ganesha.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Ganesha.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan ang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan sebagainya.
L. Simbol dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut :
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah tercetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak / ditulis dengan menggunakan pulpen.
2. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan
dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna
sebagai berikut :
62
0 5
1 6
2 7
3 8
4 9
3. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien pada kotak dibawah kotak nama pada cover
berkas rekam medis.
4. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat sehingga petugas dapat melihat dengan warna
tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
6. Tempat Menuliskan Nama Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
M. Pengendalian dan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrievel)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon
ataupun datang langsung ke bagian rekam medis. Untuk melayani pasien perjanjian
yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi Buku Pendaftaran. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya yang
didukung dengan data sosial berupa no telepon (jika sewaktu-waktu dokter berhalangan
hadir) dan alamat pasien.
63
Petugas dari unit bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, tanggal rawat, kelas / kamar,
nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Pada saat rekam medisnya kembali
diberi tanda silang / check list yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda
keluar / tanda permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis itu sendiri.
b. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter / pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja ataupun peminjamannya untuk beberapa hari.
3. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakan sebagai pangganti
pada map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
4. Penyimpanan Rekam Medis
Sistem peyimpanan yang digunakan di RSU Ganesha adalah sistem sentralisasi. Sistem
penyimpanan ini dengan cara menatukan formulir-formulir ke dalam satu kesatuan map
(folder).
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
64
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani Unit Rawat Jalan dan Unit
Rawat Inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
Sistem penjajaran rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “
terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditangah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
Dalam penyimpanan dengan system angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama
dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok
angka ketigalah yang selalu berlainan.
Sebagai conttoh:
46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka

akhir, seperti :
65
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
b. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, saction 50-74, section 75-99.
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk
setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.
a. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak kayu beroda /
dorong (Dumbwaiter) dengan 7 shaft.
b. Petunjuk Penyimpanan
66
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis.
c. Sampul Pelindung
Berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSU Ganesha adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dan nomor rekam medis
harus ditulis pada setiap cover.
N. Pelepasan Informasi
Berbicara tentang pemberian informasi, terkadang membingungkan bagi seorang petugas
rekam medis karena harus mempertimbangkan situasi dalam pengungkapan informasi rekam
medis. Permintaan terhadap informasi datang dari pihak ke tiga yang akan membayar biaya
seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit dan
sebagainya. Selain itu, pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah
sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi hal tersebut bukan satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat
selalu menjaga hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Pihak yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (Identitas) yang sah kepada pihak rumah sakit sebelum mereka diijinkan
untuk meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta
informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien maka mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi pihak swasta. Jadi patokan yang harus senantiasa diingat
67
oleh petugas rekam medis adalah “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab selalu diperlukan
untuk setiap permberian informasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundang-undangan yang mengatur hak tersebut”. Saat ini semakin banyak badan
usaha yang bergerak di bidang asuransi seperti asuransi kesehatan, kecelakaan, tenaga kerja
dan sebagainya. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya, perusahaan
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Bagian rekam medis harus memverifikasi surat persetujuan tersebut sah dan permintaan
informasi dapat dilepaskan untuk pengadilan. Biasanya petugas rekam medis ikut ke
pengadilan untuk memberikan kesaksian bahwa bukti rekam medis yang dibawanya sah.
Dalam pelepasn informasi medis di RSU Ganesha terlebih dahulu harus memenuhi
ketentuan antara lain :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasiennya, kecuali jika rumah sakit
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya
atau mewakilinya.
3. Para perawat dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan pekerjaannya. Jika
terdapat keraguan, keputusan hendaknya diserahkan kepada pimpinan rumah sakit.
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan – badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan informasi secara lisan sebaiknya ditolak karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien atau keluarga terdekat. Surat kuasa harus ditandatangani oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
68
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit harus mempunyai surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh ada anggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di bidang Keperawatan dan Bangsal-
bangsal.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit kecuali atas
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain
kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit apabila ingin
melakukan riset harus persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan diupayakan agar
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dijadikan alas an bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
yang termasuk dalam jangka waktu yang ditulis di dalamnya.
69
O. Peminjaman Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati pada proses pengeluaran rekam medis di tempat
penyimpanan adalah :
1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
2. Seseorang yang menerima/meminjam berkas rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Harus dibuat ketentuan berapa
lama jangka waktu berkas rekam medis diperbolehkan tidak berada dalam rak
penyimpanan. Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja sehingga dalam keaadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
Secara garis besarnya tujuan rekam medis adalah untuk menunjang terciptanya tertib
administrasi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit. Untuk
menunjang pelayanan kesehatan dengan melakukan pencatatan yang baik dan benar
sehingga tertib administrasi dapat tercapai. Ketentuan peminjaman berkas rekam medis di
RSU Ganesha :
1. Berkas rekam medis akan akan dipergunakan oleh staf medis/paramedis RSU
Ganesha atas ijin dari pimpinan RSU Ganesha.
2. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter untuk follow-up pasien di
poliklinik atau sebagai reference jika pasien masuk rumah sakit kembali
3. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan sebagai bukti dalam
penyelesaian tuntutan pasien/keluarganya (tuntutan hukum)
4. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter atau petugas tenaga
kesehatan di RSU Ganesha untuk keperluan evaluasi, edukasi, finance, visum,
asuransi, audit medis dan sebagainya.
P. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Perencanaan Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk berkas
rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besar kecilnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru. Berkas rekam medis
70
dinyatakan tidak aktif apabila selama lima tahun terakhir berkas rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan berkas rekam medis aktif, harus dilakukan kegiatan menyisihkan berkas
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seiring dengan pertambahan jumlah
berkas rekam medis baru. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di
ruangan lain.
Rak penyimpanan berkas rekam medis in-aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri
yang terpisah dari bagian pencatatan medis. Pada saat pengambilan berkas rekam medis
in-aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar untuk mencegah pencarian
berlarut-larut pada saat berkas rekam medis in-aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit
harus tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar
seperti tanggal masuk dan keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggungjawab,
diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam medis in-aktif dari rak aktif ke
rak in-aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuaan :
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan berkas
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Jadwal Retensi
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaanya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaantersebut jadwal retensi arsip disusun oleh suatu panitia yang terdiri dari unsur
panitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
71
Rancangan jadwal retensi arsip yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan jadwal retensi arsip
haru melalui prosedur yang sama dengan penyusunan jadwal.
Gambar 4. Skema Retensi dan Pemusnahan Berkas RM
Lembar RM yang terpisah

1. Ringkasan masuk dan Keluar
TIM RETENSI 2. Resume
3. Lembar Operasi
4. Lembar Persetujuan
5. Identifikasi Bayi lahir
Ketentuan Umum Dilestarikan
6. Lembar Kematian
Ketentuan Khusus :
Anak, Jantung, Lembar RM sisa,
setelah diambil
Mata, Jiwa dst
lembar tsb diatas
dimusnahkan
Ketentuan Tertentu
RM tertentu
RSU Ganesha
RM rusak dan tidak

terbaca
RM IN AKTIF
2. Pemusnahan Rekam Medis

Adalah suatu kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah
berakhir nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya. Tata cara pemusnahan berkas rekam medis adalah :
a) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RSU Ganesha
b) Direktur RSU Ganesha membuat surat keputusan tentang pemusnahan
rekam medis dan menunjuk tim pemusnah yang sekurang-kurangnya
beranggotakan Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan,
Komite Medik
72
c) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat berita acara pemusnahan yang
disahkan direktur RSU. Berita acara dikirim kepada Direktorat Jendral
Pelayanan Medik
73
BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis RSU Ganesha setiap bulan memiliki permintaan rutin yang tebagi atas
menjadi tiga yaitu ATK (alat Tulis Kantor), ART (Alat Rumah Tangga), dan barang investasi.
Jadwal permintaanya pada hari selasa dan jumad di bagian logistik. Berikut jenis permintaan
barang Unit Rekam Medis
Tabel 4. Tabel Jenis Permintaan Barang Unit Rekam Medis
NO JENIS BARANG
1 BARANG UMUM NON MEDIS
Komputer
Printer
Mesin antrian
Meja kerja
Lemari kerja
Rak penyimpanan
Kursi
Tingklik kayu
Bantal
Kasur lipat
Wrisband pink
Wrisband biru
Wrisband kuning
Wrisband merah
Stiker Ungu
Kartu pasien
Pita mesin kartu pasien
Papan jadwal praktek
Mouse
Air galon
Tissue
2 ALAT TULIS KANTOR
Buku folio 300 hal
74
Buku folio 100 hal
Buku kwarto 100 hal
Buku ekspedisi
Kertas sinar dunia A4
Kertas sinar dunia F4
Kertas Buram
Kertas kop
Kertas Billing
Amplop Ganesha
Amplop kecil
Teka besar
Map bisness file
Stiker asturo
Paper klip
Steples
Isi steples
Post it besar
Post it mini
Gunting
Spidol boardmaker
Spidol warna
Pembatas kertas besi
Pelubang kertas
Koreksi pen
Pena meja
Tinta cap
Penggaris Besi
Penggaris plastik
Lem uhu
Cutter
Isi cutter
Name plate
Stabilo
75
Kalkulator
Stapler
Keranjang
3 PERCETAKAN
Berkas RM Rawat Inap
Berkas RM Rawat Jalan
Kertas SKL
Nomor antrian
Lembar-lembar Rekam medis
76
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU no 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori tersebut, artinya rumah sakit wajib menerapkan upayan keselamatan
dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam UUD 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warga negara berhak atas
pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam
kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini staf rekam medis dan perlindungan terhadap rumah sakit.
Karyawan adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
akan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha masyarakat.
Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para karyawan dari bahaya
kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja. UU No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :
1. Agar pegawai dan setiap orang yang ada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
menjadi tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja
3. Peranan dan kwalitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
77
1. Peralatan tidak memenuhi standar kwalitas atau bila sudah aus
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman
5. Kurang memperhatikan persyaratan penaggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian penyimpanan
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya di atas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan pengelihatan petugas.
78
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan di RSU Ganesha yaitu :
Definisi Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervernsi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
79
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Indikator Pelayanan Rekam Medis RSU Ganesha
No Indikator Numerator (N) Hasil Pencapaian Target Ket

Denumerator (D)
1 Waktu penyediaan N Jumlah kumulatif waktu
dokumen rekam penyediaan rekam medik
medik pelayanan sampel rawat jalan yang
 10
rawat jalan diamati
menit
D Total sampel penyediaan
rekam medik yang diamati
(n tidak kurang dari 100)
2 Waktu penyediaan N Jumlah kumulatif waktu
dokumen rekam penyediaan rekam medik
medik pelayanan rawat inap yang diamati  15
rawat inap D Total penyediaan rekam menit
medikrawat inap yang
diamati
3 Kelengkapan N Jumlah pasien yang 100%
informed consent mendapat tindakan medik
setelah mendapatkan yang disurvei yang
informasi yang jelas mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik
dalam 1 bulan
D Jumlah pasien yang
mendapat tindakan medik
yang disurvei dalam 1 bulan
4 Kelengkapan Jumlah assesmen awal 100%
assesmen awal yang diisi lengkap dalam
medis lengkap N 24 jam pada pasien raat
dalam 24 jam pada inap
pasien rawat inap
D Jumlah pasien rawat inap
pada bulan tersebut
5 Kelengkapan D Jumlah Rekam Medik 100%

pengisian rekam yang disurvey dalam satu
80
medis 24 jam bulan diisi lengkap
setelah selesai
N Jumlah Rekam Medik
pelayanan
yang disurvey dalam satu
bulan
6 Persentase waktu N jumlah formulir asuransi

pengisian yang dilengkapi ≤ 7 hari
kelengkapan dalam 1 bulan
formulir asuransi D seluruh permintaan ≥ 80%
bagi pasien dengan pengisian formulir
tanggungan ≤ 7 asuransi dalam 1 bulan
hari
7 Persentase SEP N jumlah SEP rawat jalan
BPJS yang terprint pasien JKN yang terprint
bagi pasien JKN setiap harinya 100%
D jumlah pasien rawat jalan
JKN setiap harinya
81
BAB VIII
PENUTUP
Buku Pedoman Penyelenggaraan Unit Rekam Medis (BPPRM) Revisi III merupakan
penyempurnaan dari Buku Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) yang lama. Dengan
diterbitkannya Buku Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) Revisi III ini diharapkan bisa
mendorong semua pihak terkait untuk mengawal pelaksanaan pelayanan rekam medis agar
sesuai dengan aturan yang telah digariskan oleh pemerintah dalam hal ini Kementerian
Kesehatan dan mempercepat terealisasinya pelaksanaan managemen informasi kesehatan
dikemudian hari, sehingga visi, misi dan tujuan Unit Rekam Medis yang sejalan dengan visi misi
dan tujuan RSU Ganesha bisa tercapai sesuai yang direncanakan.
Dengan diterbitkannya Buku Penyelenggaraan Unit Rekam Medis (BPPRM) Revisi III
ini diharapkan tidak ada lagi perbedaan pendapat yang muncul dalam memahami, melaksanakan
dan mengevaluasi pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan rekam medis. Semua program
pengembangan dan pengendalian mutu rekam medis diharapkan bisa mengacu kepada buku
pedoman ini sehingga arah langkah yang diayunkan tidak bertentangan dengan aturan yang baku
sehingga kualitas penyelenggaraan senantiasa bisa ditingkatkan dari waktu ke waktu.
82
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical

Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi I; DEPKES; 1997
83
BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Pedoman Pelayanan RM 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

UNIT REKAM MEDIS

Penulis Dokumen : Unit Rekam Medis

Tanggal : 2 Januari 2020

Jumlah Halaman : 83 Halaman

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat khususnya

b. bahwa untuk menetapkan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis agar

Mengingat : 1. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 Tentang

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang

Menetapkan : PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

(drg. Chandra Purnama H., M.Kes)

mewujudkan tercapainya Visi dan Misi RSU Ganesha.

organisasi yang terus berubah menuju mutu yang lebih baik.

Gianyar, 2 Januari 2020

1. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

F. Aspek Persyaratan Hukum

H. Kerahasiaan Rekam Medis

I. Persetujuan Tindakan Medis (General Consent)

J. Pemberian Informasi kepada Orang/Badan yang Mendapat Kuasa

K. Rekam Medis di Pengadilan

Ka Unit Rekam  Pendidikan  Pelatihan ICD- 1 1 -

Koor. Pendaftaran  Pendidikan  Pelatihan 1 1 -

Ka Unit Rekam  Pendidikan  Pelatihan 1 -

Gambar 1. Denah Ruang Penyimpanan Rekam Medis

No NAMA BARANG JUMLAH

1 Meja Pendaftaran 2 set

4 Printer Barcode 1 unit

5 Printer SEP 1 unit

6 Printer termal 1 unit

b. Registrasi Rawat Inap

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Meja Pendaftaran 1 set

3 Printer barcode 1 unit

4 Printer SEP 1 unit

5 Printer gelang 2 unit

6 Printer barcode Anti air 1 unit

c. Ruang Penyimpanan dan Pelaporan

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Rak penyimpanan RM aktif 29

2 Rak penyimpanan RM inaktif 8

5 Kursi Tingklik plastik 2

9 Kipas angin 3 unit

A. Sistem Identifikasi dan Penomoran

Dalam sistem penamaan pada rekam medis diharapkan :

C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

D. Pelayanan Pendaftaran ODC

E. Perakitan (Assembling) Berkas Rekam Medis

2 Assesment awal rawat jalan (RM 01a-l/RJ)

3 Resume Klinis Pasien Rawat Jalan (RM 01/RJ)

4 Resume Keperawatan Pasien Rawat Jalan (RM 02/RJ)

7 Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi B (RM 3.9/RJ/RI)

8 Persetujuan Umum Rawat Jalan (RM 8.8/RJ)

b. Assembling berkas rekam medis rawat inap

1 Cover Rekam Medis Rawat Inap

2 Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1.0/RI)

3 Resume Medis (RM 1.1/RI)

4 Assesment Ulang Pasien Rawat Inap (RM 2.0a-l/RI)

5 Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 1.3/RI)