Pedoman RM Baru PDF

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

Jl. Jend. Sudirman No. 33 Poso
Telp. (0452) 21071 Fax. (0452) 21071
e-mail : perencanaan.rsudposo@gmail.com
TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
Jl. Jend. Soedirman No. 33 Telp. (0452) 21071 Fax. (0452) 21071
PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
No. 002/PER/YANMED/I/RSUDPoso/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan

rekam medis yang selama ini berlaku berdasarkan
evaluasi oleh Unit rekam medis sudah mengalami
banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi
tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang
baru.
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir
(a), pedoman pelayanan rekam medis perlu
diberlakukan melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
d. Permenkes RI nomer 269/Menkes/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
ii
e. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SKII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH POSO TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
KESATU : Memberlakuan Pedoman Pelayanan rekam medis

KEDUA : Mengamanatkan kepada Bidang Pelayanan Medik
untuk melakukan pemantauan, monitoring dan
evaluasi atas pelaksanaan panduan ini.
KETIGA : Perubahan pedoman harus dibahas sekurang-

kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila
diperlukan, sewaktu-waktu akan dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan yang ada.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Poso
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
DIREKTUR
dr. MASSALINRI HASMAR, M.Epid, M.Kes, Sp.S

NIP. 19730731 200112 1 001
iii
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso
Nomor : 002/PER/YANMED/I/RSUDPoso/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Perihal : Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP
v
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena dengan TuntunanNya Pedoman Pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Poso dapat dibuat. Pedoman ini akan
dijadikan panduan dalam pekerjaan di tenaga Struktural maupun pegawai
Rumah Sakit Umum Daerah Poso dalam memberikan pelayanan yang
aman, damai dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh

pihak yang terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan
Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Poso, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Poso.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring

dengan peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang
ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan Pedoman ini, kami sampaikan terima kasih.
Poso,02 Januari 2018
Penyusun
vi
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan .....................................................................................ii
Kata Pengantar........................................................................................vi
Daftar Isi ...............................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................1
A. LATAR BELAKANG .............................................................1
B. RUANG LINGKUP .....................................................................2
C. BATASAN OPERASIONAL ................................................7
D. LANDASAN HUKUM ...........................................................8
BAB II STANDAR KETENAGAAN.........................................................9
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA ..........................9
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN .............................................15
C. PENGATURAN SHIFT .......................................................16
BAB III STANDAR FASILITAS ..............................................................17
A. DENAH RUANGAN ...........................................................17
B. STANDAR FASILITAS .......................................................18
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................19
A. PENERIAMAAN PASIEN...................................................19
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN.................19
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT
DARURAT..............................................................................21
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN .........................................22
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP ...................24
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP ............................................26
G. SISTEM INDENTIFIKASI DAN PENOMORAN ..................27
H. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN.......29
I. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN .................32
J. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS ............35
K. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM
MEDIS ..............................................................................41
L. PELEPASAN INFORMASI.................................................60
M. PENYIMPANAN REKAM MEDIS ......................................66
N. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS ......................67
BAB V LOGISTIK ...............................................................................71
BAB VI KESELEMATAN KERJA ........................................................72
BAB VII PENGENDALIAN MUTU .......................................................74
BAB VIII PENUTUP ..............................................................................84
vii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan
indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston
dibuka. Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog
lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library
Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867
Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah
sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya
masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem
informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera
pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.
034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
1
(master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan
rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 —
1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi
tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan
diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang
rekam medis/Medical Record yang merupakan
landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit
yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat
melaksanakannya.
Sekitar tahun 1905 Belanda memasuki Tanah Poso melalui
pelabuhan laut Poso, untuk menguasai hasil bumi dan rempah –
rempah serta menyebarkan agama . Pemerintahan Perwakilan Belanda
yang ada di tanah poso mendirikan semacam kantor kesehatan, yang
disamping bangunan tersebut juga dibangun tempat pengobatan dalam
satu kompleks yang terletak di bagian belakang Rumah Sakit saat ini.
Pelayanan kesehatan waktu itu dilayani oleh tenaga perawat yang
dikenal dengan “ mantri “ .
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Umum Daerah Poso
meliputi pengelolaan berkas Rekam Medis Serta Pengolahan data dan
Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti
2
luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam
Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan
pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian
dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi
pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna
keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis seperti
mengetahui riwayat penyakit seseorang, berapa kali dia di rawat, dan
untuk keperluan keluarga pasien dan pasien.
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewen ang dan
tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
3
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan
rumah sakit.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas
dalam bab III pasal II bahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga
kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi
Rekam Medis tanpa seij in pasien berdasarkan peraturan-
peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui
informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan
pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di
Rumah Sakit Umum Daerah Poso
4
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam
Permenkes No. 269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis
dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus
dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Pada pasal 3 isi rekam
medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
memuat:
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan atau tindakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang- kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
5
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang
12) memberikan pelayanan kesehatan
13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
14) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien
2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point
c) ditambah dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
6
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Poso yang terdiri dari Evaluasi kelengkapan berkas
rekam medis dan koding, assembling, buku register, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam
medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision.ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap
4. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
5. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
7
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Poso adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
( Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib
simpan rahasia kedoketeran)
3. Permenkes no 290 / MENKES / PER / III / 2008 Tentang
persetujuan tindakan kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis
berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
8
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor
81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan
SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah
seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang
memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan.
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Poso merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan
SDM kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Poso khususnya
tenaga perekam medis.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis
disusun berdasarkan keadaan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Poso. Tujuan pelayanan di Bagian
Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang tepat
dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan
dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis dengan
kualifikasi pendidikan yang bermacam macam
Tenaga rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Poso ditentukan
dengan keadaan kualifikasi pendidikan yang ada di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso :
9
Tabel 1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah
Sakit Umum Daerah Poso
Kualifiksi
Jabatan /
No Kemampuan Sikap Kerja
Bagian Kemampuan
teknis
1 Kepala Unit 1. D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan
Rekam Medis MediS dengan rohani dan tidak
pengalaman sedang dalam proses
kerja dibidang masalah keduanya.
Rekam Medis > 2. Pengelolaan Rekam
3 tahun. Medis
2. Memiliki 3. Memiliki
Sertifikat kesehatan yang baik
Manajemen untuk melakukan tugas
Rekam Medis internal maupun
3. Mampu eksternal.
mengoperasional 4. Inisiatif dan kreatif, dapat
kan komputer mengambil keputusan
minimal dengan cepat dan tepat
microsoft office serta mampu
menganalis dan
membuat sintesa
berbagai informasi yang
abstrak
5. Memiliki
Komitmendan loyalitas
yang tinggi.
Kualifikasi
Jabatan / Kemampuan
Bagian teknis
10
2 Penanggung 1. SMA 1. Sehat jasmani dan rohani
Jawab Loket dan tidak sedang dalam
Pendaftaran proses maslaah
keduanya
2. Memiliki kesehatan yang
baik untuk melakukan
tugas internal maupun
eksternal
3. Memiliki komitmen dan
loyalitas tinggi
4. Mampu berkomunikasi
verbal dan non verbal
dengan baik
5. Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan potensi
staf
Kualifiksi
Jabatan / Kemampuan
Bagian teknis
3 Penanggung 1. DIII Rekam 1. Sehat jasmani dan rohani
jawab Medis dan tidak sedang dalam
pengelolaan, 2. Mampu proses maslaah
pelaporan, mengoperasikan keduanya
analis, komputer 2. Memiliki kemampuan
administrasi manajemen pendaftaran
ruangan dan pengelolaan berkas
penyimpanan rekam medis
tugas internal maupun
eksternal
11
4. Inisiatif dan kreatif, dapat
mengambil keputusaan
dengan cepat dan tepat
5. Memiliki komitmen dan
loyalitas tinggi
Kualifikasi
Jabatan / Kemampuan Kemampuan Sikap
No
Bagian teknis Kerja
4 Pendaftaran 1. S. Sos 1. Sehat jasmani dan rohani
Rawat Jalan, 2. SE dan tidak sedang dalam
3. SKM proses maslah keduanya
4. SMA 2. Memiliki kesehatan yang
5. Mampu baik untuk melakukan
mengoperasikan tugas
komputer 3. Memiliki loyalitas yang
tinggi
dengan baik
5 Rawat Inap, 1. S. Sos 1. Sehat jasmani dan rohani
dan IGD 2. SE dan tidak sedang dalam
3. SKM proses maslah keduanya
4. SMA 2. Memiliki kesehatan yang
5. Mampu baik untuk melakukan
mengoperasikan tugas
komputer 3. Memiliki loyalitas yang
tinggi
dengan baik
6 Pelaksana 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani dan rohani
Pengolahan,Ev Masyarakat dan tidak sedang dalam
12
aluasi 2. DIII Rekam Medis proses masalah
Kelengkapan 3. S. Kom keduanya
berkas rekam 4. Mampu 2. Memiliki kesehatan yang
medis dan mengoperasikan baik untuk melakukan
Coding, komputer tugas
Pelaporan 3. Memliki komitmen dan
Rekam Medis loyalitas yang tinggi
dan 4. Mampu berkomunikasi
Korespondensi verbal dan non verbal
Medis dengan baik
5. Memliki kemampuan
mengolah dan menyajikan
data rekam medis
6. Memiliki kemampuan
dalam menginterpretasik
an data rekam
7 Assembling 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani dan rohani
dan Masyarakat dan tidak sedang dalam
pencatatan 2. SMA proses masalah
buku register keduanya
tugas
3. Memliki komitmen dan
loyalitas yang tinggi
dengan
Baik
13
8 Distribusi dan 1. SMA 1.Sehat jasmani dan rohani
penyimpanan dan tidak sedang dalam
berkas rekam proses masalah keduanya
medis 2.Memiliki kesehatan yang
baik untuk melakukan tugas
3 Memliki komitmen dan
4 Mampu berkomunikasi
dengan baik
5 Memliki kemampuan
mengolah dan menyajikan
data rekam medis
6 Memiliki kemampuan dalam
menginterpretasikan data
rekam
Kualifikasi
Jabatan / Kemampuan
Bagian teknis
9 Administrasi 1. S1 Kesehatan a. Sehat jasmani dan rohani
Ruangan Masyarakat dan tidak sedang dalam
2. S 1 proses masalah
Keperawatan keduanya
3. SMA b. Memiliki kesehatan yang
tugas
c. Memliki komitmen dan
d. Mampu berkomunikasi
14
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM Unit rekam medis Rumah Sakit Daerah Poso berjumlah 36
orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi
menjadi 2 bagian yaitu Penanggung jawab rawat jalan dan penanggung
jawab pengelolaan, pelaporan, anasis, administrasi ruangan dan
penyimpanan
Unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Poso dikepalai oleh
seorang kepala Unit dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun. Adapun pendistribusian SDM Unit rekam
medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2
Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Umum Daerah Poso
No Pendidikan Jabatan Jum
lah
1 D3 Rekam Medis Kepala Bagian Rekam Medis dan
Penanggung Jawab pengelolaan,
pelaporan, anasis, administrasi ruangan dan 2
penyimpanan
2 S1 Kesehatan Pelaksana pengelolaan,Evaluasi dan

Masyarakat Koding, Assembling, register, pelaporan,
anasis, administrasi ruangan, Pelanksana 21
Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD, dan
Pelayanan Berkas Rekam Medis
3 S1 Keperawatan Administrasi Ruangan
3
4 S. Sos Pelanksana Rawat Jalan, Rawat Inap,

IGD, dan Pelayanan Berkas Rekam 2
Medis
5 SE Pelanksana Rawat Jalan, Rawat Inap,
IGD, dan Pelayanan Berkas Rekam 2
Medis
7 SMA Penanggung Jawab Loket Pendaftaran, 6
15
Penyimpanan dan distribusi berkas
rekam medis
Jumlah 36
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Poso dibagi menjadi dua
bagian yaitu yaitu Penanggung jawab rawat jalan dan penanggung jawab
pengelolaan, pelaporan, anasis, administrasi ruangan dan penyimpanan
Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam
medis Rumah Sakit Umum Daerah Poso dapat dijabarkan dalam tabel
berikut :
Nama jabatan Waktu kerja
Kepala Unit Rekam Medis Non Shift
Penanggung Jawab Loket Pendaftaran Non Shif
Penanggung jawab pengelolaan, pelaporan, analis,

Non Shif
administrasi ruangan penyimpanan
Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD Shif
Pelayanan berkas rekam medis Non Shif

Pelaksana Pengolahan,Evaluasi Kelengkapan
berkas rekam medis dan Coding, Pelaporan Rekam Non Shif
Medis dan Korespondensi Medis
Assembling dan pencatatan buku register Non Shif
Distribusi dan penyimpanan berkas rekam medis Non Shif
Administrasi Ruangan Non Shif
16
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
17
B. STANDAR FASILITAS
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit,
Kebutuhan fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam
tabel berikut :
Besaran
No Nama Ruangan Fungsi Ruang / Kebutuhan Fasilitas
Luas
1 Loket Tempat pendaftaran ± ......m2 Meja, Kursi,
Pendaftaran pasien rawat jalan, Komputer, Printer,
IGD, rawat inap, dan AC/Kipas Angin
tempat penyimpaan
berkas rekam medis .
rawat jalan
2 Rekam medis Tempat Pengolahan ± ......m2 Meja, Kursi,

data, dan berkas Komputer, Print,
rekam medis Kamus ICD-10 dan
ICD-9,
3 Penyimpanan Tempat penyimpanan ± ......m2 Meja, kursi, buku

berkas rekam berkas rekam medis penyimpanan, buku
medis rawat inap rawat inap peminjaman, buku
pengembalian
berkas rekam
medis, Rak
penyimpanan
Berkas Rekam
Medis, AC
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan
dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis.
18
Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
a. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC.
Tempat tertutup dan penerangan yang memadai. Fasilitas dan
peralatan yang digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor
b. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
c. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah
Sakit Umum Daerah Poso
d. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
b. Staf Rekam Medis
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap
bersih dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai .
Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 21 Set Meja Kantor
b. 5 Set Komputer
c. 3 laptop
d. 3 buah Lemari
e. 4 buah Rak
f. 1 Telepon
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
19
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di
dalam suatu instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat
dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien
gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis
jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit
dibedakan menjadi :
a. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
b. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
untuk keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau
jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas
pelayaan kesehatan.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau
pasien Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam
20
kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien
dan menunggu untuk diambilakan berkas rekam medis untuk di input di
komputer, pasien rawat jalan yang baru atau belum pernah berobat
sama sekali di Rumah Sakit Umum Daerah Poso mendaftar pada loket
pendaftaran untuk pembuatan kartu berobat dan berkas rekam medis
setelah itu di didaftarkan di komputer untuk memperoleh nomor rekam
medis.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat
penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian
menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan
Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi
gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani
kategori pasien umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini
disebabkan PPIGD buka selama 24 jam .PPIGD juga menerima pasien
yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas
pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat
darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat
darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua
pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika
pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu baru
kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran).
Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh

keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga atau
pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan
kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika
pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang
mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara langsung
21
dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak radar maka
petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas
pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An
X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan,
kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode petugas pendaftaran.
Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka
kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan
angka urut sesuai jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh :
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial "f',
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien
tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang
berinisial "n", dan seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas,
akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur
kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat
digambarkan sebagai berikut ;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke
Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi
gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat
Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat Penerimaan
Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien
kepada pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa
data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas
mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk
pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar
22
maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan
kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk
sementara sebelum identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka
petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program
pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien
yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
3. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru
dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien
sesuai dengan poliklinik yang dituju.
4. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien
dan nama ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
5. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien.
6. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi
harian pasien rawat jalan.
23
ALUR PASIEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Mulai
Pasien Mendaftar
di loket
pendaftaran
Pasien JKN Pasien Umum
Poliklinik Pemeriksaan
Penunjang
Apotik
Pasien pulang
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Poso
dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap dilakukan di IGD
dan Pasien ditempat Poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Poso .
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur
Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut
tidak akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan
baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru
24
masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria
sebagai berikut :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan
penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di
rumah sakit.
6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus
cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif.
8. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.
25
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter
pemeriksa.
2. Petugas rekam medis menginput di komputer data pasien dan
mengisi gelang pasien dan formulir rawat inap pasien.
3. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap
4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada lembar assessment medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang
dibutuhkan dan menandatanganinya.
6. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke
dalam assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan
pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta
mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan
seorang pasien.
7. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan
lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia
masih kurang.
8. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang
memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai
dengan jam 24.00
9. Sensus harian di isi petugas administrasi ruangan.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
26
pasien, sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam
setelah pasien keluar, kecuali hari libur 3 X 24 jam.
12. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (evaluasi
kelengkapan dan koding,assembling,register dan penyimpanan)
13. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap
akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian
mengirimkan ke Kabid pelayanan medis dan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Poso untuk bahan laporan rumah sakit.
14. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis
berdasarkan jenis jaminan kesehatan, bulan dan tahun .
15. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang
atau keperluan lain.
16. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku
peminjaman berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang peminjam.
17. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam
mengisi buku pengembalian berkas rekam medis
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Sistem penomoran rekam medik di RSUD POSO menggunakan
sisitem Unit Numbering System yaitu suatu sistem penomoran
dimana sistem ini memberikan satu penomoran rekam medik pada
pasien berobat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan untuk
selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medik
penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah
satu nomor. Keuntungan dengan menggunakan unit numbering
27
system adalah informasi medis dapat berkesinambungan. Unit
Numbering System terdiri dari 6 angka sesuai nomor urut
pendaftaran pada saat pertama kali kunjungan
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di
catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan
kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang
diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang
pasien.
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda
koma, bare nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda
koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan
identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat
memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang
diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain
(asuransi).
c. Alamat lengkap pasien
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat
kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat darurat.
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan
informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan
sumber perencanaan.
28
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi
di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup
diantaranya yaitu;
a. No KTP
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Status pemikahan
i. Pendidikan
j. Pekerjaan
k. Nama suami/istri pasien
l. Pekerjaan suami/istri Pasien
m. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
n. Cara pembayaran pasien
o. Ringkasan Masuk pasien
p. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien
baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan
kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah
disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran
poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD
atau saat pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang
pasien dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat
identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien
dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit sampai dengan pasien
pulang.
29
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan
Persalinan
Yang dimaksud pemberi identitas bayi baru lahir disini adalah
memasukkan data bayi yang baru dilahirkan, dimana ibunya telah
terdaftar sebagai pasien dan untuk bayi baru lahir diberikan nomor
register baru.
Data diinput ke komputer dan mendapatkan nomer rekam medik
serta ruang perawatan perinatologi / perawatan bayi baru lahir.
1. Pembuatan Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi
Ringkasan masuk dan keluar (CM 1) untuk bayi sama dengan
rekam medik anak – anak dan dewasa. Seorang bayi haruslah
dianggap individu yang mempunyai catatan tersendiri dan catatan
tersebut disimpan secara terpisah dengan rekam medik ibunya.
Oleh karena itu merupakan hal yang penting untuk semua
keterangan pengenalan pada rekam medik bayi.
2. Riwayat Kelahiran
Dokter atau bidan yang menolong melahirkan bayi bertanggung
jawab untuk mencatat riwayat kelahiran. Riwayat yang lengkap
mencakup riwayat ibu dan riwayat kelahiran.
3. Identitas bayi
Sebagai bukti tertulis bahwa bayi yang lahir telah mempunyai
identitas dengan cara membuat cap kaki bayi kanan kiri, dan
pemberian gelang nama kepada bayi dengan disaksikan oleh
dokter atau bidan di ruang perawatan ruang bayi.
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat
Darurat
Pada dasarnya pemberian identitas dan penomoran untuk pasien
di instalasi gawat darurat adalah sama dengan ketentuan diatas.
Cara mendapatkan informasi dari pasien tentang identitas pasien
saja yang mungkin berbeda, jika masih memungkinkan pasien
diwawancarai untuk mendapatkan data identitas sesuai di formulir
berkas rekam medik dan atau ada penanggung jawab (keluarga)
30
yang bisa mendaftarkan diri di bagian pendaftaran maka prosesnya
sama dengan di atas. Jika pasien dalam keadaan tidak sadar dan
tidak ada penanggung jawab/keluarga maka untuk sementara
didaftarkan dengan identitas maksimal yang ada pada pasien untuk
mendapatkan nomor rekam medik untuk tindak lanjut
pendokumentasian berkas perawatannya.
5. Penulisan Nama
a. Sistem penulisan nama yang dipakai di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso menggunakan fisrt name, middle name dan last
name.
b. Penulisan nama ditulis dengan huruf cetak dengan menggunakan

spidol permanen dan bolpoint tinta hitam, sebagai pelengkap
diberikan keterangan Ny., Nn., Tn., An., By. di depan nama.
c. Penulisan nama harus sesuai dengan nama yang tertera pada

kartu identitas pasien.
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan
rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis
terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan
pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada
pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak
langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau
unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian
Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan
rekam medis adalah sebagai berikut;
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Loket Pendaftaran Rawat Jalan
b. Petugas Pendaftaran melakukan pendaftaran dan :
1) Bagi pasien baru : Membuat kartu berobat,dan berkas rekam
31
medis. Bagi pasien Lama : Meminta kartu berobat dan mecari
berkas rekam medis
2) Penginput ke komputer : Nama pasien, No RM, Identitas dan
Data Sosial pasien
c. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi
d. Petugas Loket pendaftaran melakukan :
Pengecekan dan mencatat di buku pengembalian berkas rekam
medis yang di kembalikan dari poliklinik dan menyusun kembali
berkas rekam medik di rak penyimpanan status Sedangkan alur
rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :
a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa
surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat
Pendaftaran Rawat Inap
b. Petugas Pendaftaran :
1) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
2) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat
inap baru, melengkapi pengisian form-form terkait
penerimaan pasien rawat inap, mengisi data serta
melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap
3) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien
rawat
4) Menyerahkan berkas kepada Petugas IGD .
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis
elektronik yang menj adi kewajibannya
d. Petugas IGD menyatukan lembar asuhan keperawatan IGD
atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap,
mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang
perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas
ruangan dan petugas IGD melakukan timbang terima mengenai
kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien
rawat inap
32
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi
tanggung jawabnya dan menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam
medis yang menjadi tanggung jawabnya dan
menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai
dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis
sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis
4) Mengembalikannya ke Unit Rekam Medis dalam waktu
maskimal 2x24 jam kecuali pada hari libur 3 X 24 jam, dalam
kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
2) Melakukan koding
3) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis
untuk dilengkapi oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai
dengan susunan yang ditetapkan
4) Pencacatatan register berkas rekam medis
5) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap
kedalam rak penyimpanan
2. Assembling
Setiap berkas rekam medik yang kembali dari ruang perawatan ke
ruang rekam medik harus disusun sesuai ketentuan yang berlaku di
RSUD Poso dicek kelengkapannya untuk proses analisa kuantitatif
dan kualitatif
33
a. Analisa Kuantitatif adalah berkas rekam medis dicek kelengkapan
formulir rekam medik resume, laporan operasi, laporan pra / pasca
bedah , ada tanda tangan pada setiap formulir yang ditulis oleh
member pelayanan atau disesuaikan dengan pelayanan dan
tindakan yang diterima pasien.
b. Analisa kualitatif : mengubah data yang ada menjadi sumber

informasi untuk penilaian mutu pelayanan.
3. Pemberian kode (coding )

Pemberian kode penyakit pada rekam medik yang diberlakukan di
RSUD Poso mengacu pada buku ICD 10 dan ICD 9 ( international
statistical classification and related healtproblem).
4. Pelaporan Rekam medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik
rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu
tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang
dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan
pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan
yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama
pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan
pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut.
Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak — pihak terkait
adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan
oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit — unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan
hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum Daerah Poso ini secara
garis besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan
pengirimannya ditujukan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
34
dan Kementrian Kesehatan
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan yang ditujukan untuk Kabid
Pelayanan Medis, Laporan untuk Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Poso dan Keperluan di dalam Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Poso.
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang
ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit
menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah
rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular,
penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda
khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-
hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat
pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan
berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari
tulisan atau diagnosa. Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan
singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Poso
antara lain:
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. x (tanda silang) warna merah adalah simbol untuk pasien yang
meninggal dunia
d.  adalah simbol untuk mengartikan kata tidak/tidak ada
35
e.  adalah simbol untuk untuk diagnosa pasien fraktur
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus

penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis
pada sampul berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang
disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis
rawat inap yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam
medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan
dengan ketentuan;
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien
yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs
Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada
pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat
diagnosa sebagai penyakit menular maka simbol
dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat
inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait
yang berinteraksi langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Poso antara lain ;
1) AC : Ante Coenam (sebelum makan)
2) CTH : Cochlear Theal (sendok teh=5cc)
3) DD : De Die (sehari)
4) Iter : Iteratur (harap diulangi)
36
5) Iter 1x : Iteratur 1x (harap diulang 1x)
6) Gtt : Guttae (tetes)
7) Lot : Lotio (obat cair atau obat luar/lotion)
8) Inj : Injection (injection)
9) MF : Misce fac (campurlah/harap dibuatkan)
10) PRN : Pro re Nata (kalau perlu)
11) Pulv : Pulvis (serbuk/tunggal)
12) Pulv : Pulveres (serbuk bagi/puyer)
13) R/ : Recipe (ambillah)
14) S : Signa (tandailah/tuliskan aturan pakai)
15) Sol : Solutio (larutan)
16) QS : Quantum Satis (secukupnya)
17) UE : Usus Externus (obat luar)
18) UC : Usus Cognitus (aturan pakai diketahui)
19) PC : Post Coenam (sesudah makan)
20) Gtt ad Aur : Guttae ad Aures (obat tetes telinga)
21) Gtt Ophth : Guttae ophthalmic (obat tetes mata)
22) Gtt Nasal : Guttae Nasales (obat tetes hidung)
23) 1 dd : Semel de die (sekali sehari)
24) 2 dd : Bis de die/Bis in die (2x sehari)
25) 3 dd : Ter de die/Ter in die (3x sehari)
26) 4 dd : Quarter de die/Quarter in die (4x sehari)
27) OD : Oculus dexter (mata kanan)
28) OS : Oculus Sinister (mata kiri)
29) Did : Da in dimigo (berikan separuhnya)
30) DC : Durante Coenam (bersama makan)
31) Dtd : Da tales doses (berikan sebanyak dosis
tersebut)
32) PIM : Periculum In Mora (berbahaya bila ditunda)
33) CC : Commotio Cerebri
34) GCS : Glasgow Coma Scale
35) IM : Intra Moskuler
37
36) IV : Intra Vena
37) KK : Kecelakaan Kerja
38) KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
39) PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
40) RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
41) CKR : Cedera Kepala Ringan
42) CKB : Cedera Kepala Berat
43) ASI : Air Susu Ibu
44) AS : Apgar Score
45) BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
46) DD : Demam Dengue
47) DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
48) DSS : Dengue Shock Sindrome
49) GEA : Gastro Entritis Acute
50) HMD : Hyaline Membrane Disease
51) ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
52) RDS : Respiratory Distress Syndrome
53) SMK : Sesuai Masa Kehamilan
54) URI : Upper Respiratory Infection
55) ISK : Infeksi Saluran Kemih
56) BP :Bronchopneumonia
57) SB : Suhu Badan
58) RR : Respirasi
59) TD : Tekanan Darah
60) TTV : Tanda-tanda Vital
61) N : Nadi
62) KU : Keadaan Umum
63) CM : Compos Mentis
64) SP : Syringe Pump
65) KET : Kehamilan Ektopik Terganggu
66) KPD : Ketuban Pecah Dini
67) SC :Sectio Caesarea
38
68) SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
69) VE : Vacuum Extrasi
70) HPP : Perdarahan Post-Partum
71) IUFD/KJDR : Intra Uterine Fetal Death/ Kematian
Janin Dalam Rahim
72) IUGR : Intra Uterine Growth Retardation
73) PEB : Pre Eclampsia Berat
74) HEG : Hyperemesis Gravidarum
75) HCG : Hormo Corio Gonadotrophine
76) PID : Pelvic Inflamatory Disease
77) AUB/PUA: Abnormal Uterus Bleeding/ Perdarahan
Uterus Abnormal
78) GV : Ganti Verban
79) AF : Atrial Fibrilation
80) AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
81) ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
82) AML : Acute Myeloblastic Leukimia
83) ARF : Acute Renal Failure
84) CM : Composmentis
85) Marca-Fent : Marcain Fentanyl
86) TGC : Tiap Ganti Cairan
87) IWL : Insensible water Loss
88) GCS : Glassgow Coma Scale
89) VT : Ventricel Tachicardi
90) TPM : Tetes Per Menit
91) HR : Heart Rate
92) SPO2 : Saturation Of Peripheral Oxygen
93) ASD : Atrial Septal Defect
94) BSK : Batu Saluran Kemih
95) CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
96) CML : Chronic Myelocytic Leukimia
97) PPOK : Penyakit Paru Obstructive Kronik
39
98) AR : Aortic Rgurgitasi
99) CAD : Coronary Artery Disesase
100) DVT : Deep Vein Thrombosis
101) AV : Atrial Ventricular
102) SVT : Supraventricular Takikardia
103) RBBB : Right Bundle-Branch Blok
104) PAD : Peripheral Artery Disease
105) LBBB : Left Bundle-Barch Blok
106) AFNVR : Atrial Fibrilation with Rapid
Ventricular Response
107) VDH : Valvular Hearth Disease
108) DCM : Dilated Cardiomyopathy
109) OMI : Old Myocard Infark
110) MR : Mirtal Regurgitasi
111) PVC : Premature Ventricular Contraction
112) UAP : Unstable Angina Pectoris
113) VAP : Ventricular Associated Pneumonia
114) APP : Appendicitis
115) BSK : Batu Saluran Kemih
116) BPH : Benign Prostat Hypertrophy
117) HIL : Hernia Inguinals Lateral
118) ISK : Infeksi Saluran Kemih
119) ORIF : Open Reduction Internal Fixation
120) OMA : Otitis Media Acute
121) OMSA: Otitis Media Suppurative Acute
122) OMK : Otitis Medis Kronik
123) OMSK: Otitis Media Suppurative Kronik
124) SHL : Sensorineural Hearing Loss
125) SOP : Space Occupying Proces
126) TIA : Transient Ischemic Attack
127) TTH : Tension Type Headache
128) GBS : Guillaian Bare Syndrome
40
129) SLE : Sistemic Lupus Erythematosus
130) HNP : Hernia Nucleus Pulposus
131) DDM : Disharmoni Dental Maxilla
132) FD : Full Denture
133) GP : Gangren Pulpa
134) GR : Gangren Radix
135) HP : hypemeria Pulpa
136) IP : Iritatio Pulpa
137) KPP : Karies Profunda Perforasi
138) PD : Partial Denture
139) SGPT : Serum Glutamat Pyruvate Transamine
140) SGOT : Aspartate Amino Transferase/Serum
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
141) BT : Bleeding Time
142) BTA : Batang Tahan Asam
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan atau pengisian rekam medik harus benar dan dapat
dibaca dengan jelas, pencatatan rekam medis ini harus dengan
ketentuan, tepat waktu, informasi lengkap dan ditanda tangani oleh
dokter atau petugas pelayanan kesehatan lain yang mengisi.
Posedur pengisian / pencatatan :
1. Mengambil formulir sesuai dengan keperluan atau tindakan/
pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menuliskan data identitas pasien sesuai dengan ketentuan protap
penulisan identitas pasien.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan / tindakan , jenis pelayanan
yang telah dilaksanakan terhadap pasien tersebut segera. Benar
dan tepat untuk memenuhi kandungan aspek rekam medis
41
ALFERD (Administration, Legal, Financial, Research, Education,
documentation )
4. Menandatangani semua hasil catatan yang telah dibuat dan
menuliskan nama jelas dibawah tanda tangan.
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur
yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-
lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai
guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang
mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan
pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan
terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan
akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat
dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas
persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang
beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga
kerahasiaannya Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam
medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian
pelayanan kepada pasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah
ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis
menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus
42
jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas
rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan
singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun.
Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian
diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis
adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis
yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan
kepada pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis,
Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain
sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan
Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Islam
Jemursrai Surabaya, kewenangan pengisian berkas
rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy,
Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada
pasien, maka yang mebuat rekam medis pasien adalah
dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta
43
pasien mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir
pengisian identitas pasien
(3) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat
dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa
kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum Daerah
Poso
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis
rawat jalan
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang
telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah
ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis :
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik .
Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan rekam
medis bentuk kertas.
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap
dan berkas tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat
(IGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan
pengisian form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
44
identitas pasien
(3) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya
kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di
Rumah Sakit Umum Daerah Poso
(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME
2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan
pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap
dan berkas tidak ketermu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum
dan surat keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
1) Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan
masuk dan keluar
2) Memeriksa kelengkapan form general consent
3) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan
pasien rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit,
form orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi
45
4) Mencatat tanggal dan jam MRS
b. Pencatatan di IGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam
medis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan
untuk pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam
berkas rekam medis pasien
c. Pencatatan di Rawat Inap
Perawat :
1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan
lengkap.
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan
mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta
menandatangani berbagai persetujuan maupun
penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
46
4. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
Dokter (di Ruang Perawatan)
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam
assessment medis awal serta membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin
komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung
jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang
turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang
proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan
pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap
yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien
pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar
pasien dalam DMK 1 jka pasien pulang
4) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi
dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan tempat
pasien dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya
atau keluarganya
47
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi
dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi
tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
sadar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama
ibu yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal
dan jam lahir bayi dengan menggunakan bolpoint tinta
hitam tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah
sakit sampai bayi dipulangkan dad rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan
yang menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting
dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi
menandatangani pernyataan yang tercantum pada
formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
Dokter :
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
berkas rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga
48
pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan
yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika
dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien
dalam jka pasien pulang
2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab
terhadap pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai
penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut;
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis
adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Pengisi rekam medis
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non
keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain :
Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam
medis, dan lain sebagainya.
4) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran
berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah
sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
49
selambat- lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis
nama terang serta diberi tanggal.
3) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi tanda tangan.
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan. Pembetulan rekam medis dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada
hari yang sama pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan
maka harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data
yang salah (lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda
tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya
perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, pengisian berkas
rekam medis pasien harus segera dilengkapi kurang dari
atau maksimal 2 x 24 jam.
6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian

baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam
50
medis pasien.
7) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
lengkap, benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah
dibaca serta tanpa coretan.
8) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
data medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi dan ringkasan penyakit :
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa
sepengetahuan Pdokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat
itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling
banyak.
b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite
pasien pertama kali
c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat
permohonan konsultasi dan jawaban konsultasi
d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada
lembar yang menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
51
pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan
ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang
menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus,
medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi
oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap
dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab
Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam
medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,

benar dan mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah
52
dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy
pada pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan
status binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan
layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu
kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi
tugas dan tanggung jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map
untuk berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan tinta hitam
tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan
mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit
Umum Daerah Poso
1. Unit Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik
untuk pertama kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi
kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan
medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan
terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
53
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga
dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang
akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan
maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan
dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk
dilakukan tindakan-tindakan yang berhubungan dengan
keperawatan dan penunjang juga telah dijelaskan pada
form persetujuan umum (general consent) yang di
tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien
akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau
tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya
dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan
(form informed consent) yang disediakan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Poso;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan
agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan

lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan
invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli,
maka pengisian informed consent (identitas pasien,
identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek
list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas
IGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan
penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat
54
dilakukannya tindakan;
h. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
i. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari
IGD dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang
akan melakukan tindakan medis;
j. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga
menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS
memberikan form penolakan untuk diisi dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga;
k. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam
medis;
2. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan
invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan
tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang
dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap
tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai
tingkat pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta
untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan
dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah
memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud
setelah form ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent
adalah otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan
proxy consent.
1) Otopsi
55
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah
investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil
keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh
tanda tangan dan berbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II
sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaftan ini selain
intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam
hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak
yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Umum

Daerah Poso adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila
1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau
dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam
(otopsi) dan kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah Poso.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu
menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan
tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka Rumah Sakit
56
Umum Daerah Poso dapat meminta bantuan dr Spesialis
Forensik dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari
Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus
adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan
hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya
yang telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh
hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak
sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa
berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa.
Namun orang tua bare tidak boleh melihat berkas rekam medis
masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib
mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang
berkaitan dengan orang tua ash sewaktu orang tua barn
memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam
medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas
rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti
keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan
medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar
dari rumah sakit.
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
57
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume
Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan
melampirkanfotocopy kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam
waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir
dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain
yang berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
4. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang,
mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup
atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia,
berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan
peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum
adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan
Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku
Register Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Unit Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR) Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
58
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam
medis.
c. Petugas Rekam Medis
1) Mencetak hasil visum rangkap 2

2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print
Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.
5. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang
diterbitkan oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan
kedokteran menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di
RSIJS adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering
muncul dan yang ada di RSUD Poso. Database akan selalu
diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan
yang digunakan di RSUD Poso dan telah terkode sesuai dengan ICD
10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan
diagnosis terletak pada
1) Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas
rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat
2) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap
yang terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja,
diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan
database penyakit dan singkatan yang digunakan di RSUD Poso
3) Penulisan diagnosa pada berkas rekam medis ringkasan penyakit
59
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya
dengan sistem penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam
medis. Pengertian dari peminjaman berkas rekam medis adalah
berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas rekam
medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan
data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau
dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern
(pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian,
peradilan, resume medis,
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat
kebijakan sebagai berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya,
cukup diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan
Penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian
internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila
telah mendapatkan persetujuan dari direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada
direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan
dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa
bermaterai yang ditanda — tangani oleh Pasien, Penerima
Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan
60
surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan
kepada direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan
Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan
maka dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim
meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka
dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus
diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali.
Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas
rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya
berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan
dan pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis
adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman
berkas rekam medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal
maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman
berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas
sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
61
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam
ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan
tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku
Peminjaman Berkas Rekam Medis
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus lebih hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik
terkait dengan pengungkapan informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak

tertentu
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur
pengungkapan sekunder
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam
dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak
luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman
berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri
atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa
bermaterai yang berisi :
1) Keterangan telah memberikan kuasa
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari
meminjaman berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau
secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan
62
dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat
penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada
direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/
disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan
ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya
untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi
sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas
rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan
yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis
secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada
peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka
petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau
yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan
memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian
harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian
Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar
dari Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman
tersebut harus melalui supervisor internal yang
bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika
ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau
penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan
oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam
medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah
berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka
peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas
63
dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam

ke Unit Rekam Medis bagian Penyimpanan Berkas Rekam
Medis dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
2. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan
diatas, berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam
medis, ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan
oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa
pasien/keluarga pasien.
b. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam
Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini
bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis.
c. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian
berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan
tempat tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas
sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan
kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta
(petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut).
3. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera
dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan
atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan
penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
d. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh
petugas rekam medis
64
e. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang
penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah
mendapat ijin dari Kabid Pelayanan Medik dan didampingi oleh
salah satu petugas rekam medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan
disimpan di rak penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak
dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka
akhir).
f. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di
rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit
yang berkewajiban mengisi
g. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
4. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam
Medis
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu
hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam
medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan
oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak
diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah
Umum Daerah Poso, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk
kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan
hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis
harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata
dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam
medis adalah sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera
tulisan rahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan
seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam
65
Medis
c) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien
sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi
rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai
6000 yang ditanda tangani oleh pasien
d) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan /
Protap Permintaan Resume Medis
e) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien
kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Rumah Sakit.
f) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis
, sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya
harus dapat menjaga kerahasiaan rekam medis
M.PELEPASAN INFORMASI
Terdapat cara umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis
pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila
pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat
berkonsultasi dengan bagian rekam medis sehubungan dengan
pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang
dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan
lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam
prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.
66
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit,
harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis
dibagian perawatan,
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dan Direktur Rumah Sakit.
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso menggunakan sistem Desentralisasi dalam arti semua
berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat (penyimpanan berkas
rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap secara
terpisah).
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Pengelolaan sistem penyimpanan di rumah sakit Umum Daerah
Poso di simpan dengan pemisahan menurut jenis jaminan
kesehatan, dan di ikat di simpan di tempat penyimpanan.
2. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan,
Pemusnahan dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi :
Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
67
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5
tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik sebagaimana ayat 2.
O. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu
harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen
rekam medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau
memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif
dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang
penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
Jadwal Retensi. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan
disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir
pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.
2. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis

1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai
guna.
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah
Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan
68
tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah
suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode
tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan
pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya
dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan
pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara
pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.
3. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai
Ketua, Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan
beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait
berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis
in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang
Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu
penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan
cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat
pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim
Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur
rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani
oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam
69
medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat
dimusnahkan.
70
BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Poso setiap bulan
memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga.
Permintaan bagian rekam medis dalam barang habis pakai. Berikut tabel
permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Poso:
JENIS BARANG
Barang habis pakai
1. Sailai 19. Isi Hekter Kecil
2. Handsop 20. Tipe – x
3. Sapu 21. Album Besar
4. Tisu 22. Album Kecil
5. Handuk Kecil 23. Album Panjang
6. Pembersih Kaca 24. Keranjang File
7. Bay Fres 25. Binder Klip Besar
8. Aganol 26. Binder Kip Kecil
9. Serok Sampah 27. Gunting
10. Baygon 28. Kemoceng
11. Kantongan 29. Spidol
12. Kertas F4 30. Kwitansi
13. Kertas A4 31. Amplop
14. Tinta Print Hitam 32. Polpen
15. Tinta Print Warna 33. Mistar
16. Hekter Besar 34. Map Plastik
17. Hekter Kecil 35. Map Outner
18. Isi Hekter Besar 36. Lem
71
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010

menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi
tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap
gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan,
perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor
yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja
dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis
dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk
memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan
pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja,
pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d
an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
72
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas
disetiap bagian penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling

pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran
73
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga
spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
74
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok dari pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Poso dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam
sejak pasien pulang
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional : Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
75
medik yang diisi lengkap oleh dokter dalam
waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
Frekuensi Pengumpulan Data: 1 Bulan
Periode Analisa : 3 Bulan.

Numerator : Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1

bulan
SumberData : Berkas Rekam Medis.

Nilai : 50%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data : Kepala Unit Rekam Medis,
Penanggung Jawab Loket
2. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
Indikator : Angka ketidak lengkapan pengisian catatan
medis
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional : Catatan medis yang tidak lengkap

adalah, catatan medis yang tidak diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat map diputuskan untuk pulang,

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang tidak diisi lengkap
76
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.

Nilai : 50 %.
Penanggung Jawab Pengumpulan Data : Kepala Unit Rekam
Medis, Pelaksana Evaluasi Berkas Rekam Medis dan
Koding/Pelaksana Assembling
3. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan

Indikator : Rekam medis pasien yang hilang / tidak
ditemukan
Tujuan : kesinambungan berkas rekam medis pasien
Definisi Operasional : Rekam medis yang hilang / tidak

ditemukan adalah rekam medis yang tidak
dapat ditemukan pada saan pasien akan
mendapatkan layanan kesehatan lanjutan

Numerator : Jumlah dokumen rekam medis yang hilang
Denominator : Jumlah total permintaan dokumen rekam medis

(Pasien lama yang MRS, pasien RJ yang
butuh Dokumen RM)
Sumber Data : Pencarian Berkas Rekam Medis.

Nilai : 0 %.
Penanggung Jawab Pengumpulan Data : Penanggung Jawab Loket
Pendaftaran dan Pelaksana penyimpanan berkas rekam medis
4. Angka kelengkapan informed Concent

Indikator : Angka kelengkapan informed concent
77
Dimensi mutu : Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dan pasien akan tindakan medik
yang dilakukan
Definisi Operasional : Informed concent adalah persetujuan

yang diberikan pasien/keluarga pasien atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi Pengumpulan Data: 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan

Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey

Nilai : 100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data : Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana Assembling
5. Validitas koding pasien rawat jalan

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan
pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa
oleh dokter dengan kode yang dipilih didalam
buku
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit
(koding) dalam system dengan penyakit yang
78
terdiagnosa oleh dokter

Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai
dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa
Sumber Data : buku ICD
Nilai : 100 %.
Pelaksana Evaluasi berkas rekam medis dan Koding
6. Validitas koding pasien rawat inap

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat Inap
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan

pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa
oleh dokter dengan kode yang dipilih didalam
system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit

(koding) dalam system dengan penyakit yang
terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 Bulan

Numerator : Jumlah kode ICD yang tidak sesuai dengan
diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Berkas rekam medis
Nilai : 100 %.
Pelaksana Evaluasi berkas rekam medis dan Koding
79
7. Identifikasi pasien
Indikator : Identifikasi pasien
Dimensi mutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah pengumpulan
data dan pengumpulan segala pencatatan dan
pasien sehingga kita dapat mengetahui
identitas pasien dan dengan identitas tersebut
kita dapat membedakan dengan pasien lain.
Identifikasi pasien rawat inap dengan
menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap
dan benar sesuai SPO.
Identifikasi pasien rawat jalan dengan
menggunakan kartu berobat

Numerator : Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilayani dalam periode
yang sama
Sumber Data : Program Personal Detail

Nilai : 100 %.
dan Penanggung jawab loket pendaftaran
8. Angka pengisian visum et repertum

Indikator : Angka pengisian visum et repertum
Dimensi mutu : Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam
pengisian visum et repertum
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medis
80
yang dilakukan
Definisi Operasional : Keterangan tertulis yang dibuat oleh

dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas
permintaan penyidik yang berwenangmengenai
hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup
atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan
di bawah sumpah, untuk kepentingan pro
yustisia.
Frekuensi Pengumpulan Data: 1 bulan
Periode Analisa : 1 bulan

Numerator : Jumlah permintaan visum et repertum yang
sudah dikerjakan dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1

bulan.
Sumber Data : SPVR

Nilai : 100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data: Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana Korespondensi
9. Verifikasi Pasien Asuransi

Indikator : Verifikasi Pasien Asuransi
Dimensi mutu : Efisiensi pelayanan
Tujuan : Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi
Definisi Operasional : Verifikasi Pasien Asuransi adalah
memeriksa tentang kebenaran seorang
peserta asuransi kepada asuransi yang terkait

Numerator : Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi
81
dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah peserta asuransi yang sudah bekerja
sama
Sumber Data : Data Rekam Medis
Nilai : 100 %.
dan pelaksana tempat penyimpanan
10. Keluhan pasien atau keluarga pasien

Indikator : Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu : Kenyamanan pasien
Tujuan : Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
Definisi Operasional : Keluhan pasien atau keluarga pasien
adalah hal yang telah terjadi dan tidak sesuai
dengan harapan pasien atau keluarga

Numerator : Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data : informasi
Nilai : < 1%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data : Kepala Unit Rekam Meds
11. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis
pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan
berupa elektronik namun untuk mengetahui
riwayat pengobatan secara menyeluruh
diperlukan dokumen rawat inap untuk pasien
82
yang pemah rawat inap.

Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk
mendistribusikan permintaan dokumen rawat
inap pada pemeriksaan pasien rawat jalan yang
pemah MRS.
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Sumber Data : Pemasaran

Nilai : Rerata < 10 menit
Penanggung Jawab Loket Pendaftaran
12. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat inap
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat inap
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk

mendistribusikan permintaan dokumen lama
rawat inap pada pemeriksaan pasien lanjutan
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Sumber Data : distribusi rekam medis

Nilai : Rerata < 10 menit
Penanggung Jawab Pengumpulan Data: Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana distribusi Berkas rekam medis
83
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Poso

tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan
implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi
proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata
cara penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala
apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara
maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan.
Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya
milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan
review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara
terus menerus.
84
85

Pedoman RM Baru PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman RM Baru PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan

Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KESATU : Memberlakuan Pedoman Pelayanan rekam medis

KETIGA : Perubahan pedoman harus dibahas sekurang-

dr. MASSALINRI HASMAR, M.Epid, M.Kes, Sp.S

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam

Poso,02 Januari 2018

6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

2 S1 Kesehatan Pelaksana pengelolaan,Evaluasi dan

4 S. Sos Pelanksana Rawat Jalan, Rawat Inap,

Kepala Unit Rekam Medis Non Shift

Penanggung Jawab Loket Pendaftaran Non Shif

Penanggung jawab pengelolaan, pelaporan, analis,

Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD Shif

Pelayanan berkas rekam medis Non Shif

2 Rekam medis Tempat Pengolahan ± ......m2 Meja, Kursi,

3 Penyimpanan Tempat penyimpanan ± ......m2 Meja, kursi, buku

g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh

D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Pasien JKN Pasien Umum

E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

b. Penulisan nama ditulis dengan huruf cetak dengan menggunakan

c. Penulisan nama harus sesuai dengan nama yang tertera pada

I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

b. Analisa kualitatif : mengubah data yang ada menjadi sumber

3. Pemberian kode (coding )

J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

d.  adalah simbol untuk mengartikan kata tidak/tidak ada

2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular

a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus

K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian

2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,

pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan

Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Umum

1) Mencetak hasil visum rangkap 2

2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak

j. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam

N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

O. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

2. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis

Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010

2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

Defenisi Indikator adalah: