DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04 RM.

18b
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Nama Pasien : PASIEN DEWASA (SKALA MORSE)

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA Jenis Kelamin :

No. RM : c Laki-laki c Perempuan

FAKTOR RESIKO POIN TANGGAL

25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa sekunder 15
(> 2 diagnosis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30

Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15

Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/Tirah baring
20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Status Mental
Sadar akan kemampuan
0
sendiri
Total

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai

Resiko Rendah 0 - 24

Resiko Sedang 25 - 44

Resiko Tinggi ≤ 45

Pencegahan :
ü Resiko Rendah :
¡ Pasang gelang warna kuning
¡ Pantau setiap 1 x 24 jam/hari
¡ Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
ü Resiko Sedang :
¡ Pasang gelang warna kuning
¡ Pantau setiap pergantian shift jaga
¡ Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
ü Resiko Tinggi :
¡ Pasang gelang warna kuning
¡ Monitor setiap 2 jam sekali
¡ Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RM. 18c
RUMAH SAKIT TK IV.02.07.05 dr. NOESMIR

Nama lengkap :
No. RM :
Tanggal Lahir : L/P
Ruangan/Poliklinik :

Tanggal dan Tanda Tangan

PENERIMAAN EDUKASI
1. Pasien
2. Pasangan (Istri/Suami)
3. Orang Tua (Istri/Suami)
4. Saudara Kandung
5. Lain - lain :
HIMBAUAN BELAJAR

PENERIMA EDUKASI

Tgl/
Jam TOPIK EDUKASI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RM. 18a
RUMAH SAKIT TK IV.02.07.05 dr. NOESMIR

FORMULIR HARIAN ASSESMEN Nama :

RESIKO JATUH PASEN ANAK No. RM :
(SKALA HUMPTY DUMTY) Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki - laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
(masalah saluran nafas,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, 3
Diagnosa Sinkop,/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap
3
keterbatasan
Gangguan Lupa Keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan
1
diri
Riwayat jatuh dari tempat
tidur saat bayi/anak 4
pasien menggunakan alat
Faktor 3
bantu atau box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat
2
tidur
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam riwayat
operasi/obat jatuh 2
penenang/efek
anestesi > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang
digunakan : obat sedative
(kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan 3
paralisis) Hipnoti, Berbiturat,
Penggunaan Fenotiazin, Antidepresan,
Obat Laksans/Deurektika, Narkotik
Salah satu dari
2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
Initial Perawat
Resiko rendah: 7 -11

CATATAN :
* Intervensi pencegahan pasien jatuh (pasang gelang warna kuning)
* Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
* Edukasi pengcegahan resiko jatuh