UPT PUSKESMAS XXXXXXXX

JL. XXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX – SUMENEP
REKAM MEDIK RAWAT JALAN POLI GIGI

No. Rekam Medik : ........

Nama : .............................................L / P
Usia : ................

Pemeriksaan Odontogram

11 (51) 21 (61)
12 (52) 22 (62)
13 (53) 23 (63)
14 (54) 24 (64)
15 (55) 25 (65)
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
Oklusi : Normal / Cross Bite / Step Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibullaris : Tidak ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada : .........................................................
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : .........................................................
Lain – lain : ...................................................................................
D : ........................ M : ........................... F : ...........................

Jumlah photo yang diambil ........................... ( digital/intraoral )*

Jumlah rontgen photo yang diambil ........................... ( Dental/PA/OPG/Ceph )*

Diperiksa Oleh : Tanggal Pemeriksaan : Tanda Tangan Pemeriksa

drg. ................................ .......................................... ....................................