RUJUKAN PASIEN TIDAK DATANG

No. :00 /UKP/UMUM/IV/2017

Dokumen
S
No. Revisi : 00
O UPTD PUSKESMAS
Tanggal
P Terbit
: 3 April 2017 BAWEN

DHARMOTAMMAS SATYA PRAJA

Halaman : 1/2
dr. Rr. Gita Febri Irianti
PEMERINTAH Ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bawen 198002202005012013
KABUPATEN
SEMARANG

Adalah rujukan yang di berikan untuk pasien yang tidak

1. PENGERTIAN bisa datang karena halangan tertentu

Memberikan surat rujukan pada pasien yang tidak dapat

2. TUJUAN
datang ke puskesmas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bawen tentang

3. KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Bawen Nomor:
445.4/BAB VII/SK.01/053.f/II/2017

Permenkes RI NO. 75 tahun 2014, tentang puskesmas

4. REFERENSI
Permenkes RI NO. 5 tahun 2014, tentang panduan praktik
klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer

1. Keluarga pasien mendaftarkan pasien di layanan

Kesehatan pendaftaran

2. Keluarga pasien masuk ke ruang Layanan Kesehatn

yang di tuju ( Layanan Kesehatan Umum , layanan
Kesehatan KIA, Layanan Kesehatan Gigi 0

3. Petugas melakukan alloanamnesa kepada keluarga

pasien dan meminta data resume medis yang di miliki
pasien

4. Petugas membuatkan surat rujukan pasien sesuai

dengan hasil dari alloanamnesa dan resume medis
dari RS. Surat rujukan yang di buat format sesuai
5. PROSEDUR dengan Jaminan Kesehatan yang di miliki pasien.

5. Petugas menyerahkan surat rujukan tersebut kepada

keluarga pasien setelah surat di tanda tangani dokter
dan cap Puskesmas

INDIKASI RUJUKAN PASIEN TIDAK DATANG

a. Pasien sudah di rawat di RS

b. Pasien kondisi fisik lemah , tidak bisa jalan .

c. Pasien dengan kondisi jiwa / mental nya sedang

terganggu ( marah marah , depresi berat, katatonic )
 Layanan Kesehatan Pendaftaran , Layanan Kesehatan
6. UNIT TERKAIT Umum, Layanan Kesehatan KIA, Layanan Kesehatan Rekam
Medik .

Judul

No. :00 /UKP/UMUM/IV/2017

Dokumen dr. Rr. Gita Febri Irianti
S
UPTD No. Revisi : 00
PUSKESMAS
O
BAWEN P Tanggal
: 3 April 2017
Terbit
Halaman : 2/2