1.

Tabel Kemungkinan (Probabilitas) terdiri atas:

Kriteria
Level Kemungkinan Kemungkinan
(Probabilitas)
Sangat (Probabilias)
Sering Terjadi (5) Tiap minggu/bulan
Sering Terjadi (4) beberapa kali/tahun
Mungkin Terjadi (3) 1 - <2 tahun/kali
Jarang Terjadi (2) >2 - <5 tahun/kali
Sangat Jarang Terjadi (1) > 5 tahun/kali

2. Tabel Dampak (Konsekuensi) terdiri dari:

Level Dampak Area Dampak

Minimal (1) Tidak ada cedera
Minor (2) Cedera ringan, mis. luka lecet
Dapat diatasi dengan P3K
Moderate (3) Cedera sedang, mis: luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologi atau intelektual (reversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit).
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
Mayor (4) Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
Ekstrem (5) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Matriks Analisis Risiko

DAMPAK
MATRIX NALISIS RISIKO 5X5 1 2 3 4 5
Tak Significant Minor Moderat Mayor Katastropik
5 Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 Sering Terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
PROBABILITAS 3 Mungkin Terjadi Rendah Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
2 Jarang Terjadi Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim
1 Sangat Jarang Terjadi Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim

Tindakan sesuai Tingkat dan Band Risiko

Level/Bands Tindakan
Ekstrem (sangat tinggi) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS.
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manaj
Moderate (sedang) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
Low (rendah) bahaya & kelola
Risiko rendah risiko investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
dilakukan
 DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLIN
PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT PPU
Tahun 2023

Petugas salah
Tingkat
melakukan Probabilitas Dampak Status
No Unit Kerja/ Pelayanan Pasien
Insidenterjatuh
yang terjadi Risiko Penyebab
pendokumentasian
karena pusing (1-5) (1-5) Risiko Petugas
Kelalaian
Pasien belum
(pXd) belum
hasil laboratorium
berkunang - kunang petugas
diberikandalam
1 PPU Kesalahan
dalam rekam identifikasi
medis 1 1 1 Rendah melakukan
pendokumenta
setelah dilakukan
pasien sebelum label resiko
identifikasi
2 PPU pelayanan 2 1 2 Rendah sian
jatuhdi rekam
melakukan pasien
medis
3 PPU pemeriksaan 3 1 3 Rendah dengan benar
 No.

IAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

SMAS DANUREJAN I
UNIT PPU pemberian label
resiko jatuh kepada
Tahun 2023 pasien dengan
kondisi tertentu dan
petugas puskesmas RTLmembantu pasien
pasien lebih untuk bangun dan PIC/PJ/
Akibat
perawat dan petugas segera Pelaporan Peringkat
pendokument
terjatuh Tindakan pencegahan
memperhatikan Tindakan
melakukan perbaikan Pemilik Risiko
dokter salah kepatuhan petugas memperbaiki
asian
setelahmenjadi pasien
melakukan dalam yang telah pemeriksaan dan
pendokumentasian Koordinator
tidak sesuai diberikan label
dilakukan tatalaksana lebih PMKP
pengkajian pendokumentasian
Perawat dan dokter di rekam
Melakukan medis PPU
Koordinator
tapi pasien
pemeriksaan resiko PMKP
terhadap rekam jatuh
melakukan identifikasi lanjut
medis yang sesuaibagian
konfirmasi dihari PPU
tidak cidera Koordinator
pasien pasien sebelum yang sama dan
pendaftaran PMKP
PPU
melakukan mengganti berkas
pemeriksaan RM yang benar
 No.

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOWONG CINDEA

Jalan Lempangan Desa Bowong Cindea,– Kode Pos 90651

9291 7675 E-mail: puskesmasbowongcindea20@gmail.com P7309060102

Tahun 2023
Konfirmasi identitas -Tim PMKP
Konfirmasi identitas pasien Menimbulkan pasien secara lengkap RTL Petugas - PJ UKP
-Tim PMKP
Obat yang diberikan Probabilitas Dampak Tingkat Status yang tidak lengkap dengan reaksi alergi
Menimbulkan dengan menanyakan Petugas
melakukan PIC/PJ/ -- Ka.
PJ UKP
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
kepada pasien (1-5) (1-5) Risiko -menanyakan kembali
Penulisan resep yangnama
kurang hinggaalergi
reaksi kembali nama
Tindakan pasien
pencegahan melakukan ulang Pemilik Risiko -Puskesmas
Tindakan perbaikan
konfirmasi Ka.
(pXd) Efektivitas
tertukar
Kesalahandengan obat pasien
jelas serta alamat atau kematian
hingga serta alamat
daftar atau
Dibuatpemberianobat LASA penggantian
mengenai resepobat -Tim PMKP
-Puskesmas
Dinkes (jika terjadi
1 Farmasi pasien yangobat
lain 2 4 8 tinggi penyerapan SOP Apoteker --kejadian
PJ UKP(jika
pemberian -tanggal
Adanyalahir
Kurangnya obat LASA (Look
pemberian Nama
kematianpasien
obat kurang,
tanggal
dan lahir diberi tanda
obatnya
informasi obat yang
yang benar
Petugas
kepada Farmasi
dokter Dinkes sentinel)
terjadi
kepada salah
Pasien pasiencara 2 4 8 tinggi Alike Sound
informasi obatAlike)
kepada pasien yang tercetak
terjadi efek atau pemisah
benar dan melakukan
pemberi resepatas
Penanganan Apoteker -kejadian
Ka. sentinel)
Penyakit
di label obat Follow up pasien,
pengecekan Puskesmas
menggunakan
Pasien mengalami obat 1 2 2 rendah saat
Tidak diidentifikasiobat
penyerahan samping
pasien obat disosialisasikan efek
gantisamping
obat, obat Apoteker Tim
rujuk PMKP
- Dinkes (jika terjadi
yang SOP pelayanan obat kembali setelah
efek samping
Kesalahan obat
pelabelan 3 4 12 ekstrim kemungkinan
Kesalahan inputefek
datasamping
pasien di memburuk
diberikan SOP
yang supervisi
benar dan bila dibutuhkan
input data di Apoteker kejadian sentinel)
obat pasien 2 1 2 rendah SIMPUS. salah disosialisasikan SIMPUS Apoteker Tim PMKP
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN
KonfirmasiRISIKO KLINIS
identitas CINDEA
PUSKESMAS BOWONG
pasien yang
UNITtidak
POLI lengkap
GIGI
Tahun 2023
dengan pemberian label
menanyakan Pada saat resiko jatuh kepada
kembali pengambilan pasien dengan
Menanyakan
Tingkat Rujukan tidak kondisi danRTL
Probabilitas Dampak Status Pasien
nama pasien
tidak obat di
berlaku, kembalitertentu
nama dan
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat petugas puskesmas Pelaporan Peringkat
(1-5) (1-5)
(pXd)
Risiko serta alamat
datang, farmasi
pasien tidak tempat tinggal
Tindakan pada membantu
pencegahan Petugas
Tindakan
pasien
lebih teliti
perbaikan
Kertas resep tertukar atau pasien lebih untuk bangun dan
Petulisan elemen gigi hanyatanggal
Pasien belum
ada nama
diminta untuk
terjatuh
saat menyerahkan dalam
Pasien untuk datang melakukan
memperhatikan
menulis
Petugas lebih teliti Koordinator
1 PKGM dengan
salah pasien
pada lain
surat 2 4 8 tinggi lahir
diwakilkan pasien tsb
mengganti resep
dan diperiksa resep melihat
dalam PMKP
Pasien terjatuh diberikan setelah pasien yang telah pemeriksaan dan PKGM
Koordinator
2 PKGM rujukan
karena pusing 2 2 4 sedang orang tua
label resiko rujukan
dilakukan kembali
diberikan label elemen gigi lebih
tatalaksana PMKP
PKGM
Koordinator
3 PKGM berkunang - kunang 2 4 8 tinggi jatuh pemeriksaan resiko jatuh lanjut PMKP
PKGM
setelah dilakukan
pelayanan
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT KIA
Tahun 2023

Probabilitas Dampak
Tingkat
Status pemberian label RTL
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat kepada petugas segera Pelaporan Peringkat
Petugas salah (1-5) (1-5)
(pXd)
Risiko Kelalaian pendokument resiko jatuh
Tindakan pencegahan Tindakan perbaikan
kepatuhan
pasien dengan petugas memperbaiki
membantu pasien
melakukan
Pasien terjatuh petugas dalam asian
pasienmenjadi dalammelakukan
1 KIA pendokumentasian 1 1 1 Pasien
Rendah Petugas
pendokumenta kondisi tertentu dan pendokumentasian
belum tidak sesuai bidan untuk bangun dan Koordinator
PMKP
karena pusing terjatuh
bidan salah pendokumentasian
identifikasi pasien di rekam medis KIA
hasil laboratorium
Petugas salah diberikan
sian
belumdi rekam tapi pasien petugas puskesmas melakukan Koordinator
2 KIA berkunang - kunang 2 1 2 Rendah setelah
melakukan rekam
sebelum medis
melakukan yang sesuai dihari
pengawasan PMKP
dalam rekam
memberikan medis
tindakan label
medisresiko dilakukan
melakukan tidak cidera lebih pemeriksaan dan KIA
Koordinator
4 KIA setelah dilakukan 3 3 9 Tinggi jatuh pengkajian tindakan, koordinasi yang
secara sama
ketatlebih
terkait PMKP
medis kepada pasien identifikasi memperhatikan tatalaksana KIA
pelayanan pemeriksaan
terhadap petugas dalamtelah
setiap KIPI
(contoh imunisasi) pasien pasien yang lanjut
pasien tindakan
diberikan agar terjadi
label
dengan benar
kesesuaian
resiko jatuh
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT LABORATORIUM
Tahun 2023

Tingkat RTL
Probabilitas Dampak Status Ruang
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
(1-5) (1-5) Risiko pengambilan Tindakan pencegahan Tindakan perbaikan
(pXd)
sampel
1. Laboratorium Sampel tertukar 2 2 2 8 ATLM tidak
laboratorium Hasil Mengecek ulang Pasien diambil
2. Laboratorium Risiko tidak nyaman 5 2 3 teliti
30 sempit dalam pemeriksaan
Pasien tidak kembali
Tindakanidentitas
perbaikan sampel
Renovasilagi untuk
ruang
karena ruang melakukan tertukar
nyaman saat pasien sebelum
dapat dijadwalkan dilakukan
pengambilan
pengambilan sampel penerimaan diambil dilakukan
kemudian pemeriksaan
sampel ulang
laboratorium sempit sampel laboratorium
 DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS
PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT REKAM MEDIS
Tahun 2023
petugas
kurang teliti
petugas
dalam
Probabilita Tingkat terlalu
kesalahan Dampak Status terburu-buru
pengembalia
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi s Risiko Penyebab
banyak
penempelan lembar
berkas rekam medis (1-5) Risiko dalam
n berkas
(1-5) (pXd) staples yang
resep
tidak pada berkas
ditemukan pada penempelan
rekam medis
rekam medis petugas
rekam rekam medis
medis 2 1 2 rendah menempel
resep di
rak
terkena staples /
penyimpanan ke rakdepan
cover
nyasar
dalam pencarian 3 1 3 rendah
moderat penyimpanan
berkas rekam
berkas rekam medis 3 2 6e medis
 No.

NSIDEN RISIKO KLINIS

DANUREJAN I
AM MEDIS dokter tidak
bisa
2023 mengetahui lembar resep yang
terapi / tata salah ditukar
dokter salah melakukan tidak men-stapler
laksanakan petugas lebih teliti RTLdengan
double
formulir
lembar
di cover
dalam
yangAkibat ceck
dalamsebelum resep yang benar
depan berkas Pelaporan Peringkat
memberikan
diberikan mengantarkan
Tindakan pencegahan
pengembalian sesuai dengan
Tindakan
petugas perbaikan
rekam
terapi kepada berkas rekam rekam medis,
kepada
tangan berkas rekam medis
meminimalisir medis berkas
medis
tetapi
rekam
membuat
pasien
pasien ke unit
pada rakterkait medis PMKP
petugas penggunaan staples berkas rekam
memasukkan
sebelumnya
rekam medis penyimpanan
pada cover depan medis formuliryang baru PMKP
kedalam
terluka berkas rekam medis map rekam medis K3
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS DANUREJAN I
pada saat
UNIT PENDAFTARANsudah di PPU
Tahun 2023 nanti terjadi
kesalahan
penulisan RTL
Tingkat
Probabilitas Dampak Status dinding atas riwayat
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
petugas terbentur (1-5) (1-5) Risiko pintu masuk diagnosa ke Tindakanlebih
petugas pencegahan Tindakan perbaikan
menundukkan
(pXd)
dinding atas pintu pendaftaran nama yang berhati-hati saat kepala saat masuk
1 PENDAFTARAN masuk terjadi kesalahan
dan keluar 3 1 3 rendah nama
terlaluyang lain lebih
masuk meningkatkan
/ keluar lebih
/ keluar PMKP
saat mendaftar
loket pendaftaran 3 2 didaftar
6 sedang pendek bukan cidera kepala ketelitian
pendaftaran dalam meningkatkan
pendaftaran K3
pasien yang mengidentifikasi ketelitian dalam
bersangkutan, data pasien mengidentifikasi
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT GIZI
tangan petugas Tahun 2023
terkilir membawa set
alat antropometri RTL
Tingkat
saat melakukan Probabilitas Dampak Status
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
kunjungan evaluasi (1-5) (1-5) Risiko Tindakan pencegahan Tindakan perbaikan
(pXd)
ke rumah balita
malnutrisi 2 2 4 rendah alat petugas membawa alat membawa alat
antropometri kelelahan, berdua dengan berdua dengan
berat dan terkilir petugas lain petugas lain
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS DANUREJAN I
UNIT PSIKOLOG
Pasien tidak
Tahun 2023kabel Pasien harus
melihat
Ruang
di bawah menunggu Pasien diminta
tunggu
meja, jalan dengan RTLmenduduki kursi
Tingkat
Probabilitas Dampak Status psikologi
antara sofa berdiri tunggu pasien
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
Pasien
Pasien tidak
hampir (1-5) (1-5) Risiko bergabung
dengan meja dengan
Pasien Melakukan
Tindakan pencegahan yang kosong
Tindakan perbaikan
(pXd)
mendapatkan
terjatuh karenakursi dengan
psikolog waktu
hampiryang penambahan Kursi diarea depan
pemberian informasi mengarahkan -Tim PMKP
1 Psikologi tunggu
tersandung kabel 4 2 8 sedang pasien KIA
terlalu sempit cukup
terjatuhlama
di tunggu
kepada pasien
pasien puskesmas
pasien saat masuk - PJ UKP
-Tim PMKP
2 Psikologi atau sofa 2 1 2 Rendah untuk dilewati poli untuk berhati-hati ke poli - PJ UKP
 No.

DAFTAR KEJADIAN/INSIDEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS ......
UNIT UKM
Tahun 2023

Tingkat RTL
Probabilitas Dampak Status
No Unit Kerja/ Pelayanan Insiden yang terjadi Risiko Penyebab Akibat Pelaporan Peringkat
(1-5) (1-5) Risiko Tindakan pencegahan Tindakan perbaikan
(pXd)
NIHIL