LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN KPD
POST SC DI RUANG KEBIDANAN RSUD KH. DAUD ARIF
KAB. TANJUNG JABUNG BARAT

Disusun Oleh :
Dyan Karloviendrianita
202091090

Dosen Pembimbing :
Ns. Dwi Kartika Febrianti, M. Kep

PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

2021

1
 FORMAT PENGKAJIAN POST-OP (Curetase, SC, Histerektomi)

Nama Mhs :Dyan Karloviendrianita

NPM :202091090
Tanggal/Jam Pengkajian :31 Agustus 2021
Ruangan /No MR : Cendana / 178628

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny: M
b) No. MR : 178628
c) Usia ibu : 30 th
d) Usia anak terakhir : 2 th
e) Jumlah anak hidup : 1 orang
f) Status obstetri : G2 P1 A0 H1
g) Status perkawinan : Perkawinan ke 1
h) Pendidikan ibu : SLTA
i) Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
j) Agama : Islam
k) Alamat lengkap : Jl. Bahari Ujung

Data Suami
a. Nama inisial : Tn: J
b. Usia : 28 th
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Pernyataan persetujuan dilakukan tindakan: ada/tidak

II. Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan, Jelaskan: Keluar air – air warna jernih sejak tgl 31-08-2021 jam 24.00 wib
masuk ke rumah sakit tgl 30-08-2021 jam 16.00 wib

III. Kondisi Kesehatan Sekarang: kondisi kesehatan klien saat pengkajian Uraikan
secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan: Jelaskan:
Pasien mengatakan keluar air- air jam 24.00 tanggal 31-08-2021 tampak lender
(+), nyeri perut menjalar ke pinggang, pagi jam 08.00 di USG oleh
dr.Saud ,SpoG keadaan janin baik, kehamilan aterm 37 minggu in partu kala 1
fase laten O 3 cm. Pada jam 15.00 wib dilakukan induksi jam 16.00 wib O 4cm
setelah 4 jam anak tidak lahir jam 21.30 wib dilakukan sectio caesaria.
Masalah Keperawatan: Nyeri, Ansietas

2
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan kondisi
kesehatan ibu sekarang ini:
Pasien mengatakan dalam keluarganya hanya dia yang melahirkan dengan sc,
saudara dan orang tuanya riwayat melahirkan dengan partus normal, Ibu pasien
mengidap hipertensi, dan ayahnya tidak mempunyai penyakit kronis.

V. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu saat Frekuensi Keluhan/masalah Obat-obatan yang
ke hamil (tahun) ANC saat hamil dikonsumsi saat
hamil
1 28 th 8 kali Emesis, sakit pinggang vitamin
2 30 th 8 kali Emesis, sakit pinggang Vitamin
dst

b. Riwayat Abortus
Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah
ke (tgl/bln/ Kelamin (dipertahankan kehamilan saat/setelah
tahun) anak /kuretase) saat abortus abortus
1 - - - - -
2 - - - - -
dst

c. Riwayat Persalinan
Persalinan Usia ibu Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu
ke saat persalinan penolong kondisi bayi saat/setelah
melahirkan (normal/ saat lahir persalinan
(tahun) tindakan)
1 28 th normal Klinik/ bidan Perempuan/sehat sehat
2 30 th sc RS/SC Laki-laki/sehat sehat
Ds
t

VI. Pengalaman Menyusui

Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)
 ASI ekslusif, jelaskan: Pasien mengatakan memberikan bayinya ASI eklusif selama 6
bulan tanpa memberikan susu formula maupun makanan tambahan
 ASI 2 tahun jelaskan: Pasien mengatakan menyusui bayinya selama 2 th, untuk
menjarangkan kehamilannya.

VII. Riwayat Ginekologi

a. Menstruasi (menarche, jumlah darah, lama menstrusi, dismenore atau
gangguan haid lainnya): jelaskan pasien tidak mengalami gangguan haid

3
 b. Keputihan atau infeksi genitalia lainnya: keputihan dialami pada saat menjelang
menstruasi, tidak gatal dan tidak berbau .
c. Perdarahan pervaginam: tidak ada
d. Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium,
dll. Jelaskan: tidak ada
e. Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium,
ca.rahim, ca.payudara, dll). Jelaskan: tidak ada
f. Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/chorio carsinoma,
KE/KET, dll). Jelaskan: tidak ada
g. Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi: tidak ada

VIII. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan(terkait pembedahan sekarang )

Jelaskan: Oxitosin, cefriaxon 2 x 1 gr, asam mefenamat 3x1, Neorodek 1x1

IX. Riwayat Operasi/Curetase sebelumnya

 Misalnya mastektomi, apendiktomi, dll: tidak ada
 Indikasi, nakes/faskes tempat dilakukan operasi: tidak ada
 Masalah sebelum operasi (stres, penyakit ibu, dll: tidak
 Masalah setelah operasi : anemia, pinfeksi nifas, dll: tidak ada

X. Pengkajian Fisik Post- Operase/Curetase

a. Keadaan umum: baik , tingkat kesadaran: CM
b. Perubahan TTV yang mungkin berhubungan dengan kecemasan
menghadapi tindakan operasi/curetase: TD:130/80
mmHg, R: 20kali/menit, S:3 6 , 7 C, N:90 kali/menit, BB:67 kg,
o

TB:153 cm.
c. Kondisi jalan nafas: tidak ada bunyi suara tambahan saat bernafas
d. Nyeri post-operasi, jelaskan: Pasien mengeluh nyeri pada saat mika
dan miki
e. Keluhan lainya, jelaskan: pasien mengatakan ASI nya belum keluar,
Masalah Keperawatan: Nyeri

XI. Pengkajian Psikologis Ibu dan Keluarga Post-Operasi/Curetase

Kecemasan, ketakutan, koping, kurang pengetahuan, dll. Jelaskan:
Pasien merasa cemas bayinya tidak mendapatkan ASI yang tidak adekuat
karena ASI nya yg belum keluar, pasien menanyakan apakah bayinya
kelihatan kuning.

XII. Pemeriksaan Laboratorium

Urinalisis, pemeriksaan darah, elektrolit, AGD, gula darah,
kreatinin, EKG, golongan darah: Leokosit 7500 g/l, HB 9,7 g/dl
HCT 29.3%, Golda A(+), gds 95 mg/dl, ct 5’ bt 2,5’

4
XIII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1) Kepala
 Kebersihan kulit kepala dan rambut: tidak ada ketombe dan
massa
Kulit: turgor baik, elastis,tidak bersisik
Hidung (epistaksis, cloasma, cuping hidung, dll:
Simetris, tidak ada massa/benjolan
 Mulut: bibir, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi
(kebersihan, gigi berlobang, lidah:
Bibir tidak terlihat pucat, mukosa baik warna pink, gigi
ada caries dibagian bawah, gigi molar 3 bawah dektra
berlubang lidah tampak berwarna pink, tidak ada sariawan
atau lesi
 Leher: pembesaran kelenjar tiroid (terutama pada ibu
dengan
hipertiroidisme): tidak pembesaran
kelenjar tiroid
Masalah Keperawatan: tidak ada
2) Dada dan Payudara
Jelaskan: simetris, fremitus(+), tidak ada massa, sonor, mamae bengkak
ASI belum keluar
Masalah Keperawatan:

3) Abdomen
Jelaskan: supel, dulnes, tampak luka operasi tidak merah dan bengkak,
peristaltic usus (+)
Masalah Keperawatan:

4) Genitalia
Jelaskan: tidak odema, tampak lochea rubra 50 cc, terpasang cateter
Masalah Keperawatan: _

5) Ekstremitas (tangan dan kaki)

Jelaskan: kekuatan tonus otot 5,5,5,5
Masalah Keperawatan:

XIV. Kondisi Psikologis Anggota Keluarga lain

Jelaskan: keluarga merasa senang akan kelahiran bayi dalam
keadaan sehat beserta ibunya
Masalah Keperawatan:

5
XV. Pola Aktifitas Sehari-Hari (sebelum sakit dan post-operasi)
 Istirahat tidur, Jelaskan tidur 6-7 jam, setelah operasi 4-5 jam sering
terbangun mendengar tangis anaknya
 Mobilitas dan latihan, Jelaskan: pasien takut untuk mobilisasi karena nyeri
pasien malas untuk latihan

 Nutrisi dan cairan, Jelaskan: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
selera makannya, bahkan habis melahirkan semakin semangat untuk makan
_
 Keadaan psikologis, Jelaskan: pasien cemas jika anaknya menjadi kuning
karena ASI nya yang belum keluar
Masalah Keperawatan: Kecemasan / ansietas

XVI. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah Keperawatan:
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Istirahat tidur
3. Ansietas

6
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

No. MR : 178628
Ruang Rawat : Kebidanan

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif : Nyeri Hambatan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan
adanya luka operasi
 Pasien mengatakan nyeri
sekali saat mau bergerak

Data Objektif :
 Tampak pasien meringis
jika akan merubah posisi
tidur
 Pasien tampak malas
untuk mobilisasi
 Skala nyeri pada tingkat
6 jika mobilisasi
 Vital sign
 TD 130/80 mmhg
 N 90 x/i
 RR 20 x/i
 S 36,7 0 C

Data Subjektif : Tanggung jawab orang tua Gangguan Istirahat tidur

 Pasien mengatakan pada
malam hari sering
terbangun karena tangis
bayinya
 Pasien mengatakan
sangat mengantuk sekali

Data Objektif :
 Pasien tampak lemas
 Mata klien tampak kuyu
 Pasien sering menguap
 Vital sign
 TD 130/80 mmhg
 N 90 x/i
 RR 20 X/I
 S 36,7 0 C

7
Data Subjektif : Ancaman fungsi peran Ansietas
 Pasien mengatakan ASI
nya belum keluar.
 Pasien mengatakan takut
bayinya menjadi kuning
karena terlambat
mendapatkan ASI
 Pasien mengatakan pada
persalinan pertama habis
partus ASI nya langsung
keluar

Data Objektif :
 Tampak mamae pasien
bengkak
 ASI tampak belum
keluar
 Bayi dalam keadaan
sehat tidak kuning
 Vital sign
 TD 130/80
 N 90X/I
 RR 20X/I
 S 36,7 0 C

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah :

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
2. Gangguan istirahat tidur berhubngan dengan Tanggung jawab orang tua
3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman fungsi peran

8
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ( NIC – NOC )
Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Dyan Karloviendrianita
No. MR : 178628 NIM : 202091090
Ruang Rawat : Kebidanan

Hari/ Jam Diagnosa NOC/tujuan NIC/Intervensi Rasional

tangga
l
Selasa 08.15 Hambatan 1. Joint movement Terapi aktifitas ; Memfasilitasi
31/8- mobilitas active Ambulasi penggunaan
21 fisik 2. Mobility level 1. Monitoring postur dan
b/d tanda-tanda vital pergerakan
3. Self care : ADLS
Nyeri sebelum dan aktivitas
4. Transfer
sesudah latihan sehari-
performance
dan lihat respon hari,melatih
Setelah dilakukan
pasien saat kekuatan
intervensi dalam 2x 24 jam
latihan otot,mengemb
Kriteria Hasil :
2. Konsultasikan alikan
 Klien meningkat fleksibilitas
dengan terapi
dalam aktivitas sendi,
fisik tentang
fisik mengembalika
rencana
 Mengerti tujuan ambulasi sesuai n gerakkan
dari peningkatan dengan tubuh yang
mobilitas kebutuhan terkendali
 Memverbalisasi serta
3. Bantu pasien
perasaan dalam meningkatkan
untuk berpindah
meningkatkan kesejahteraan
posisi
kekuatan dalam fisiologis dan
4. Ajarkan pasien
kemampuan psikologis.
tentang tekhnik
berpindah
ambulasi
 Bantu untuk 5. Kaji
mobilisasi kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan
ADLS secara
mandiri sesuai
kemampuan
7. Tentukan alat
bantu jika
pasien
membutuhkan

9
 Gangguan Peningkatan tidur;
Selasa 08.20 istirahat 1. Ajarkan pasien Memberikan
31/8- dan orang informasi
tidur
2021 Klien dapat terdekat dasar dalam
b/d mempertahankan mengenai factor menetukan
tanggung kebutuhan tidur dalam yang rencana
batas normal dalam 1x 24 berkontribusi perawatan
jawab
jam terjadinya
orang tua Kriteria hasil : gangguan pola
 Jam tidur tidur
2. Sesuaikan Mengurangi
 Pola tidur
lingkungan gangguan saat
 Perasaan segar
(cahaya,kebisin tidur
sesudah tidur
gan,Kasur dan
 Terbangun diwaktu
tempat
yang sesuai
tidur)untuk
meningkatkan
tidur
Mengurangi
3. Monitor
waktu
makanan
keterjagaan
sebelum tidur
pada malam
dan intake
hari
minuman yang
dapat
memfasilitasi/m
engganggu tidur
4. Ajarkan pasien
Memberi rasa
melakukan
nyaman dan
relaksasi otot
mempercepat
autogenic atau
proses tidur
dalam bentuk
nonfarmakologi
untuk
memancing
tidur
5. Bantu pasien Agar dapat
untuk merobah tercukupi
waktu tidur waktu tidur
pada siang hari pada malam
hari
tergantikan
pada siang hari

Ansietas

10
Selasa 08.30 b/d 1. Ansietas terkontrol Penurunan ansietas dan
31/8- Ancaman 2. Mekanisme koping peningkatan coping :
2021 fungsi Dengan ketentuan berikut 1. Tenangkan klien Membantu
peran ( skala 1-5 : tidak pernah, merilekskan
jarang, kadang- perasaan klien
kadang,sering, selalu ) : 2. Berusaha
setelah dilakukan intervensi Memberikan
memahami
dalam 1x 24 jam nyaman
keadaan klien
Kriteria hasil : kepada pasien
3. Kaji tingkat Mengetahui
 Menunjukkan ansietas dan tingkat
fleksibilitas peran reaksi fisik pada ansietas klien
 Keluarga tingkat ansietas
menunjukkan 4. Gunakan Membina
fleksibilitas peran pendekatan dan saling percaya
para anggotanya sentuhan terhadap klien
 Melibatkan anggota dan perawat
keluarga dalam 5. Instruksikan Meningkatkan
membuat kemampuan pengetahuan
keputusan klien untuk pasien untuk
 Menunjukkan menggunakan melakukan
strategi penurunan tekhnik intervensi
ansietas relaksasi mandiri jika
ansietas terjadi
6. Temani pasien
untuk Untuk
mendukung mengurangi
keamanan dan rasa takut
rasa takut pasien

7. Dukung
Melibatkan
keterlibatan
keluarga
keluarga dengan
membantu
cara yang tepat
mengurangi
ansietas

8. Ajarkan klien
Tekhnik
dalam
massase dapat
melakukan
merangsang
breast care
melancarkan
dan produksi
ASI

11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Dyan Karloviendrianita

No. MR : 178628 NPM : 202091090
Ruangan : Kebidanan

Hari/ Jam No. Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa 10.00 01 1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital S:
31/8- sebelum dan sesudah latihan dan lihat  Pasien mengatakan
2021 respon pasien saat latihan masih nyeri bila akan
2. Melakukan konsultasikan dengan terapi miring
fisik tentang rencana ambulasi sesuai  Pasien mengatakan
dengan kebutuhan tetap akan
3. Membantu pasien untuk berpindah melakukannya secara
posisi perlahan
4. Mengajarkan pasien tentang tekhnik O:
ambulasi  Tampak pasien
5. Mengkaji kemampuan pasien dalam berusaha untuk
mobilisasi melakukan mobilisasi
6. Melatih pasien dalam memenuhi miring kanan dan kiri
kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai  Vital sign
kemampuan  TD 120/80 mmhg
7. Menentukan alat bantu jika pasien  N 88 x/i
membutuhkan
 RR 18 X/I
 S 37 0 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan

Selasa 13.00 02 S:
1. Mengajarkan pasien dan orang terdekat
31/8- mengenai factor yang berkontribusi  Pasien mengatakan
2021 terjadinya gangguan pola tidur malam tidurnya kurang
2. Menyesuaikan lingkungan  Pasien mengatakan
(cahaya,kebisingan,Kasur dan tempat ingin tidur pada siang
tidur)untuk meningkatkan tidur hari
3. Melakukan monitor makanan sebelum O:
 Pasien berusaha untuk
12
 tidur dan intake minuman yang dapat memejamkan matanya
memfasilitasi/mengganggu tidur  Vital sign
4. Mengajarkan pasien melakukan  TD 120/70 mmhg
relaksasi otot autogenic atau dalam
 N 88x/i
bentuk nonfarmakologi untuk
memancing tidur  RR 18 x/i
5. Membantu pasien untuk merobah waktu  S 370 C
tidur pada siang hari A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan

S:
 Pasien mengatakan
ASI nya belum keluar
Selasa 13.00 03
1. Tenangkan klien dan merasa cemas
31/8-
2. Berusaha memahami keadaan klien O:
2021
3. Kaji tingkat ansietas dan reaksi fisik  Tampak tidak ada ASI
pada tingkat ansietas yang keluar
4. Gunakan pendekatan dan sentuhan  Vital sign
5. Instruksikan kemampuan klien untuk  TD 120/70 mmhg
menggunakan tekhnik relaksasi  N 88x/i
6. Temani pasien untuk mendukung  RR 18 x/i
keamanan dan rasa takut  S 370 C
7. Dukung keterlibatan keluarga dengan A : Masalah belum teratasi
cara yang tepat P : Mempertahankan
8. Mengajarkan pasien dalam melakukan intervensi
breast care dan menganjurkan pasien
untuk banyak
mengkonsumsi sayur dan
buah

S:
Rabu 09.00 01  Pasien mengatakan
01/09- sudah mampu untuk
2021 turun dari tempat tidur
O:
 Tampak pasien berdiri
disamping tempat tidur
 Vital sign
 TD 120/70 mmhg
 N 80 x/i
 RR 16 x/i
13
  S 37 0 C
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

S:
 Pasien mengatakan
malam tadi cukup
Rabu 09.00 02
untuk tidur selama 6
01/09-
jam
2021
 Pasien mengatakan
siang kemaren juga
bisa tidur
O:
 Pasien tampak lebih
segar
 Pasien tidak tampak
sering menguap lagi
 Vital sign
 TD 120/70 mmhg
 N 80 x/i
 RR 16 x/i
 S 37 0 C
A : masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

S:
 Pasien mengatakan
tidak cemas lagi
Rabu 09.00 03 perannya sebagai ibu
01/09- bisa terpenuhi
2021
 ASI nya sudah mulai
keluar
O:
 Tampak cairan putih
kekuningan di ujung
putting mamae
 Vital sign
 TD 120/70
mmhg
 N 80 x/i
 RR 16 x/i
 S 37 0 C
A : Masalah teratasi

14
 P : intervensi dipertahankan

S:
Kamis 08.30 01  Pasien mengatakan
02/09- sudah mampu untuk
2021 kekamar mandi sendiri
 Pasien mengatakan
nyerinya sudah sangat
jauh berkurang
sekarang pada level 4
jika beraktifitas
O:
 Pasien tampak segar
 Sudah dilakukan
perawatan luka, tidak
ada tanda-tanda infeksi
 Tampak pasien sedang
menyusui bayinya
sambal duduk di atas
tempat tidur
 Vital sign
 TD 120/70
 N 80 x/i
 RR 16 x/i
 S 37,20 C
A : Masalah keperawatan sudah
Teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
sore sudah boleh pulang dan
rawat jalan ,dilanjutkan dengan
pemberian Penkes :
1. Cara perawatan Luka
operasi dan payudara
2. Pasien control setelah 1
minggu kemudian ke
Poli KIA dengan
membawa surat control
3. Menerangkan obat-
obatan yang harus
dikonsumsi dirumah
4. Mengingatkan kembali
cara perawatan bayi

15
16