Kesepakatan Waktu Dan Tempat Pelaksanaan

Kegiatan Program Dengan Sasaran Program

No. Dokumen : ………….
DAFTAR No. Revisi : ………….
TILIK Tanggal Terbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E Dwi Atmanti
Nuswantari
KLATEN NIP. 19630717
SELATAN 199303 2 002

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Pelaksana program menyiapkan bahan
.1 untuk rapat kesepakatan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
22 Pelaksana program mengikuti pertemuan
yang diselenggarakan di desa untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan program di wilayah binaan

13. Kepala Tata Usaha mengundang

penanggung jawab program, Kepala
Desa/Kelurahan, Muspika, Dinas Instansi
terkait pada forum koordinasi antar
instansi dan dinas terkait yang diadakan
tiap empat bulan sekali

14. Pada pelaksanaan forum koordinasi

disepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan program

5. Pelaksana program meminta tanggapan

6 dari peserta pertemuan

16. Hasil kesepakatan dicatat dalam notulen

17. Hasil kesepakatan disampaikan pada

tokoh masyarakat dan sasaran
program/masyarakat oleh kepala desa

8. Penanggung jawab program

menyampaikan hasil kesepakatan
kepada pelaksana program pada mini
lokakarya Puskesmas