Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis
Rencana Tindak Target waktu Penanggung
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah

AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
RNAL

Waktu
Status
pelaksanaan
penyelesaian
tindak lanjut

.........................
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS .......................
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 -

Nama Unit yang di Audt :........................................

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit :

STANDART TELUSUR
NO DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
/KRITERIA DOKUMEN
Apakah ada evaluasi kinerja tahun
1 Kriteria 4.1.1.2 sebelumnya lihat capaian kinerja PKP
apakah sudah disusun ceklist unt SMD draft ceklist SMD
apakah dilakukan koordinasi ttg data
yang terkait perencanaan

Kiteria..........(capaian
2 kinerja)

lamongan............................

( )
Auditor internal
 No. Form : .............
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/201..
Halaman : 1 dari 1

FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PERENCANAAN KIA

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif

Perencanaan belum
dilakukan berdasarkan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
masukan dari sasaran
dan Lintas Sektor

Capaian kinerja K1
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Capaian kinerja K4
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

agar masalah tidak terjadi lagi)

Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

LAMONGAN..............................

AUDITOR
 UNIT: UKM KIA

paian Kinerja KIA

Metode Audit

Wawancara,
periksa
dokumen/rekaman

Wawancara,
periksa
dokumen/rekaman

Wawancara,
periksa
dokumen/rekaman
AUDITE
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria

(Kegiatan/Proses yang menjadi
UNIT TUJUAN yang diaudit) Auditor Acuan Metode

Instrument
Akreditasi
Perencanaan
Menilai proses Perencanaan Prpgram (Bab
KIA perencanaan KIA program KIA Sebutkan nama IV.1.2.3...) Wawancara,
periksa
dokumen
perencanaan
periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan

Indikator dan
Menilai capaian Cakupan target program periksa laporan
kinerja KIA program KIA Sebutkan nama KIA (K1,K4 dst) bulanan KIA

dst

Mengetahui,........

Ketua Tim Audit

 Tanggal dan Tanggal dan
Instrumen Audit waktu audit waktu audit Keterangan

05 sd 7 Juli
Check list, 2016/07/2017 5 sd 7 Des 2016

Panduan
wawancara

Check list
indikator dan 10 sd 12 Juli 10 sd 12 Des
target kinerja 2016 2016

Lamongan........................................2016

Anggota Tim Audit

Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli

ADMEN
TU v v v
Penanggung jawab
barang v v v
PJ Data (SP2TP v v
Bendahara v v
dst

UKM
PJ UKM v v v
PL KIA v v v
PL PROMKES v v
PL GIZI v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v
RUANG GIGI v v v
LAB v v
UGD v v

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
..........................

Agust Sept Okt Nop Des

v
v v
v v

v
v
v v
v v

v
v
v v
v v