LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2016

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKP: Poli Umum
IV. Objek audit:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- SOP yang prioritas
VIII. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir)
b. Check list (terlampir)
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2016
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi P2P PROMKES KESLIN KB KIA GIZI P2P PROMK KESLING KB
G ES

POLI GIGI POLI POLI POLI

LOKET POLI UGD KIA/KB APOTEK/ LOKET POLI UGD GIGI KIA/KB APOTEK/
UKP UMUM LAB UMUM LAB

ADMEN KEPEGA KEUANG SARANA BAGIAN KEPEG KEUANG SARAN BAGIAN KEPEG KEUAN SARANA BAGIAN
WAIAN AN DAN UMUM AWAIAN AN A DAN UMUM AWAIA GAN DAN UMUM
PRASARA PRASA N PRASARA
NA RANA NA

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
ADMEN
UKM

UKP

Tim Audit

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
LOKET Menilai capaian Waktu tunggu Target kinerja Observasi, Jam tangan, 5 Januari
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
kinerja loket pasien periksa dokumen target 2018
kinerja
(berdasarka
n wkt rata2
dari total
pasien yg
dilayani)
POLI UMUM 1).Menilai 1). kelengkapan Standar Akreditasi 1)Observasi 1). Data 1)Kelengka 5 Februari
kepatuhan rekam medis elem Bab 7.1….. Rekam medis; sekunder: pan data 2018
pelaksanaan 2).Kajian Awal example,mulai rekam identitas
SOAP pada sesuai dengan dr 24 rekam medis min ada 2
Kajian Awal SOAP medis dulu, SOP Kajian ( nama,umu
pasien rawat kemudian audit awal; r); SOAP
jalan ke 2 jadi 12 Rekam
medis 2). Daftar
2) Menilai 2)Observasi Tilik SOP
prosedur SOAP pelaksanaan
pada kajian awal SOP

UGD Menilai capaian Waktu tanggap Target kinerja Observasi, Target

kinerja pelayanan pasien periksa dokumen kinerja,
Stopwatch
Menilai Sertifikat Standar Akreditasi Wawancara, Daftar Tilik
Kompetensi ATLS/ACLS/BT periksa dokumen
tenaga ahli CLS/GELS
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
POLI GIGI Menilai Kajian Kajian Awal Standar Akreditasi Observasi Standar
Awal sesuai dengan elem Bab 7.1….. Rekam medis akreditasi,
kelengkapan SOAP Rekam
rekam medis medis
POLI KIA/KB Menilai Kelengkapan Standar Akreditasi Observasi Standar
kelengkapan informed consent elem Bab 7.….. Rekam medis akreditasi,
informed consent Rekam
medis
APOTEK/LA Menilai Proses Standar Akreditasi Observasi, Standar
B pemberian Penyerahan obat Bab 8…… Wawancara akreditasi
informasi obat
Menilai Proses SPO pemeriksaan Observasi, Daftar Tilik
pemeriksaan lab Pemeriksaan gula Darah Wawancara
Gula darah
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: UKP POLI

Proses Perencanaan program UKP
UMUM
Kriteria Audit SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi
menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa
pertanyaan tertutup dokumen/rekaman
2. Tidak memasukkan -Rekam medis tidak diisi secara lengkap
SOAP secara
lengkap ke dalam
Rekam medis
3. Tidak Memasukkan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
KIE ke dalam
Rekam medis
4. Tidak melakukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna
rujukan interna pada
pasien yang
memerlukan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: Auditor Auditee

POLI UMUM Drg. Niken Dr.Harpina Somba
Drg. Melati
Dr. Fiddya Putri
Tanggal: 4 Agustus 2016

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Form Ringkasan Temuan Audit

dan

Rencana Tindak Lanjut

No Uraian Ketidak Bukti bukti Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target Status
Kriteria yang perbaikan pencegahan Penyelesaian
sesuaian Objektif digunakan Waktu
penyelesaian

1 Identifikasi -Pasien SOP Kajian Petugas tidak Menanyakan Petugas 3 hari

menggunakan langsung Awal memahami identitas pasien mengerti dan
pertanyaan ditanyakan SOP yang dengan 7 Agustus 2016
mengerjakan
tertutup identitasnya telah ada pertanyaan
sesuai dengan
dengan terbuka
menyebutkan SOP kajian
nama secara awal yang ada
langsung Menulis SOAP
dalam rekam
2 Tidak -Rekam medis medis secara
memasukkan tidak diisi lengkap
SOAP secara secara lengkap
lengkap ke
dalam Rekam Menulis KIE
medis yang telah
-Tidak terdapat dilakukan
3 Tidak tulisan KIE petugas ke
Memasukkan dalam rekam dalam rekam
KIE ke dalam medis medis
Rekam medis
Memberika
rujukan internal
-Petugas tidak sesuai dengan
4 melakukan
kebutuhan
Tidak rujukan interna
melakukan pasien.
rujukan interna
pada pasien
yang
memerlukan
 PROSEDUR HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan √
DAFTAR 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk √ TILIK SOP
KAJIAN AWAL
√
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat
jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat
tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian
awal klinis.

4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan √

bagian pendaftaran
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:
- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan
dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang √
menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta √
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit
terdahulu √
- riwayat penyakit keluarga √
- dan riwayat sosial pasien.
√

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa √

di rekam medis.
7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil √
menjelaskan maksud pemeriksaan
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan √
pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP √
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu,
Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan.
10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. √

11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis √

12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal √

13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien √

14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa √

LAPORAN AUDIT INTERNA

I. Latar belakang

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan
cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

III. Lingkup audit

Pelayanan UKP

1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. UGD

5. KIA/KB
 6. Imunisasi

7. Laboratorium

8. Apotek

IV. Objek audit

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Standar/kriteria yang digunakan

1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan
kegiatan UKP)

VI. Auditor

VII. Proses Audit

VIII.
b. Proses audit

c. Hasil dan analisis hasil audit

d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee