PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas Naga Kesiangan No. Register 0000254525049

Nama Perawat yang mengkaji Ns. Yupiter Zebua, S.Kep Tanggal Pengkajian 18 Februari 2019
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. Katman Bahasa sehari-hari Indonesia, Jawa
Alamat Rumah & Telp Dusun IV Desa Naga Kesiangan Jarak yankes terdekat Kurang Lebih 1 KM
Agama & Suku Islam & Jawa Alat Transportasi Roda Dua
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TD Status Imunisasi Alat Bantu/ Protesa
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) Dasar
1 Katman KK 60 Lk Jawa SD Petani Baik 130/70 Tidak Tahu Dipapang keluarga
2 Kart Istri 55 Pr Jawa SD IRT Baik 120/80 Tidak tahu Tidak ada
3 Supriadi Anak 25 Lk Jawa SD Karyawan Baik 120/80 Lengkap Tidak Ada

LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
Saat ini
1 Katman Kurang Rapi Tidak Sehat (RPT: GGK) GGK Kelebihan Volume Cairan
2 Kart Rapi Sehat Hiperurisemia Nyeri
3 Supriadi Rapi Sehat Batuk, Pilek Tidak ada

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Rumah Papan berlantai semen, atap seng, 2 kamar tdur, 1 ruang tamu, 1 Tidak, karena tdak ada bayi di rumah
kamar mandi, 1 dapur  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Tidak, karena tdak ada bayi di rumah
 Ventilasi :  Jika ada balita, Menimbang balita tap bln :
Ventlas ada disetap jendela dan di pintu Tidak, karena tdak ada bayi di rumah
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Pencahayaan Rumah : Ya, Untuk makan dan minum menggunakan air PDAM
Pencahyaan di dalam rumah kurang  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya, Menggunakan air bersih untuk mandi
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Limbah dibuang ke parit dibelakang rumah Ya, Melakukan cuci tangan tapi tdak pakai sabun
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Sumber Air Bersih : Tidak, Sampah berserakan disamping rumah
Sumber air dari PDAM  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Tidak, Banyak lawa-lawa dan debu di bantalan rumah
 Jamban Memenuhi Syarat :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tap hari :
Jamban sehat dengan WC Jongkok Tidak, 1x2 minggu (Makan tempe, daging dll)
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya, WC Jongkok
Sampah berserakan dibelakang rumah  Memberantas jentk di rumah sekali seminggu :
Ya,Tempat penampungan air adalah ember
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Makan buah dan sayur setap hari : Ya
8m2/orang : Ya  Melakukan aktvitas fisik setap hari : Tidak, karena sibuk bekerja
 Tidak merokok di dalam rumah : Tidak ada yang merokok didalam rumah
3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatan keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tdak diobat/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes, tapi menolak untuk dilakukan tndakan cuci darah/hemodialisa
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktf :
 Ya  Tidak, Karena tdak mengetahui cara meningkatkan derajat kesehatan anggota keluarga
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, kurang mengetahui tentang pengobatan lanjutan pada Tn. K
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,Tidak tahu cara merawat anggota keluarga yang sakit
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, Anggota keluarga berpersepsi bahwa tdak mampu lagi merawat Tn. K di rumah sakit karena kurang biaya.
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya
4. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketga (K-3) : Partal Care Perawat : Heni Dawat Damanik Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
5. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. K Diagnosa Medik : Chronic Kidney Disease (CKD) Stg V
Sumber Dana Kesehatan : JKN-KIS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : RS. Bhayangkara
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Compos Ments  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 5x/hr,vol 1500 ml/hr  Sianosis
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 130/70 Mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 26 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontnensia  Retensi  Wheezing
S : 36,5 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 82 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu: Ya, Tongkat  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtva pucat/ Lidah  Gunakan Obat: Ya, Furosemide  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ 40mg  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri  Stridor
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu: Tidak  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada kedua tangan
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada kedua kaki
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas, Amoniak  Tremor Jenis, Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatque  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot: 4/4 4/4  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tdak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstpasi  RPS Atas : bebas Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr  RPS Bawah :bebas  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  Berdiri : Mandiri  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  Berjalan : Mandiri
 Stomatts  Warna ...................  Alat Bantu : Ya, Tongkat Kulit
 Riwayat obat pencahar .........  Nyeri : Ya, Nyeri pada seluruh  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag badan, nyeri ulu hat  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ..........  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Decubitus: grade … Lokasi ………..…
 Kebiasaan makan-minum : Ket. Tambahan: Kulit Tampak Kering dan bersisik
Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Susah tdur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tdur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor  Berpakaian : Mandiri
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Menyisir Rambut : Mandiri
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
1. Tn. K mengatakan badan bengkak sejak satu bulan ini sebelum ke Puskesmas
2. Tn. K mengatakan nafas terasa sesak meskipun sedang beristrahat
3. Tn. K mengatakan tdak mampu melakukan aktvitas berat karena jika sesak

DO tambahan: Odema pada ekstrimitas bawah, muka sembab, odema pada periorbita

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

1. Kelebihan volume cairan pada Tn. K
2. Penurunan Curah Jantung pada Tn. K

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Heni Dawat Damanik Tanggal/ Tandatangan 18 Februari 2019/
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas Naga Kesiangan No. Register
Nama Perawat Ns. Yupiter Zebua, S.Kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn. K Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan CKD Stg V
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Kelebihan Volume cairan pada Tn. K Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan
kelebihan volume cairan pasien dapat
berkurang/hilang dengan kriteria hasil :
NOC Label : Fluid Balance
1. Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam stabil (skala
4)
2. Berat badan pasien stabil
(skala 3)
3. Turgor kulit stabil (skala 4)
4. Elektrolit serum pasien stabil
(skala 4)
2 Resiko Penurunan Curah Jantung Pada Setelah dilakukan tndakan
Tn K keperawatan selama 1x24 jam status
kardiovaskular pasien dalam rentang
normal dengan kriteria hasil:
NOC Label:
Cardiac Pump Effectiveness
 Tekanan darah sistolik (skala 4)
 Tekanan darah diastolic (skala 4)
 Bunyi jantung abnormal (skala 3)
 Sianosis (skala 3)
NOC label : Circulation Status
 Tekanan nadi (skala 4)
 Kekuatan tekanan nadi carotd
kanan (skala 4)
 Kekuatan tekanan nadi carotd kiri
(skala 4)
 Oxygen saturasi (Skala 4)
 Pengeluaran urin (Skala 4)
0000254525049
Tn. Katman
Dusun IV Desa Naga Kesiangan
Rencana Tindakan
NIC label : Fluid Management
1. Memonitor berat badan pasien.
2. Hitung berat badan yang sesuai.
3. Menjaga asupan yang akurat dan catatan keluaran.
4. Masukkan kateter urin, jika diperlukan.
5. Memonitor status hidrasi
6. Memantau hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
7. Memantau tanda-tanda vital
8. Memantau indikasi kelebihan cairan / terjadinya retensi
9. Menilai lokasi dan edema bila ada.
10. Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan
kalori harian, yang sesuai
11. Memberikan asupan cairan yang sesuai
NIC Label : Cardiac Care
1. Evaluasi nyeri dada (sepert, intensitas, lokasi, radiasi, durasi
dan presipitasi dan faktor yang memberatkan
2. Dokumentasikan adanya disritmia jantung
3. Catat tanda dan gejala yang mengarah pada penurunan kardiak
output
4. Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung
5. Intruksikan kepada pasien tentang pentngnya
menginformasikan jika terdapat ketdaknyamanan pada dada
6. Kaji toleransi pasien terhadap aktvitas terhadap perubahan:
nafas pendek,nyeri, palpitasi, pusing.
7. Auskultasi bunyi nafas : bunyi tambahan dan bunyi jantung :
murmur
8. Pertahankan posisi trah baring pada posisi yang nyaman
selama episode akut.
9. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi (kolaborasi)
10. Berikan periode istrahat dalam melakukan aktvitas
keperawatan.
11. Pantau dan catat efek terapeutk /efek samping selama
pemberian kalsium antagonis, beta bloker dan nitrat.
12. Kolaborasi : Pemberian kalsium antagonis
NIC Label : Circulatory Care : Arterial Insufficiency
1. Melakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer
(misalnya: memeriksa nadi perifer, edema, pembuluh kapiler,
warna kulit, dan temperature).
2. menentukan indeks branchial pergelangan kaki, secara tepat.
3. Evaluasi edema perifer dan nadi.
4. Monitor status cairan, termasuk masukan dan keluaran.
NIC Label : Circulatory Care: Venous Insufficiency
1. Meninggikan anggota badan yang berpengaruh sebesar 20
derajat atau lebih di atas level dari jantung, secara tepat.
2. Mendorong lathan gerakan pasif atau aktf terutama pada
ektremitas bawah selama terbaring.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Naga Kesiangan No. Register 0000254525049

Nama Perawat Ns. Yupiter Zebua, S.Kep Nama Penanggungjawab/ KK Tn. Katman
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn. Katman Alamat Dusun IV Desa Naga Kesiangan
Penyakit/ Masalah Kesehatan CKD Stg V

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
I Kelebihan Volume cairan pada Tn. K 1. Menimbang berat badan yang 18/02/2019 Pukul 11.00 Wib
18/02/2019 S: -
sesuai.
- Klien mengatakan tdak senang jika tdak
2. Menjaga asupan yang akurat dan - makan tanpa terasa asin
catatan keluaran. - Klien mengatakan badan tesa ringan
3. Memonitor status hidrasi O:
4. Memantau tanda-tanda vital - Keseimbangan intake dan output dalam 24
jam stabil, intake 1200 cc, output: 1000 cc,
5. Memantau indikasi kelebihan
balance: 200cc
cairan / terjadinya retensi
- Berat badan menurun dari 58 kg menjadi
6. Menilai lokasi dan edema bila 56 kg dalam 1 bulan terakhir
ada. - Turgor kulit buruk, xerosis cuts(+)
7. Memantau makanan / cairan A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
tertelan dan menghitung asupan P: Intervensi dilanjutkan
kalori harian, yang sesuai
8. Menganjurkan keluarga untuk
membatasi cairan yang masuk
II Resiko penurunan curah jantung pada 1. Mendokumentasikan adanya 18/02/2019 Pukul 11.00 Wib
18/02/2019 Tn. K disritmia jantung S: - Klien mengatakan mudah lelah
2. Melakukan monitor status - Klien mengatakan masih sesak bila
respirasi untuk gejala gagal melakukan aktfitas
jantung O: - Tekanan darah sistolik 130 mg
3. Mengauskultasi bunyi nafas : - Tekanan darah diastolic 80 mg
- Bunyi jantung
bunyi tambahan dan bunyi
- Sianosis (+)
jantung : murmur - Nadi 80 x/i
4. Memberikan periode istrahat - Pernapasan: 24 x/i
dalam melakukan aktvitas - Kekuatan tekanan nadi carotd kanan 2
keperawatan. cmHg
5. Memantau efek samping selama - Kekuatan tekanan nadi carotd kiri 2cmHg
pemberian kalsium antagonis, - Oxygen saturasi 96%
beta bloker dan nitrat yang - Pengeluaran urin 1500 cc
diberikan dari rumah sakit A: Penurunan curah jantung belum teratasi
6. Melakukan penilaian yang P: Intervensi dilanjutkan
komprehensif dari sirkulasi
perifer (misalnya: memeriksa
nadi perifer, edema, pembuluh
kapiler, warna kulit, dan
temperature).
7. Melakukan evaluasi edema
perifer dan nadi.
8. Meninggikan anggota badan yang
berpengaruh sebesar 20 derajat
atau lebih di atas level dari
jantung, secara tepat.
9. Mendorong lathan gerakan pasif
atau aktf terutama pada
ektremitas bawah selama
terbaring