DATA WILAYAH ADMINISTRASI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

TAHUN …………….. Triwulan ………………………

NO NAMA PUSKESMAS LUAS WILAYAH JUMLAH DESA KATEGORI WILAYAH

(1) (2) (3) (4) (7)

TOTAL

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 DATA KEPENDUDUKAN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2017 Triwulan I (SATU)

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

JUMLAH
JUMLAH KEPADATAN ANGKA BEBAN
NO NAMA DESA RUMAH KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
PENDUDUK PENDUDUK /M2 JUMLAH JUMLAH JUMLAH TANGGUNGAN
TANGGA

0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui : …………………….,………………………….,…………..
Kepala Puskesmas………………... Petugas Promosi Kesehatan

______________________________
NIP. ________________________________
NIP.
 DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN ………. Triwulan …………….

JUMLAH RUMAH SAKIT JUMLAH PELAYANAN

JUMLAH PUSKESMAS KESEHATAN TRADISIONAL
NO NAMA PUSKESMAS
PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0 0 0

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 DATA KETENAGAAN DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN …………………..

JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO NAMA PUSKESMAS STRUKTURAL NON FUNGSIONAL PKM
AHLI TERAMPIL
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0 0 0 0

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.

Judul Tabel : Data Ketenagaan di Kabupaten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jumlah tenaga Pejabat struktural terdiri dari eselon III dan Iv (kasubag, kasubid, kasie, dll)

Kolom 4 : jumlah pegawai promosi kesehatan yang tidak termasuk dalam jabatan struktural dan jabatan fungsional PKM, baik Pegawai Negeri Sipil maupun
Pegawai Tidak Tetap.

Kolom 5 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Dina Kesehatan,
Puskesmas, dan r umah sakitdan telah mengikuti diklat jabatan fungsional ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
Kolom 6 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Terampil adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Dina Kesehatan,
Puskesmas, dan r umah sakitdan telah mengikuti diklat jabatan fungsional ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
 DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN ………….Triwulan…………………..

SARANA PROMOSI KESEHATAN

video

kamera video

kamera foto

public address system

wireless

megaphone

papan informasi

studio mini
panel pameran

kesehatan

peralatan grafis

Lain-Lain
OHP

slide projector

video projector
lemari media
LCD mega layout

standart flipchart
TV

radio kaset recorder

mobil unit promosi

dekstop publisher
generator set
NO NAMA PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Sarana Promosi Kesehatan di Kabupaten/Kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 sampai 23 : Jenis peralatan yang harus dimiliki promosi kesehatan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah baik milik pemerintah pusat maupun daerah.
Diisi dengan memberikan tanda cecklist pada kotak.
 DATA MEDIA MASSA YANG DIMANFAATKAN DALAM PENYEBARLUASAN INFORMASI DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN ………….. Triwulan …………………….

1. MEDIA MASSA CETAK/RADIO/TELEVISI/TRADISIONAL

JUMLAH MEDIA MASSA
NO NAMA PUSKESMAS NAMA MEDIA MASSA CETAK BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2017

JUMLAH TENAGA
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PELATIHAN YANG DIIKUTI TAHUN PELATIHAN
YANG DILATIH
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0 0

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 ALOKASI ANGGARAN PROMOSI KESEHATAN
TAHUN ………….. Triwulan ………………………..
Kabupaten Serdang Bedagai

No Sumber Anggaran Alokasi (Rp)

1 Dekonsentrasi (APBN)
2 APBD
3 Pajak Rokok
4 Lainnya

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
DATA POSYANDU BERDASARKAN STRATA

NO DESA Jlh Posyandu PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

1
2
3
dst

Jumlah

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 DATA TOGA KABUPATEN SERDANGBEDAGAI
PROVINSI SUMATERA UTARA
Tahun ……………. Tri Wulan………………….

NO PUSKESMAS JMLH DESA JLH DESA/KEL YG MENGEMBANGKAN TOGA

Catatan : Minimal 75 % Rumah tangga sudah mempunyai TOGA

…………………….,………………………….,…………..
Mengetahui : Petugas Promosi Kesehatan
Kepala Puskesmas………………...

______________________________ ________________________________
NIP. NIP.