CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA Gizi Keslin Dst
g
UKP Pendaf Poli UGD Dst
taran umum

Admin

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebutk
an
nama)
Tim 2
(sebutk
an
nama)
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ KRITERIA audit WAKTU WAKT an
PROSES YANG AUDIT I U
YANG MENJADI AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli sd 5 – 7
perencanaan KIA program KIA nama) akreditasi periksa dokumen Panduan 7 Juli Des
perencanaan perencanaan, wawancara 2016 2016
program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3…) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa laporan Check list 10 Juli sd 10 – 12
kinerja KIA program KIA nama) target program bulan KIA indicator 12 Juli Des
KIA: K1, K4, dst dan target 2016 2016
kinerja
Dst
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ KRITERIA audit WAKTU WAKT an
PROSES YANG AUDIT I U
YANG MENJADI AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja
Kriteria Audit
KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan
akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :