Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PATI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113511010522P000139

*113511010522P000139*
FKTP : Banjarejo (11351101)
Kabupaten / Kota :
KAB. BLORA(0156)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUYITNO Umur : 62 Tahun : 16-May-1960

No. Kartu BPJS : 0000091684282 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus with neurological
complications (E10.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 May 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-May-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 10:29, 17:00 - 20:00

dr.INTAN NARARIA PRIMADITYA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Aug-2022