LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang :
Berdasarkan cakupan pertriwulan dan rencana pelaksanaan kegiatan 2017 ternyata bidang promosi kesehatan kegiatan
penyuluhan tidak mencapai target

II. Tujuan audit:

1. Menilai kesesuaian cakupan kinerja kegiatan penyuluhan
2. Menilai kesesuaian proses kegiatan penyuluhan
3. Menilai kevalidan jadwal kegiatan penyuluhan

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM : Bidang Promkes
Indikator Kegiatan Penyuluhan
IV. Objek audit:
- Kegiatan Penyuluhan
V. Standar / Kriteria yang digunakan
1. Indikator Kinerja UKM
2. Standar kriteria Bab. 1.1.1. ep.4
VI. Auditor
TIM 2
VII. Proses Audit
1.

VIII. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

IX. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
X. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
 - Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
XI. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling Dst

UGD
 UKP Pendaftaran Poli umum Dst

Admin

Tim Audit Tim 1 (sebutkan Dst

nama)
Tim 2 (sebutkan
nama)

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 – 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara Juli 2016
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3…)
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 12 10 – 12 Des
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, KIA target kinerja Juli 2016 2016
K4, dst
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :