BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

Nomor /BAPF/Pendahuluan JKN Kota Palembang/09/2018

Pada hari .................... tanggal .......... Bulan ............................. Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
berdasarkan Surat Tugas Nomor: 94/ST/XVIII.PLG/08/2018 tanggal 16 Agustus 2018, Tim
Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja atas Pengelolaan Sarana dan Prasarana Serta Tenaga Kesehatan
pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2017 s.d. Semester I Tahun 2018
pada Pemerintah Kota Palembang dan Instansi Terkait Lainnya di Palembang telah melakukan
pemeriksaan fisik atas sarana dan sarana di RSUD Bari.

Hasil pemeriksaan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
serta ditandatangani bersama sebagai tanda persetujuan.

Pemeriksa,

……………………………… 1. ……………….....…............
NIP NIP

...……………………............. 2. ………………….................
NIP NIP