PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CERMEE
Jl.Raya Cermee – Bondowoso No. (0332)561248
Web : uptpuskesmascermee.blogspot.com
KECAMATAN CERMEE
BONDOWOSO
Kode Pos 68286

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : IGD Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang UGD terpampang SPO
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi UGD
2. Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
 - Umur
- Alamat
- Ruang rawat inap
- Jenis obat
- Dosis pemberian ,cara
pemberian dan jadwal
pemberian.
√
- Membubuhkan tanda
untuk obat yang telah diberikan.
6. Apakah petugas membuat register obat
yang berisi penerimaan dan pemakaian
obat sehari – hari.
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.

Auditee Auditor

..................................... .....................................