ASMA BRONKIAL

No. Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
Halaman :
TILIK

drg RUDY ISWOYO, MM

PUSKESMAS IJEN
NIP. 19700823 200501 1 006

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan anamnesa, menanyakan adanya keluhan mengi, sesak
napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama pada malam dan atau dini hari?
2 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik berupa tanda vital yang meningkat
dan pemeriksaan paru terdapat wheezing?
3 Apakah Dokter menjelaskan diagnosa?
4 Apakah Dokter memberikan terapi farmakologi dan non farmakologi?
5 Apakah Dokter melakukan KIE dan dirujuk jika diperlukan?
6 Apakah petugas mencatat di rekam medis?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................