KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

PELAYANAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
TAHUN 2019

A. Pendahuluan
  Berkas Rekam Medis Pasien adalah suatu sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
ala komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung
asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui
(up to date)
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Pskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai
akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
B. Latar Belakang
Pada tahun 2018 di Puskesmas Cimahi Selatan dilaporkan adanya
beberapa kasus tertukarnya rekam medis dan rekam medis yang
hilang,sehingga menimbulkan keluhan pelanggan, tetapi laporan-laporan
tersebut belum tercatat dan terdokumentasikan.
Oleh karena itu pada Januari 2019 dilakukan pencatatan terhadap
laporan kasus rekam medis yang hilang dan rekam medis yang tertukar. Dari
hasil pencatatan diketahui ada sebanyak 5 kasus rekam medis yang hilang
dan 5 kasus rekam medis yang tertukar.
Hal ini menunjukan adanya performance kinerja yang kurang optimal.
Berdasarkan hal tersebut, maka diperlukan adanya audit internal terhadap
pengelolaan rekam medis, yang diharapkan akan dapat mengidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
C. Tujuan Audit
1. Tujuan Umum
Menurunkan angka kejadian rekam medis yang tertukar dan rekam medis
yang hilang di Puskesmas Cimahi selatan
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan data dan informasi faktual tentang performance kinerja
pelayanan rekam medis
b. Memberikan rekomendasi sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, dan perbaikan kinerja dalam pelayanan rekam
medis
D. Lingkup Audit
Lingkup audit internal adalah Upaya Kesehatan Perorangan bagian pendaftaran
E. Objek Audit
Adapun obyek audit internal adalah pelayanan rekam medis
F. Jadwal dan Alokasi Waktu
Lihat lampiran
G. Metoda Audit
Audit dilakukan melalui wawancara, observasi, dan penelusuran dokumen.
H. Kriteria Audit
1. SOP Akses Rekam Medis
2. SOP Penanganan Rekam Medis Hilang
3. SOP Pengambilan Rekam Medis
4. SOP Pengembalian Rekam Medis
5. SOP Penyimpanan Rekam Medis
I. Instrumen Audit
1. Daftar Pertanyaan pedoman wawancara
2. Daftar Ceklist observasi
J. Sasaran
Sasaran audit adalah penanggung jawab Rekam Medis Puskesmas Cimahi
Selatan
K. Pembiayaan
Non Budgeter
L. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Hasil audit dilaporkan kepada kepala puskesmas dan kepada unit yang
diaudit sebagai feed back. Hasil audit juga disampaikan pada saat Pertemuan
Tinjauan Manajemen dengan membahas kendala dalam perbaikan sehingga
 dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja
maupun erbaikan sistem manajemen pelayanan.
Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal, unit kerja
yang di audit (auditee) wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Setelah memperoleh laporan hasil audit,
auditeee harus mempelajari laporan audit tersebut, untuk kemudian menyusun
rencana perbaikan.
Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga
pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan atau disepakati bersama dengan auditor. Pada saat pelaksanaan
kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring kegiatan-kegiatan tindak
lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan jika
diperlukan. Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada kepala
puskesmas dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.

M. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan
Pencatatan hasil temuan audit oleh anggota auditor kemudian diserahkan
pada Ketua Tim Audit Internal untuk diolah dan dianalisa serta ditindaklanjuti
dalam bentuk Rencana Tindak Lanjut (RTL) dan Tindak Lanjut (TL).
b. Pelaporan
Pelaporan hasiit dibuat oleh Tim Audit Internal untuk kemudian dilaporkan
pada Tim Mutu saat diadakan rapat tinjauan manajemen dihadapan kepala
puskesmas. Laporan berupa hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan
dan kendala pada saat perbaikan.
c. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan selama pelaksanaan audit di buat oleh Tim Audit
Internal untuk mengetahui apakah terdapat kekurangan dalam pelaksanaan
audit internal saat ini sehingga dapat digunakan sebagai bahan perbaikan
pada pelaksanaan audit selanjutnya.
Mengetahui, Cimahi, .................................
Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit

Wina Anggraeni, dr Sri Yanti Agustini

NIP. 19890612 201502 2 003 NIP. 19790805 200902 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
 Dewi Irawati
NIP. 19770805 200501 2 015
 Lampiran
Daftar Pertanyaan Audit Internal Pendaftaran Pelayanan Rekam Medis

DAFTAR PERTANYAAN
AUDIT INTERNAL PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Adakah SK pelayanan rekam medis?

2. Adakah uraian tugas bagi setiap pegawai di bagian rekam medis?
3. Apakah uraian tugas telah disosialisasikan pada tiap pegawai?

Lampiran
Daftar Tilik Audit Internal Pelayanan Rekam Medis

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

PENANGANAN REKAM MEDIS HILANG
 Dilakukan
N0 Langkah
Ya Tidak
1 Petugas mencatat nomor rekam medis yang hilang

2 Petugas mencari data kunjungan pasien dalam program

SIMPUS.

3 Petugas membuat kembali rekam medis

4 Petugas menyerahkan RM pasien ke ruang pelayanan

yang dituju oleh pasien.

Jumlah Skor Dilakukan : Complain Rate (CR : %

Jumlah Skor Total :
Complain Rate = Jumlah Ya / Jumlah Total x 100%

Lampiran
Daftar Tilik Audit Internal Pelayanan Rekam Medis

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

PENGAMBILAN REKAM MEDIS

Dilakukan
N0 Langkah
Ya Tidak
1 Petugas mengambil print out karcis pendaftaran

2 Petugas mengambil Rekam Medis dari rak Rekam Medis

3 Petugas mencatat nomor Rekam Medis kedalam buku

kendali Rekam Medis.

4 Rekam Medis disusun berdasarkan nomor urut antrian.

5 Rekam Medis diserahkan ke ruang ruang pemeriksaan

Jumlah Skor Dilakukan : Complain Rate (CR : %

Jumlah Skor Total :
Complain Rate = Jumlah Ya / Jumlah Total x 100%

Lampiran
Daftar Tilik Audit Internal Pelayanan Rekam Medis

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

AKSES REKAM MEDIS
 Dilakukan
N0 Langkah
Ya Tidak
1 Peminjam internal langsung menghubungi petugas
rekam medis untuk meminjam berkas rekam medis.

2 Peminjam eksternal meminta ijin terlebih dahulu

kepada kepala puskesmas untuk meminjam berkas
rekam medis dengan membawa surat-surat ijin
penelitian/pengambilan data, kemudian kepala
puskesmas menghubungi petugas rekam medis

3 Petugas mengambil berkas rekam medis yang akan

dipinjam

4 Petugas menyimpan tracer yang sudah diisi

keterangan pada posisi rekam medis yang telah
diambil/dipinjam.

5 Petugas mencatat berkas rekam medis yang dipinjam

pada formulir peminjaman rekam medis, ditanda
tangan oleh petugas peminjam dan petugas rekam
medis.

6 Petugas mengingatkan kepada peminjam berkas

rekam medis agar berkas rekam medis tidak keluar
dari puskesmas dan hanya dipinjam pada jam kerja
saja kecuali untuk kepentingan pengadilan.

7 Peminjam mengembalikan berkas rekam medis

8 Petugas mengecek kembali kelengkapan berkas

rekam medis yang telah dipinjam.

9 Petugas menyimpan kembali berkas rekam medis

yang telah dipinjam pada posisinya dan mengambil
tracer

Jumlah Skor Dilakukan : Complain Rate (CR : %

Jumlah Skor Total :
Complain Rate = Jumlah Ya / Jumlah Total x 100%

Lampiran
Daftar Tilik Audit Internal Pelayanan Rekam Medis
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Dilakukan
N0 Langkah
Ya Tidak
1 Petugas mengambil Rekam Medis di ruang pemeriksaan
 2 Petugas mengurutkan Rekam Medis yang akan disimpan,
untuk rekam medis yang belum lengkap berkas tersebut
dipisahkan

3 Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan

untuk dilengkapi terlebih dahulu

4 Petugas menyimpan Rekam medis sesuai dengan urutan

dalam rak rekam medis

5 Petugas penyimpanan merapikan susunan rekam medis

agar tertata rapih dan benar.

Jumlah Skor Dilakukan : Complain Rate (CR : %

Jumlah Skor Total :
Complain Rate = Jumlah Ya / Jumlah Total x 100%

Lampiran
Daftar Tilik Audit Internal Pelayanan Rekam Medis

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Dilakukan
N0 Langkah
Ya Tidak
1 Petugas menerima rekam medis dari petugas pemeriksa
2 Petugas mensortir kelengkapan rekam medis yang sudah
lengkap dengan rekam medis yang belum lengkap, untuk
rekam medis yang blm lengkap dipisahkan dan
dikembalikan ke petugas pemeriksa.
3 Petugas menchecklist kelengkapan rekam medis pada
buku kendali.
4 Petugas menyimpan rekam medis sesuai urutan nomor
dalam rak rekam medis masing-masing.
5 Petugas penyimpanan merapikan susunan rekam medis
agar tertata rapih dan benar.
6 Petugas merapikan susunan Rekam Medis agar tertata
rapi dan benar.

Jumlah Skor Dilakukan : Complain Rate (CR : %

Jumlah Skor Total :
Complain Rate = Jumlah Ya / Jumlah Total x 100%

Lampiran
 Jadual audit internal pelayanan rekam medis

Kegiatan JADWAL AUDIT INTERNAL PELAYANAN REKAM MEDIS

TAHUN 2019

MA
JAN PEB APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
R

1. Penyusunan rencana
X
program audit

2. Penyusunan Kerangka
X X X
Acuan

3. Pemberitahunan
kepada unit yang akan X X X
diaudit

4.Pelaksanaan audit X

5. Tim auditor Drg Drg

imas imas
, ,
Adh Adh
ena, ena,
Sri Y Sri Y

6. Analisis hasil audit X X

7. Tindak lanjut hasil audit X X

8. Monitoring pelaksanaan X X
tindak lanjut audit

9. Menyusun laporan audit X X