LAPORAN AUDIT INTERNAL

LOKET PENDAFTARAN
UPT PUSKESMAS METRO

I. Pendahuluan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat. Monitoring
dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas Puskesmas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit,
lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja Puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Sesuai dengan visi Puskesmas Metro yaitu mewujudkan masyarakat yang mandiri
di wilayah kerja Puskesmas Metro dan misi Puskesmas Metro yaitu:

a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu dan profesional

b. Meningkatkan dan memelihara derajat kesehatan masyarakat
c. Meningkatkan menejemen kesehatan yang akuntabel
d. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat

maka diperlukan audit internal pada bagian loket pendaftaran berdasarkan pada standar
kinerja dan standar akreditasi yang akan menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan pada sistem pelayanan dan manajemen Puskesmas.

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud

dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 1

 Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu
bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di
dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan.
Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang
lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi
rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.

Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang

berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang
berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari
rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan
berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung
menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan.

Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan

kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan
dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk
informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan
masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk
mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer
dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan
penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara
komprehensif dan terintegrasi.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes

hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik
Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran
lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis :

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya

Rekam medik pasien bersifat rahasia dan berisi sekurang-kurangnya memuat

catatan/dokumen tentang :

1. Rekam medis
2. Pemeriksaan fisik

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 2

 3. Diagnosa/masalah
4. Tindakan/pengobatan
5. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien contoh: konsultasi gizi dan asuhan
keperawatan

Rekam medik dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan
kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis.
Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk
memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri
atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. numb. Dalam hal terjadi kesalahan
saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.

Salah satu indikator kepuasan pelayanan pada loket pendaftaran waktu tunggu
yang tidak sesuai target yang telah di tentukan. Selain itu, kelengkapan pengisian rekam
medik yang lengkap dan tepat sasaran, sehingga mutu pelayanan Puskesmas tetap terjaga

II. Latar Belakang

Untuk menilai kinerja pelayanan di UPT Puskesmas Metro perlu di lakukan audit
internal untuk mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dalam meningkatkan mutu pelayanan sesuai visi, misi dan tujuan
Puskesmas Metro.

Pendaftaran merupakan ‘pintu gerbang’ Puskesmas yang menjadi ‘wajah’ dari

suatu Puskesmas. Semua jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas sangat berkaitan
dengan pendaftaran.

Kepuasan pasien/pelanggan bermula dari kesan pelayanan Puskesmas adalah

diloket pendaftaran. Loket pendaftaran merupakan ujung tombak pelayanan prima dari
Puskesmas.

Pengisian rekam medis yang tidak lengkap baik oleh medis maupun paramedik
menjadi penilaian ketidaksesuaian dengan standar kinerja dan standar akerditasi yang
telah di tetapkan.

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 3

 Latar belakang dilakukannya audit internal pada pelayanan Loket pendaftaran adalah :
1. Waktu tunggu pasien dipendaftaran > 15 menit.
2. Masih ada Rekam medik yang tidak terisi dengan lengkap dan benar.

III. Tujuan Audit

a. Tujuan Umum
Memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu dengan memantau
kesesuaian antara kondisi sebenarnya dengan regulasi/standar yang telah ditetapkan
dalam hal ini menilai kesesuaian bagian loket pendaftaran dengan standar akreditasi
dan SOP

b. Tujuan Khusus:
1. Menilai dan menganalisis masalah atau ketidaksesuaian di loket pendaftaran
2. Melakukan penilaian kesesuaian loket pendaftaran dengan standar akreditasi BAB
7.1,1, 7.1.2, 7.1.4 dan Bab 8.4.2. 8.4.3, 8.4.4
3. Menilai dan mengevaluasi ketidaksesuaian sehingga dapat diambil keputusan
dalam rangka perubahan dan perbaikan di bagian Loket pendaftaran sehingga
dapat tercapainya kepuasan pelanggan serta meningkatkan mutu Puskesmas.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan meliputi :
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Mengadakan pertemuan tim audit 1) Pertemuan tim audit dalam rangka
membahas waktu, cara dan
pelaksanaan kegiatan audit
2) Pertemuan tim audit membuat
instrument audit
2. Melakukan audit terhadap Loket 1) Melakukan audit internal terhadap
kelengkapan rekam medik oleh
petugas loket.
2) Melakukan audit internal terhadap
waktu tunggu pendaftaran di loket
pendaftaran.
3) Melakukan observasi /pengamatan
langsung terhadap proses kegiatan
diloket pendaftaran
3. Melakukan evaluasi kegiatan audit Melakukan evaluasi proses kegiatan
audit internal
4. Membuat pencatatan dan pelaporan 1) Membuat pencatatan, melakukan
analisis hasil audit.
2) Membahas hasil analisis audit
internal bersama tim audit
3) Membuat laporan hasil analisis

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 4

 audit internal Unit Loket
pendaftaran
4) Membuat hasil evaluasi proses dan
analisis di dalam monitoring tindak
lanjut audit internal Unit Loket
pendaftaran

V. Ruang lingkup dan sasaran audit internal

a. Ruang lingkup audit internal
Unit yang diaudit adalah Unit Loket pendaftaran. Unit Loket pendaftaran terdiri atas
6 orang petugas.
b. Sasaran (objek) audit internal
Sasaran (objek) audit adalah petugas Unit Loket pendaftaran Puskesmas Metro,
proses kegiatan loket pendaftaran dan dokumen rekam medik Unit Loket
pendaftaran.
c. Auditor
Auditor loket pendaftaran adalah tim auditor, dipimpin oleh drg. Linda Wijilestari
dengan anggota Dewi Nurhayu SKM, Tri Imawati S.ST. dan Devilia AMd. Keb.

VI. Cara melakukan kegiatan, metode dan instrumen yang digunakan

Cara melakukan kegiatan, metode, instrumen dan sasaran meliputi:
a. Kegiatan audit internal unit loket pendaftaran dilakukan berdasarkan kriteria
dibawah ini:
1. Standar Akreditasi Puskesmas Bab 7.1
2. Standar Akreditasi Puskesmas Bab 8.4
3. Manual Rekam Medik Konsil kedokteran Indonesia
4. PMK No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medik
b. Metoda untuk melakukan audit internal meliputi:
1. Wawancara
2. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan (observasi)
3. Telaah dokumenrekam medik
c. Instrumen Audit (terlampir)

VII. Jadwal dan alokasi waktu :

Tempat : Loket pendaftaran Puskesmas Metro
Waktu :
Rincian waktu pelaksanaan :

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 5

 No Rincian kegiatan Alokasi waktu Keterangan
1. Pertemuan tim audit Terlaksana sesuai
1. Pertemuan membahas waktu, cara dengan jadwal
dan pelaksanaan audit internal yang ditentukan
internal
2. Pertemuan membahas membuat
instrumen
2 Kegiatan audit internal
1. Wawancara.
2. Observasi proses kegiatan loket
pendaftaran
3. Telaah dokumen rekam medic
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit
internal

4. Analisis dan penyusunan laporan audit

internal

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pelaksanaan kegiatan audit internal telah sesuai dengan jadwal yang telah disusun
(audit plan) yang meliputi waktu pelaksanaan audit dan unit yang di audit (loket
pendaftaran)
2. Evaluasi kegiatan
Kegiatan audit internal unit loket diawali dengan Pertemuan tim audit yang
membahas waktu, cara dan pelaksanaan audit internal dan membuat instrument audit
internal pada minggu ke-4 bulan Januari 2022. Kegiatan audit internal itu sendiri
dilakukan dengan cara wawancara petugas loket, observasi proses kegiatan loket
pendaftaran dan telaah dokumen rekam medik pada tanggal 30 Januari 2022. Analisa
hasil temuan dan pembahasan monitoring rencana tindak lanjut serta pembuatan
laporan audit internal unit loket dilakukan pada tanggal 31 Januari 2022.
Laporan disusun dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas Metro setelah di evaluasi
kembali 6 bulan kemudian, artinya pada akhir bulan Juli 2022 oleh Ketua Tim Audit
Internal.

IX. Hasil Kegiatan Audit Internal Unit Loket Pendaftaran

Ditemukan ketidaksesuaian/masalah sebagai berikut :
1. Pengisian Rekam Medik belum lengkap
Bukti objektif :
Rekam medik yang tidak lengkap baik dalam pengisian data pasien dan juga tidak
diberi map pada rekam medis pasien baru.

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 6

 Analisis :
Tidak lengkapnya pengisian buku rekam medik oleh petugas loket pendataran:
a. Nama pasien yang tidak pas hurufnya
b. Alamat pasien yang tidak sama dengan alamat pada lembar berobat
sebelumnya.
c. Umur pasien yang belum berubah dari tahun – tahun sebelumnya.
Dikarenakan petugas tidak tertib melaksanakan SOP.

Rekomendasi audit :
1. Sosialisasi dengan penekanan berulang oleh PJ. UKP kepada petugas, agar
mengisi buku rekam medik dengan teliti, lengkap dan benar. ( melalui briefing
atau lokmin bulanan, terutama mengenai SOP kajian awal dan identifikasi
ulang).
2. Pemantauan setiap hari oleh koordinator loket pendaftaran perihal disiplin
petugas loket untuk pemberian map pada lembaran rekam medik pasien baru.
3. Petugas loket pendaftaran menyampaikan langsung kepada koordinator loket
pendaftaran, bila dalam pelaksanaan pelayanan dijumpai masalah, agar segera
selesai. Bila tidak selesai, koordinator loket pendaftaran menyampaikan ke PJ.
UKP untuk mencari solusi segera dan permasalahan tidak berlarut – larut.

Target waktu penyelesaian : 6 bulan

Hasil Evaluasi :
Ditemukan ketidaksesuaian/masalah sebagai berikut :
1. Pengisian Rekam Medik belum lengkap
Bukti objektif :
Tidak lengkapnya pengisian buku rekam medik oleh petugas loket pendataran:
a. Umur pasien yang belum berubah dari tahun – tahun sebelumnya.
b. Rekam medis baru tidak diberikan map rekam medik.

Analisis :
Tidak lengkapnya pengisian buku rekam medik oleh petugas loket pendataran dan
masih ada rekam medik yang tidak memakai map karena kurang tertibnya petugas
pendaftaran pada SOP

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 7

 Rekomendasi audit :
1. Sosialisasi dengan penekanan berulang oleh PJ. UKP kepada petugas, agar
mengisi buku rekam medik dengan teliti, lengkap dan benar. ( melalui briefing
atau lokmin bulanan, terutama mengenai SOP kajian awal dan identifikasi
ulang).
2. Pemantauan setiap hari oleh koordinator loket pendaftaran perihal disiplin
petugas loket untuk pemberian map pada lembaran rekam medik pasien baru.

Mengetahui, Penyusun,
Kepala Puskesmas Metro Ketua Tim Audit Internal
Puskesmas Metro

dr. Ria Putriono drg. Linda Wijilestari

Laporan Audit Internal Loket Pendaftaran 8