PANDUAN REVIEW-AUDIT REKAM MEDIS

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik

tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan Sosial ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan rumah
sakit diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya.

Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang
cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil
yang terjadi. Mengingat Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan kesehatan maka dalam pelaksanaan proses pendokumentasiannya bisa saja
tidak seakurat dan lengkap sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan / diinginkan.

Audit Rekam Medis merupakan alat/media komunikasi dalam melakukan penilaian terhadap
kelengkapan isi catatan medis pasien. Sebagai upaya untuk meningkatkan akuntabilitas dan
memonitor praktik profesioanal para pemberi pelayanan, maka diperlukan kebijakan
penyelenggaraan audit rekam medis di Rumah Sakit

untuk untuk menjamin mutu pengelolaan rekam medis maka diperlukan suatu kegiatan
untuk menganalisa dan mengevaluasi proses pelaksanaan pendokumentasian dokumen
rekam medis di Rumah sakit oleh Karena itu disusunlah suatu Panduan Review/Audit
Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam melakukan Review/Audit
Rekam Medis.

B. PENGERTIAN
Review/Audit dokumen rekam medis adalah penilaian berkas rekam medis baik yang sudah
dikembalikan dari ruang perawatan ke Instalasi Rekam Medis ataupun yang berkas rekam
medis pada pasien yang masih dirawat diruang rawat inap apakah sudah di isi dengan
lengkap, jelas dan benar oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
C. TUJUAN
Review/Audit rekam medis dilaksanakan sebagai upaya pembaharuan berkas rekam medis
untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir.
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis di
rumah sakit

2. Tujuan Khusus
1. Sebagai panduan dalam audit rekam medis di Rumah Sakit
2. Sebagai pedoman/aturan/komitmen tata cara penyelenggaraan audit
rekam medis yang efektif dan efisien yang dilaksanakan secara konsisten
oleh tim audit rekam medis dan pelaksana dengan semangat kebersamaan
3. Meningkatkan ketertiban praktisi kesehatan Para Pemberi Asuhan (PPA)
dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis
4. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
5. Kelengkapan dokumen rekam medis
6. Untuk mengetahui pengelolaan isi Rekam Medis sehingga dapat memenuhi
tujuan Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education,
Documentation, Public health, planing dan Marketing.  .

D. PENYELENGGARA
a. Tim Audit Rekam Medis
Peserta :
1. Dokter
2. Keperawatan
3. Staf lain yang ikut mengisi formulir rekam medis
b. Bagian Rekam Medis

E. TEMPAT AUDIT REKAM MEDIS

Review/audit rekam medis dilaksanakan diruang Rekam Medis

F. DOKUMENTASI AUDIT REKAM MEDIS

a. Cheklist ketepatan waktu, kelengkapan dan legalitas rekam medis
b. Hasil skoring audit rekam medis
 RUANG LINGKUP KEGIATAN REVIEW/AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak
sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :
1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan
pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang
ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta
terburu-buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal
yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat
digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial,
Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.  

Rekam medis yang bermutu adalah:

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem dalam analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaanya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang
Untuk menjamin mutu pelayanan rekam medis maka diperlukan Audit Rekam Medis

Audit Rekam Medis merupakan alat/media komunikasi dalam melakukan penilaian terhadap
kelengkapan isi catatan medis pasien. Sebagai upaya untuk meningkatkan akuntabilitas dan
memonitor praktik profesioanal para pemberi pelayanan, maka diperlukan kebijakan
penyelenggaraan audit rekam medis di Rumah Sakit

Lingkup pelaksanaan Review/Audit Dokumen Rekam Medis meliputi:

1. Semua dokumen rekam medis di Rumah Sakit baik dokumen pasien yang sudah
pulang maupun yang masih dirawat di rumah sakit .
2. Pelaksana kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis ini adalah panitia rekam
medis, Instalasi rekam medis dan semua petugas pemberi Asuhan Pelayanan kepada
pasien
3. Review/Audit rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses Review/Audit melibatkan staf
medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien.
4. Review/Audit berfokus pada kelengkapan, keterbacaan, memenuhi aspek hokum dan
ketepatan waktu. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan ke dalam proses Review/Audit rekam medis.
5. Hasil Review/Audit dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS

Audit Rekam medis dilaksanakan oleh panitia rekam medis

Uraian Tugas Panitia Rekam Medis

a. Ketua Panitia Rekam Medis
1. Menyusun program kerja Panitia Rekam Medis, sesuai tugas PanitiaRekam Medis.
2. Menyusun prosedur pelaksanaan dang berkaitan dengan tugas PanitiaRekam Medis.
3. Mengadakan koordinasi dengan unit kerja  terkait dalam rangka pelaksanaan tugas
Panitia Rekam Medis.
4. Membuat uraian tugas bagi wakil ketua, sekretaris dan anggota.
5. Mengajukan usul – usul yang berkaitan dengan tugas Panitia RekamMedis kepada
Direktur Rumah Sakit
6. Mengadakan pengawasan terhadap semua kegiatan Panitia Rekam Medis agar
dilaksanakan sesuai program kerja.
7. Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Panitia Rekam Medis.
8. Melaporkan hasil kegiatan Panitia Rekam Medis kepada Direktur Rumah Sakit
 9. Memimpin rapat Panitia Rekam Medis.
10. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar
dan pengeluaran data/keterangan untuk badan lain
diluar RS, atas persetujuan Direktur Rumah Sakit. 

b. Sekretaris Panitia Rekam Medis

1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis menyiapkan dan memberikan data yang
berhubungan dengan tugas Panitia Rekam Medis.
2. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis mengatur jadwal atau agenda
kegiatan Panitia Rekam Medis dan mensosialisasikannya kepada anggota Panitia Rekam
Medis.
3. Mempersiapkan rapat dan memjadi notulis dalam rapat pertemuanPanitia Rekam Medis.
4. Membuat notulen rapat, membuat prosedur tetap dan laporan kegiatanPanitia Rekam
Medis.
5. Menyiapkan ekpedisi undangan dan notulen rapat serta dokumenPanitia Rekam Medis
yang akan dibagikan kepada anggota Panitia Rekam Medis dan unit terkait.

c. Anggota Panitia Rekam Medis

1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis untuk melaksanakan program kerja dang sesuai
dengan tugas Panitia Rekam Medis.
2. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis membuat prosedur yang berkaitan dengan
tugas Panitia Rekam Medis.
3. Melaksanakan Verifikasi/audit berkas Rekam Medis
4. Melakukan penilaian terhadap berkas rekam medis yang di review atau diaudit
5. Melaporkan hasil verifikasi berkas rekam medis pasien kepada wakil Ketua Panitia
Rekam Medis.
6. Mengikuti rapat Panitia Rekam Medis
 TATA LAKSANA REVIEW/AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS

A. Jenis dan isi rekam medis yang dilakukan review atau audit adalah :

FORMULIR YANG DI REVIEW/AUDIT REKAM MEDIS

NO URUT NOMOR FORMULIR

KELOMPOK REVIEW NAMA FORMULIR KETERANGAN
REVIEW REKAM MEDIS

1 LMK RM. 1A Revisi I Lembar Masuk Dan Keluar Rawat Inap

2 GC RM. 1B Revisi I Persetujuan Umum (General Concent)

3 AAM IGD RM. 2A.2 Revisi I Assesmen Awal Medis IGD

RM. 2A.3 Revisi I Assesmen Awal Medis Rawat Inap
4 AAM RI
RM. 2B.2 Assesmen Pasien Geriatri Rawat Inap
5 AAK IGD RM. 3A.2 Revisi I Assesmen Awal Keperawatan IGD
Assesmen Awal Keperawatan Dewasa
RM. 3A.3 Revisi I
Rawat Inap
Di sesuaikan dengan sample
RM. 3A.4 Revisi I Assesmen Awal Kebidanan Rawat Inap jika pasien dewasa berart
6 AAK RI
Assesmen Awal Keperawatan Anak Rawat yang diperiksa adalah RM
RM. 3A.5 Revisi I 3A.3
Inap
RM. 3A.6 Revisi I Assesmen Awal Neonatus Rawat Inap
RM. 3B.1 Revisi I Assesmen Gizi Dewasa
Di sesuaikan dengan sample
7 AG RM. 3B.2 Revisi I Assesmen Gizi Anak jika pasien dewasa berart yang
diperiksa adalah RM 3B.1
RM. 3B.3 Screening Gizi Geriatri
8 IC RM. 8C.1 Revisi I Persetujuan Tindakan Kedokteran
Persetujuan/Penolakan Tindakan
9 IC Anestesi RM. 8C.2 Revisi I
Anestesi/Sedasi
10 RK RM. 13A.1 Revisi I Rekonsiliasi Obat
11 RM RM. 16 A Revisi I Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
B. Metode pengambilan data dalam Review/Audit dokumen rekam medis
Waktu untuk melakukan Review/Audit dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua
cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien. Berkas yang dinilai diambil
berdasarkan sample yang di hitung menggunakan rumus sample sebagai berikut :
 Jumlah Sampel
Data yang dikumpulkan adalah data sample dari keseluruhan populasi. Karena
keterbatas waktu dan tenaga maka tingkat kesalahan ditetapkan dengan tingkat
kesalahan minimal 10 % (0.1)

sampel dihitung menggunakan rumus slovin:

Dari notasi diatas, n adalah jumlah sampel minimal, nilai N adalah populasi
sedangkan nilai e adalah error margin. Berangkat dari ide perihal margin error
inilah mungkin sang pencipta dari rumus ini memberikan kesempatan kepada para
peneliti untuk menetapkan besar sampel minimal berdasarkan tingkat kesalahan
atau margin of error.

Contoh : dengan derajat kepercayaan yang digunakan dalam review/audit rekam

medis adalah 90%, maka tingkat kesalahan adalah 10%. Sehingga Auditor dapat
menentukan batas minimal sampel yang dapat memenuhi syarat margin of error
10% dengan memasukkan margin error tersebut ke dalam formula atau rumus
slovin.

Berkas RM Selama 1 bulan berjumlah 1000 berkas, dan akan dilakukan survei
dengan mengambil sampel. Berapa sampel yang dibutuhkan apabila batas toleransi
kesalahan 10%.
Dengan menggunakan rumus Slovin:
n = N / ( 1 + N e² ) = 1000 / (1 + 1000 x 0,1²) = 90,9 » 91.
Dengan demikian, jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 91 berkas
  Teknik Pengambilan sample
Data nomor rekam medis di array lalu di berikan nomor urut setelah itu dpilih
dengan kelipatan 20 sebanyak n sampel

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
Sampel

 Jumlah sample
Jumlah sampel dalam Concurrent Analysis adalah 30 % dari total Pasien yang
dirawat atau minimal 30 pasien

Dasar pertimbangannya adalah bahwa Populasi adalah seluruh pasien yang

masih dirawat di rumah sakit .
Secara teoritis untuk menentukan sampel dari populasi digunakan perhitungan
maupun acuan tabel yang dikembangkan para ahli.  Secara umum, untuk penelitian
korelasional jumlah sampel minimal untuk memperoleh hasil yang baik adalah 30,
sedangkan dalam penelitian eksperimen jumlah sampel minimum 15 dari masing-
masing kelompok dan untuk penelitian survey jumlah sampel minimum adalah 100.
Mekanisme pengambilan sample nya adalah 30% dari jumlah per ruangan
perawatan
Contoh Pavilliun Ibnu Sina pada saat dilaksanakan review julah pasien dirawatnya
berjumlah 30 pasien. Maka sampelnya adalah 30% dari jumlah pasien yang dirawat
yaitu 9 pasien

 Teknik Pengambilan sample

Data nomor rekam medis di array lalu di berikan nomor urut setelah itu dpilih
dengan kelipatan 2 sebanyak n sampel
C. Fokus Review/Audit Dokumen Rekam Medis
Formulir rekam mesis yang direview/diaudit harus memenuhi 4 Aspek yaitu :
aspek kelengkapan, keterbacaan, aspek hokum dan aspek ketepatan
1. Aspek Kelengkapan
Adalah bahwa dari formulir yang direview/diaudit diisi secara lengkap
a. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 75-100%, diberi skor nilai 10
b. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 50-74%, diberi skor nilai 5
c. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 25-49%, diberi skor nilai 0

2. Aspek Keterbacaan
Adalah bahwa tulisan dari formulir yang direview/diaudit dapat terbaca oleh auditor.
a. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 3
orang auditor, diberi skor nilai 10
b. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 2
orang auditor, diberi skor nilai 5
c. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 1
orang auditor, diberi skor nilai 0

3. Aspek Hukum 
Adalah pada dari formulir yang direview/diaudit dapat memeuhi Status hukum minimum berisi
tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisitentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah
keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium,
prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan
perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir,
komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter.
a. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas, tanggal,
jam penulisan, diberi skor nilai 10
b. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas atau
tanggal, jam penulisan, diberi skor nilai 5
c. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan/nama jelas atau
tanggal/jam penulisan, diberi skor nilai 0

4. Aspek Ketepatan waktu

Adalah aspek yang menyatakan bahwa dikembalikan ke ruang rekam medis tepat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 a. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 1 x 24 jam setelah
pasien pulang, diberi skor nilai 10
b. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 2 x 24 jam setelah
pasien pulang, diberi skor nilai 5
c. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis ≥ 3 x 24 jam setelah
pasien pulang, diberi skor nilai 0
  
D.  Pelaksana Kegiatan Review/Audit Dokumen Rekam Medis
1. Pelaksana Kegiatan :
a. Pelaksana kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis ini adalah panitia
rekam medis yang didalam keanggotaannya beranggotakan petugas yang ada
di Instalasi rekam medis, petugas pemberi pelayanan kesehatan (PPA).
b. Review/Audit rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses
Review/Audit melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang
relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.

2. Tata cara penilaian Review/Audit dokumen rekam medis :

a. 1 berkas sample yang dinilai diperiksa oleh 3 orang auditor
b. Aspek yang diperiksa adalah berkas rekam medis harus memenuhi aspek
kelengkapan (K) , keterbacaan (B), aspek hokum (H) dan aspek ketepatan
(T)
c. Auditor mengisi check list yang telah disediakan berdasarkan nilai scoring yang
telah ditentukan

3. Waktu Pelaksanaan Review/Audit Dokumen Rekam Medis

Dokumen Rekam Medis diReview/Audit secara berkala.
a. Untuk Data yang dianalisis secara Retrospective Analysis, Tahapan evaluasi
setiap bulan pada minggu ke 2.
Berkas yang dinilai diambil berdasarkan sample yang di hitung menggunakan
rumus sebagai berikut :
b. Untuk Data yang dianalisis secara Concurrent Analysis data yang digunakan
adalah data pasien yang masih dirawat setiap bulan pada minggu ke 4
4. Hasil Review/Audit
Tim Review/Audit melaksanakan kegiatan secara retrospektif maupun concurrent
dengan tahapan sebagai berikut :
1. Merekapitulasi hasil Review/Audit dokumen rekam medis.
2. Menganalisa hasil Review/Audit dokumen rekam medis.
3. Merapatkan halis Analisa Review/Audit dokumen rekam medis
4. Membuat Laporan tertulis hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis disertai
dengan dokumentasi pendukung.
5. Hasil Review/Audit dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS
6. Mensosialisasi hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis ke unit-unit terkait
(Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas
pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).

5. PELAPORAN HASIL REVIEW/AUDIT

Pelaporan harus meliputi unsur :
1. Pendahuluan
2. Tujuan Pelaksanaan
3. Waktu Pelaksanaan
4. Hasil Analisis Review/Audit Dokumen Rekam Medis
5. Rekomendasi Hasil Review/Audit
6. Kesimpulan dan saran
7. Lampiran-lampiran

6. DOKUMENTASI
Dokumen Rekam Medis yang dicantumkan dalam proses pelaksanaan Review/Audit
adalah:
1. Formulir hasil Check list
2. Seluruh berkas yang terdapat ketidak sesuaian difoto atau di scanner
 PENUTUP

Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
kepada pasien . Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosa/alasan pasien masuk rawat,
menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat . Mengelola rekam medis
dengan cara analisis pendokumentasian merupakan fungsi yang penting dari bagian Rekam
Medis pada fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan mereview/Audit semua rekam medis selama
atau sesudah pelayanan secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang
sangat bermakna bagi fasilitas tersebut.
Pelaksanaan kegiatan Review/Audit terhadap dokumen rekam medis dilaksanakan
secara berkala dan terus menerus untuk mendapatkan gambaran mutu pelaksanaan kegiatan
pendokumentasian dokumen rekam medis pasien hal ini dilaksanakan mengingat Pelaksanaan
pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Rekam Medis
diciptakan untuk sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan. Analisa Dokumen
Rekam Medis dilaksanakan secara Kuanlitatif dan kulaitatif dengan waktu analisis secara
Retrospective Analysis dan Concurrent Analysis