CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF

NO.RM:15-22-11 NO.RM:15-22-22 NO.RM:15-22-73 NO.RM:15-17-88 NO.RM:15-16-98

NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
- DOKTER
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:12-27-20 NO.RM:15-17-10 NO.RM:14-20-48 NO.RM:15-24-33 NO.RM:14-25-61
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-23-13 NO.RM:12-86-25 NO.RM:12-26-02 NO.RM:15-22-10 NO.RM:13-58-14
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:11-99-94 NO.RM:14-27-10 NO.RM:15-20-09 NO.RM:15-16-43 NO.RM:15-13-79
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-21-91 NO.RM:15-22-18 NO.RM:15-19-70 NO.RM:15-14-12 NO.RM:15-18-92
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI   
7. LAPORAN OPERASI   
8. LAPORAN ANASTESI   
9. INFORMED CONCENT   
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS   
- SAKSI   
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA   
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS   
- SAKSI   
- DOKTER   
- PASIEN/ KELUARGA   
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER   
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-21-55 NO.RM:13-47-44 NO.RM:12-29-56 NO.RM:15-24-37 NO.RM:12-40-67
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI  
7. LAPORAN OPERASI  
8. LAPORAN ANASTESI  
9. INFORMED CONCENT   
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS   
- SAKSI   
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA   
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS  
- SAKSI  
- DOKTER  
- PASIEN/ KELUARGA  
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER   
ADA ADA ADA ADA ADA TIDA
TIDAK TIDAK TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR B TB TIDAK B TB B TB B TB B TB K
ADA ADA ADA
ADA ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:14-25-91 NO.RM:15-23-04 NO.RM:14-23-31 NO.RM:15-18-12 NO.RM:15-21-89
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI  
7. LAPORAN OPERASI  
8. LAPORAN ANASTESI  
9. INFORMED CONCENT     
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS     
- SAKSI     
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA     
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS  
- SAKSI 
- DOKTER  
- PASIEN/ KELUARGA  
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER  
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-02-20 NO.RM:15-23-05 NO.RM:14-68-26 NO.RM:13-35-86 NO.RM:15-21-50
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. PENDIDIKAN
8. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI   
7. LAPORAN OPERASI   
8. LAPORAN ANASTESI   
9. INFORMED CONCENT   
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS   
- SAKSI   
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA   
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS   
- SAKSI  
- DOKTER   
- PASIEN/ KELUARGA   
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER   
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-16-06 NO.RM:13-13-04 NO.RM:14-53-18 NO.RM:15-25-14 NO.RM:12-62-23
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
- DOKTER
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:12-90-03 NO.RM:12-61-42 NO.RM:12-12-46 NO.RM:12-13-77 NO.RM:12-88-78
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
- DOKTER
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:12-62-30 NO.RM:12-28-48 NO.RM:12-00-48 NO.RM:12-28-27 NO.RM:12-60-18
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
- DOKTER
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:12-83-29 NO.RM:12-05-46 NO.RM:12-56-52 NO.RM:12-32-41 NO.RM:12-63-85
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI
7. LAPORAN OPERASI
8. LAPORAN ANASTESI
9. INFORMED CONCENT
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS
- SAKSI
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA
6. LAP.OPERASI
- DOKTER
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:15-25-51 NO.RM:15-25-15 NO.RM:13-78-31 NO.RM:13-08-49 NO.RM:15-25-07
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS     
2. NAMA     
3. JENIS KELAMIN     
4. TANGGAL LAHIR     
5. UMUR     
6. ALAMAT     
7. AGAMA     
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA     
2. DIAGNOSA UTAMA     
3. KEADAAN KELUAR     
4. TANGGAL MASUK     
5. TANGGAL KELUAR     
6. JENIS OPERASI  
7. LAPORAN OPERASI  
8. LAPORAN ANASTESI  
9. INFORMED CONCENT  
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER     
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER     
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN     
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS  
- SAKSI  
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA  
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS  
- SAKSI  
- DOKTER  
- PASIEN/ KELUARGA  
6. LAP.OPERASI
- DOKTER  
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI     
2. DIAGNOSIS     
3. PEMBETULAN KESALAHAN     
4. TANGGAL PEMERIKSAAN     
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA     
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 CHECKLIST ANALISIS KUANTITATIF
NO.RM:12-00-85 NO.RM:15-21-88 NO.RM: NO.RM: NO.RM:
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA ADA ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS  
2. NAMA  
3. JENIS KELAMIN  
4. TANGGAL LAHIR  
5. UMUR  
6. ALAMAT  
7. AGAMA  
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA  
2. DIAGNOSA UTAMA  
3. KEADAAN KELUAR  
4. TANGGAL MASUK  
5. TANGGAL KELUAR  
6. JENIS OPERASI 
7. LAPORAN OPERASI 
8. LAPORAN ANASTESI 
9. INFORMED CONCENT 
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER  
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER  
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN  
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS 
- SAKSI 
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA 
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS 
- SAKSI 
- DOKTER 
- PASIEN/ KELUARGA 
6. LAP.OPERASI
- DOKTER 
 ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA B TB ADA
1. IDENTIFIKASI  
2. DIAGNOSIS  
3. PEMBETULAN KESALAHAN  
4. TANGGAL PEMERIKSAAN  
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA  
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
 REKAPITULASI HASIL ANALISIS KUANTITATIF
JUMLAH PRESENTASE
NO KOMPONEN ANALISIS
ADA ADA
L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. NOMOR REKAM MEDIS 66 1 0 98 % 2% 0%
2. NAMA 66 1 0 98 % 2% 0%
3. JENIS KELAMIN 66 1 0 98 % 2% 0%
4. TANGGAL LAHIR 66 1 0 98 % 2% 0%
5. UMUR 66 1 0 98 % 2% 0%
6. ALAMAT 66 1 0 98 % 2% 0%
7. AGAMA 66 1 0 98 % 2% 0%
B. LAPORAN PENTING
1. DIAGNOSA SEMENTARA 49 18 0 73% 27% 0%
2. DIAGNOSA UTAMA 67 0 0 100% 0% 0%
3. KEADAAN KELUAR 43 0 24 64% 0% 46%
4. TANGGAL MASUK 51 16 0 76% 24% 0%
5. TANGGAL KELUAR 49 18 0 73% 27% 0%
6. JENIS OPERASI 12 0 0 100% 0% 0%
7. LAPORAN OPERASI 12 0 0 100% 0% 0%
8. LAPORAN ANASTESI 11 1 0 92% 8% 0%
9. INFORMED CONCENT 9 7 0 56% 44% 0%
C. AUTENTIKASI
1. RESUME
- DOKTER 50 17 0 75% 25% 0%
- PASIEN
2. PERINTAH DOKTER 16 51 0 24% 76% 0%
3. ASUHAN/ CATATAN KEPERAWATAN 9 58 0 13% 87% 0%
4. INFORMED CONCENT
- PETUGAS 16 0 0 100% 0% 0%
- SAKSI 8 0 8 50% 0% 50%
- DOKTER
- PASIEN/ KELUARGA 16 0 0 100% 0% 0%
5. LAP. ANASTESI
- PETUGAS 12 0 0 100% 0% 0%
- SAKSI 11 0 1 92% 0% 8%
- DOKTER 12 0 0 100% 0% 0%
- PASIEN/ KELUARGA 12 0 0 100% 0% 0%
6. LAP.OPERASI
 - DOKTER 12 0 0 100% 0% 0%
ADA ADA
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR TIDAK ADA
B TB TIDAK ADA B TB
1. IDENTIFIKASI 67 0 0 100% 0% 0%
2. DIAGNOSIS 67 0 0 100% 0% 0%
3. PEMBETULAN KESALAHAN 47 20 0 70% 30% 0%
4. TANGGAL PEMERIKSAAN 0 67 0 0% 100% 0%
5. TULISAN JELAS DAN TERBACA 64 3 0 96% 4% 0%
6. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR
JUMLAH SAMPEL BERKAS REKAM MEDIS YANG DIANALISIS : 67 BERKAS
KESIMPULAN:
BERDASARKAN HASIL ANALISIS KUANTITATIF YANG DILAKUKAN TERHADAP 67 SAMPEL BERKAS REKAM MEDIS, DITEMUKAN PERSENTASE
KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS SEBANYAK 82%, KETIDAK LENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS SEBANYAK 15% DAN KETIDAK TERISIAN
KOMPONAN REKAM MEDIS SEBANYAK 3%

UNDANG-UNDANG PERMENKES 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS

PENCATATAN : BAB III PASAL 5 AYAT 5 DAN 6

AUTENTIKASI : BAB III PASAL 5 AYAT 4

KELENGKAPAN : BAB II PASAL 2 AYAT 1

WAKTU PENGISIAN : BAB III PASAL 5 AYAT 2

Perhitungan Sampel

Total pasien masuk per bulan tertentu X 10 %

= 674 x 10 %
= 67.4
= 67