A.

ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS

1) Pengertian Analisis Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yandmed (1999:22) mengenai pengertian analisis adalah
segenap rangkaian perbuatan, pikiran yang mencegah suatu hal secara
mendalam, terutama mempelajari dari bagian-bagian dari mutu kebutuhan
untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat.

Analisis kelengkapan adalah suatu review area tertentu catatan medis untuk
mengidentifikasi defisiensi spesifik. Area yang ditentukan biasanya tertulis di
dalam suatu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer informasi
kesehatan dan penyediaan layanan kesehatan sesuai dengan aturan staff
medis dan kebijaksanaan administrasi dan fasilitas yang bersangkutan, dan
standar dari badan-badan pemberi lisensi, akreditasi dan sertifikat.

Menurut Huffman (1999:22) kelengkapan rekam medis adalah kajian atau

telaah isi rekam medis yang berkaitan dengan pendokumentasian, pelayanan
dan atau menilai kelengkapan rekam medis.

2) Analisis Rekam Medis

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak

lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :

a) Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan

kesehatan.
b) Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan/diinginkan.
c) Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang
salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca.
d) Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah
diberikan.

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan
kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga
rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ;
Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation,
Public health, planing dan Marketing.
 Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah
pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga
jenis analisis, yaitu :

a) Analisis Kuantitatif
b) Analisis Kualitatif
c) Analisis Statistik

Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk

melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta
memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada
kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan
sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi
lengkap.

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis

tersebut adalah :

a) Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.

b) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen
Yanmed Tahun 1997.
c) SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di RS.
d) Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan
susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja/Protap.

3) Waktu Untuk Melakukan Analisis Kelengkapan Rekam Medis

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a) Retrospective Analysis

Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan
walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.

b) Concurrent Analysis

Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan
diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian,
salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.

4) Analisis Kuantitatif
 Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis.

Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai

analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari
segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir
sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.

Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’

(dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap
ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :

a) Jenis formulir yang digunakan

b) Jenis formulir yang harus ada
c) Orang yang berhak mengisi rekam medis
d) Orang yang harus melegalisasi penulisan

5) Tujuan Analisis Kuantitatif

a) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan,
untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
b) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah
dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis
menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien,
melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
statistik yang akurat.
c) Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan
jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.
d) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.

6) Komponen Analisis Kuantitatif

a) Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM :
i) Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada
lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
ii) Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk
dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis.

b) Adanya semua laporan yang penting :

i) Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan
pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
ii) Laporan yang ada di rekam medis :
 (1) Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik,
catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit.
(2) Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil
pemeriksaan labaratorium.
iii) Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi
penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat
pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidak
lengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan retrsopective
pemeriksaan yang tidak lengkap diketahui setelah pasien pulang
sedangkan aturannya pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam, sehingga
rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut dengan
‘’Deficiency’’.

c) Review Autentifikasi :
i) Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari
pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau
kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus
ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat).
ii) Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada
tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari, atau telah diperiksa
oleh, atau diketahui oleh.

d) Review Pencatatan :

Pada komponen ini akan dilakukan :

i) Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca,
sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas.
ii) Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar
tidak diisi belakangan.
iii) Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan
dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah.

7) Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang

kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan
lengkap.

8) Tujuan Analisis Kualitatif

a) Mendukung kualitas Informasi.
b) Merupakan aktifitas dari Risk management.
 c) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan
untuk penagihan.
d) Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan
ganti rugi pada masa yang akan datang.
e) Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan.
f) Identifkasi catatan yang tidak konsisten.
g) Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.

9) Komponen Analisis Kualitatif

a) Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
c) Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
d) Review adanya informed consent yg seharusnya ada.
e) Review cara/praktek pencatatan.
f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

10) Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan diagnosa diantaranya :

a) Diagnosa saat masuk/alasan saat masuk rawat.
b) Diagnosa tambahan.
c) Preoperative diagnosis.
d) Postoperative diagnosis.
e) Phatological diagnosis.
f) Clinical diagnosis.
g) Diagnosis akhir/utama.
h) Diagnosa kedua

11) Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian

dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal
sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan
perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
a) Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten ,
apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk.
b) Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan
 pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan
tindakan.

12) Review Pencatatan Hal-Hal Yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan

harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang
telah dilakukan pada pasien.
Contoh :
Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
13) Review Adanya Informed Concent Yang Seharusnya Ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang
dibuat secara konsisten.
a) Review cara/praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :

i) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan,
khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu
periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga
meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
ii) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan
lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
iii) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk
singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti
singkatan tersebut.
iv) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan/hinaan.
v) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di
tipp ex
b) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelaayanan kesehatan baik oleh
pasien maupun oleh pihak ketiga.

B. PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah :

1) Identifikasi kekurangan yg spesifik

2) Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek
3) Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi
Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara :

1) Statistik Ketidak lengkapan

2) Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis
3) Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap
4) Final Chart Check

1) Statistik Ketidaklengkapan

Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan

mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki
pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik ketidak lengkapan dapat dihitung
dengan cara Incompete dan delinguent Medical record.

1. Incomplete MR

Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

2) Pencatatan Kekurangan Dari Rekam Medis

3) Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap
4) Final Chart Check

C. PENANGANAN PENCATATAN YANG TAK DAPAT DILENGKAPI