SURVEI INFEKSI NOSOKOMIAL

RSIA PURI ADHYA

PARAMITA
Nama Pasien : No Med Rec :

Tanggal lahir : No For.Sur :

Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif

Tempat Dirawat:

Ruang ……………… tgl………………s/d……………….

Ruang ……………….tgl………………s/d………………

Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:

Jenis operasi : Setio secar/ Laparatomi/ dll ..........................

Tipe operasi : terbuka/ tertutup

Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor

Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam

ASA Score :

Risk score :

Pemasangan alat

Intra vena cateter perifer : tgl.....................s/d........................

Intra vena cateter sentral : tgl......................s/d…….................

Kateter urine : tgl.......................s/d.....................

Ventilasi mekanik : tgl.......................s/d.....................

Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan

Nama /jenis obat :

Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:

Hasil Kultur :

Infeksi nosokomial yang terjadi:

Bakteremia/sepsis :

VAP :

Infeksi Saluran Kemih :

Infeksi luka operasi :

Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV

Formulir B

Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ...............

Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter Tindakan

kelamin
Formulir C

Formulir Harian

Data pemakaian peralatan medis

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Pemakaian alat

Tgl No Nama ETT CVL IVL UC Kultur Antibiotika Ket

Formulir D

Formulir Bulanan

Data pemakaian alat & infeksi

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl Jlh ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

Ps