LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

REKAM MEDIS
PUSKESMAS MAUK 2019

I. Latar Belakang

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai

kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar atau kriteria yang ditetapkan.

Sehubungan masih seringnya terjadinya prosedur yang tidak

sesuai dengan SOP, Maka fokus untuk kegiatan audit pada bulan Aagustus
untuk UKP diprioritaskan pada pelaksanaan prosedur pengelolaan, sistem
pengkodean dan dokumentasi rekam medis, penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis

Agar pelaksanaan audit internal terhadap pelaksanaan prosedur

pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien, maka disusun kerangka acuan audit untuk
pelaksanaan audit unit rekam medis.

II. Tujuan Audit

a. Tujuan Umum
Melakukan penilaian terhadap kebijakan dan prosedur
penyimpanan rekam medis dan telaah kelengkapan isi rekam medis.

b. Tujuan Khusus
1. Melakukan penilaian terhadap prosedur pengelolaan, sistem
pengkodean dan dokumentasi rekam medis
2. Melakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis

III. Lingkup Audit

Monitoring kebijakan dan pelaksanaan proses prosedur pengelolaan,

sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
IV. Objek Audit

Terlaksananya audit terhadap kebijakan dan pelaksanaan proses

prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam
medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di
puskesmas Mauk.

V. Standar/Kriteria
Kriteria 8.4.3 adanya SOP penyimpanan rekam medis,
Kriteria 8.4.3 adanya kebijakan tentang sistem pengkodean
penyimpanan dan dokumentasi rekam medis
Kriteria 8.4.4 adanya kebijakan dan SOP yang didalamnya memuat
tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

VI. AUDITOR
1. Tim audit Rekam medis: drg. Taruli Gloria, Badriah S.

VII. PROSES AUDIT

Pada tanggal 28 Agustus 2019 di Ruang Rekam medis Puskesmas Mauk
1. Memperkenalkan diri auditor
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan proses kegiatan audit yang akan dilakukan
a. Menjelaskan waktu audit jam 13.00 sampai selesai
b. Kegiatan :
 Melihat SOP penyimpanan rekam medis
 Melihat SK sistem pengkodean penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis
 Melihat SK dan SOP penilaian kelengkapan isi rekam medis
 Observasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
 Wawancara untuk pelaksanaan proses prosedur
pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam
medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis di puskesmas Mauk.
VIII. Hasil Temuan

Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT:
Proses Perencanaan Rekam medis
Rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis

SK tentang sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi rekam medis
Kriteria Audit
SK dan SOP yang didalamnya memuat tentang
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

1. Pengembalian dan 1. SOP penyimpanan rekam medis Observasi
Wawancara
penyimpanan rekam
2. SK tentang sistem pengkodean
medis belum teratur
penyimpanan dan dokumentasi
2. SK pengkodean rekam medis
penyimpanan dan
3. SK dan SOP yang didalamnya
dokumentasi rekam
memuat tentang penilaian
medis belum ada kelengkapan dan ketepatan isi
sistem pengkodean rekam medis
3. Belum tersedia map
untuk rekam medis
pasien.
4. No. rekam medis ganda
dengan pasien yang
sama
5. Isi rekam medis belum
sesuai dengan SK dan
SOP kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis
6. Ruangan terlalu
sempit, sehingga
Rekam medis
 bertumpuk
Bagian II: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan
formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan :
1. Pengembalian dan penyimpanan Rekam Medis masih belum sesuai
dengan sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis
2. Isi rekam medis belum sesuai dan tepat dengan SK kelengkapan isi
rekam medis

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

sosialisasi penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan sistem pengkodean,
pencetakan map, sosialisasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
pemindahan ruang rekam medis ke ruangan yang lebih besar.

Waktu penyelesaian Satu bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
1. Pemantauan penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan sistem
pengkodean
2. Pembuatan Rekam Medis yang sesuai dengan SK dan SOP
Unit kerja : Rekam Medis Auditor : Auditee : tim
tim Rekam Medis
1. drg. Taruli Gloria
2. Badriah S. Sri Mulyati
Titin
Tanggal : 28 Agustus
2019

Bagian III : Verifikasi auditor tentang rencana tindak lanjut

Komitmen petugas Rekam Medis untuk melakukan sosialisasi penyimpanan
Rekam Medis sesuai dengan sistem pengkodean, pencetakan map, sosialisasi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, pemindahan ruang rekam medis
ke ruangan yang lebih besar.

IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati

bersama dengan auditee

Melaksanakan proses prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan

dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.