INSTRUMEN AUDIT RAWAT JALAN UMUM

RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH

Nama Unit yang diaudit : Rawat Jalan Umum

Auditor : 1.
2.
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :
NO. Cek List Audit FAKTA TEMUAN
LAPANGAN AUDIT
1 Apakah tersedia prosedur pelayanan
rawat jalan, mulai dari pendaftaran,
pemeriksaan dokter, pelayanan penunjang
dan pelayanan farmasi pada rawat jalan

2 Apakah tersedia bagan alur pelayanan

rawat jalan, mulai dari pendaftaran,
pemeriksaan dokter, pelayanan penunjang
dan pelayanan farmasi pada rawat jalan

3 Apakah petugas mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan

4 Apakah tersedia kotak saran

5 Apakah terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
6 Apakah tempat pelayanan rawat jalan
memenuhi syarat keselamatan pasien.

7 Apakah tersedia media informasi

(brosur,leaflet,banner) yang berisi
tentang informasi keberadaan pelayanan
Rumah Sakit Sumberglagah seperti jam
buka pelayanan, jenis pelayanan, sistem
rujukan, dan jejaring lainya.
8 Apakah hak dan kewajiban pasien
diinformasikan oleh petugas.
9 Apakah petugas yang ada sudah
mempunyai Surat Keputusan (SK)
Direktur Rumah Sakit Sumberglagah
sebagai petugas pada masing – masing
unit yang terkait dengan Sistem
Pelayanan Rawat Jalan

10 Apakah ada sarana penghubung antara

petugas pada masing – masing unit yang
terkait dengan Sistem Pelayanan Rawat
Jalan

1
 NO. Cek List Audit FAKTA TEMUAN
LAPANGAN AUDIT
11 Apakah di ruang masing – masing unit
yang berhubungan dengan Sistem
Pelayanan Rawat Jalan memiliki SOP
terkait dengan prosedur pelayanan

12 Apakah petugas mampu berbahasa yang

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
13 Apakah ada hasil IKM terkait tentang
Sistem Pelayanan Rawat Jalan
14 Apakah petugas mengaplikasikan motto
dan tata nilai Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah

15 Apakah petugas bekerja dengan teliti,

cermat dan lengkap
16 Apakah petugas tepat waktu dalam
bekerja
17 Apakah petugas sudah mampu
menjalankan tugas sesuai SOP yang ada

Tuliskan temuan lain yang belum ada pada point-point instrumen check list diatas
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................