FORMULIR : Checklist Audit Instalasi Farmasi

TANGGAL :
AUDITOR :
OBYEK PEMERIKSAAN (OP) :
NO DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK KETERANGAN

1 Adakah prosedur Stok Opname

Farmasi
Tersedia daftar obat Formularium
Rumah Sakit
2 Obat disusun berdasarkan bentuk
sediaan, alfabetis dan stabilitas
3 Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat yang
menyebutkan isi, tanggal kedaluarsa
dan peringatan

4 Menginput data pemakaian obat dan

alkes pasien tiap hari
5 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi
yang sudah kompeten
6 Melakukan telaah resep sebelum resep
dikerjakan, sebelum diberi etiket dan
sebelum diberikan ke pasien

7 Etiket memuat nama obat, dosis,

tanggal kedaluarsa obat, nama pasien,
tanggal pelayanan obat, aturan pakai
dan cara pemberian
8 Penyerahan obat ke pasien dilakukan
oleh petugas yang berwenang

9 Penandaan obat-obat LASA

FORMULIR : Checklist Audit Persediaan Non Medis
TANGGAL :
AUDITOR :
OBYEK PEMERIKSAAN (OP) :
NO DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK

1 Adakah prosedur stok opname

persediaan non medis
2 Apakah terdapat kartu stock barang

3 Persediaan disusun berdasarkan sistem

FIFO
4 Menginput data pemakaian persediaan
barang non medis secara berkala
5 Persediaan non medis disusun rapi dan
mudah dijangkau serta dibersihkan
6 Ada bukti serah terima barang ke
gudang dan pengeluaran barang dari
gudang

7 Pencahayaan dan kebersihan apakah

cukup baik
ist Audit Persediaan Non Medis

KETERANGAN
FORMULIR : Checklist Audit Instalasi Farmasi
TANGGAL :
AUDITOR :
OBYEK PEMERIKSAAN (OP) :
NO DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK KETERANGAN

1 Adakah prosedur Stok Opname Farmasi

2 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan,

alfabetis dan stabilitas
3 Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat yang
menyebutkan isi, tanggal kedaluarsa dan
peringatan

4 Menginput data pemakaian obat dan alkes

pasien tiap hari
5 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang
sudah kompeten
6 Melakukan telaah resep sebelum resep
dikerjakan, sebelum diberi etiket dan
sebelum diberikan ke pasien

7 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal

kedaluarsa obat, nama pasien, tanggal
pelayanan obat, aturan pakai dan cara
pemberian
8 Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh
petugas yang berwenang
9 Penandaan obat-obat LASA
10 Penyimpanan obat-obatan high allert
terpisah dengan obat-obatan low allert

11 obat-obatan high allert diberikan label

khusus
12 Pemasukan dan pengeluaran obat
menggunakan sistem FIFO

13 Obat-obatan dan alkes lengkap sesuai

dengan daftar obat emergency

14 Box/ trolley emergency terkunci atau

tersegel dengan baik

15 Ada bukti serah terima obat/alkes ke

gudang dan pengeluaran obat/alkes dari
gudang

16 Apakah terdapat obat/alkes yang

diletakkan di lantai

17 Jarak bagian belakang refrigerator dengan

dinding/pembatas 10-15 cm

18 Pencahayaan dan kebersihan apakah

cukup baik

19 Bagaimana metode yang digunakan untuk

menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat

20 Apakah sudah ada evaluasi mengenai

operasional farmasi dan ketersediaan obat

21 Apakah sudah tersedia dokumen :

a SOP penialain, pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat
b SK Penanggungjawab pelayanan obat
c SK dan SOP yang menjamin tentang
ketersediaan obat
d SK tentang pelayanan obat 24 jam
 e SOP evaluasi tentang ketersediaan obat
22 Apakah pernah terjadi kekosongan obat
dan obat yang kedaluarsa

Tuliskan temuan lainnya apabila tidak ada dalam daftar check list ........................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Sumberglagah ,....................................

Auditor