PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

Nama Unit yang di Audit : Program IGD

Auditor :

Waktu Pelayanan :

Instrumen Audit

TELUSUR TEMUAN REKOMENDASI

Kriteria Audit DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI SIMULASI FAKTA LAPANGAN
DOKUMEN AUDIT AUDIT
Standar Akreditasi 1. Apakah petugas
mempunyai SK
penugasan
2. Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada struktur
organisasi
4. Apakah petugas sudah
mempunyai STR dan
SIPP
5. Apakah petugas
mencocokkan identitas
pasien dengan kartu
rawat jalan?
6. Apakah petugas
melakukan anamnesa
penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
7. Apakah ada sop
sterilisasi
8. Apaka ada sop
penatalaksanaan
kegawatdaruratan
9. Apakah diruangan ada
oksigen
10. Apakah ada petugas
keamanan yang jaga di
igd
11. Apakah ada tersedia
kotak saran ?
12. Apakah proses kegiatan
sesuai dengan SOP yang
disusun
13. Apakah petugas
melakukan operan
sesuai jadwal
14. Apakah ada alur
pelayanan

15. Apakah peralatan/sarana

dan prasarana sesuai
dengan standar

16. Apakah alat pernah di

kalibrasi

17. Apakah petugas

Mempunyai sertifikat
pelatihan
kegawatdaruratan
(PPGD, ACLS)

Blitar,...............................................................

Auditor Auditee

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.