INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS
TAHUN

Nama Unit Yang Diaudit : IGD

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

TELUSUR REKOMENDASI
No KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
DOKUMEN AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah Petugas mempunyai SK penugasan
2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3 Apakah petugas mempunyai sertifikat pelatihan
kegawatdaruratan (PPGD,ACLS, dll)
4 Apakah Petugas sudah mempunyai STR dan SIPP

Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit:

5 Keluhan utama, keluhan tambahan, Riwayat Penyakit
keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah
didapat
6 Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai
hasil pemeriksaan
7 Apakah petugas melakukan persiapan alat dan
kebersihan
8 Apakah alat medis selalu disterilkan
9 Apakah ada jadwal sterilisasi alat
10
Apakah ada SOP Penatalaksanaan kegawatdaruratan
11 Apakah triase berjalan dengan baik
12 Apakah ada data rujukan
13 Apakah tersedia kotak saran
14
Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun
15 Pernahkah ada komplain dari pasien terhadap
pelayanan
16 Apakah ada alur pelayanan
17 Apakah peralatan/sarana sesuai standar
18 Apakah ada daftar inventaris barang/peralatan
19 Apakah ada pengaturan jadwal jaga petugasApakah ada
data/buku dokumen komunikasi internal
20 Apakah ada penunjuk ruangan
KETERANGAN