INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM

No. Dokumen
No. Revisi 0
Bukti Dokumen
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS CIPAKU

Nama unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor : Hj. Entin Kurniah, S.Kep.Ners
Waktu pelaksanaan :

STANDAR/
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
KRITERIA AUDIT
1 Apakah jenis-jenis pelayanan
yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang
ditetapkan
2 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
(DIII Analis Kesehatan)
3 Apakah pelaksanaan
interpretasi dilakukan oleh
petugas terlatih

4 Apakah Petugas tertib

 menggunakan APD

5 Apakah penyerahan hasil

Laboratorium sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
6 Apakah pelaporan hasil .
laboratorium yang kritis
dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
7 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
kebutuhan yang ditetapkan
8 Apakah Semua reagensia
diberi label
9 Apakah Ada SK rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
10 Apakah ada form laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
11 Apakah ada bukti
pelaksanaan kalibrasi
12 Apakah ada penerapan
manajemen resiko
laboratorium

Mengetahui Ketua Tim Audit Internal Anggota Tim :

2/2