Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : LABORATORIUM

Auditor : 1. 2. 3.

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Audit Lapangan Audit
1 Apakah dokumen petugas
sudah lengkap STR, SIK,
Tupoksi dan SOP ?

2 Apakah SOP terpampang di

ruang Lab dan mudah
dibaca ?

3 Apakah daftar inventaris

terpampang ?

4 Apakah semua pasien yang

ke Lab dan tercatat di buku
register dengan lengkap tgl
pemeriksaan, nama, umur,
hasil pemeriksaan ?

5 Apakah petugas Lab

memakai APD pada saat
pemeriksaan ?

6 Apakah petugas Lab

menjelaskan tentang
pemeriksaan yang akan
dilakukan ?
7 Apakah petugas
memeberikan informasi
kepada pasien sebelum
pemeriksaan ?
 Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : POLI UMUM

Auditor : 1. 2. 3.

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Audit Lapangan Audit
1 Apakah dokumen petugas
sudah lengkap STR, SIK,
Tupoksi dan SOP ?
2 Apakah SOP terpampang di
ruang dan mudah dibaca ?

3 Apakah semua pasien yang

ke poli dan tercatat di buku
register dengan lengkap tgl
pemeriksaan, nama, umur,
hasil pemeriksaan,
diagnose, terapi, dan tanda
tangan ?
4 Apakah petugas melakukan
cuci tangan sebelum
memeriksa ?
5 Apakah petugas menulis di
buku register pasien ?
6 Apakah Petugas menulis
resep dengan benar dan
lengkap ( nama pasien,
umur, alamat, tanggal ) ?
7 Apakah petugas yang
menulis resep ada surat
pelimpahan dari dokter ?
8 Apakah petugas menulis
pasien rujukan pada surat
rujukan dengan lengkap ?
9 Apakah pasien mencatat
pada register rujukan
dengan lengkap ?
 Instrumen Audit Check List
Nama unit yang diaudit : LABORATORIUM

Auditor : 1. 2. 3.

Waktu Pelaksanaan :

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah dokumen petugas sudah lengkap STR, SIK,
Tupoksi dan SOP ?
2 Apakah SOP terpampang di ruang Lab dan mudah
dibaca ?
3 Apakah daftar inventaris terpampang ?
4 Apakah semua pasien yang ke Lab dan tercatat di buku
register dengan lengkap tgl pemeriksaan, nama, umur,
hasil pemeriksaan ?
5 Apakah petugas Lab memakai APD pada saat
pemeriksaan ?
6 Apakah petugas Lab menjelaskan tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan ?
7 Apakah petugas memeberikan informasi kepada pasien
sebelum pemeriksaan ?

Total
Tingkat Kepatuhan(compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak)x 100%
 Instrumen Audit Check List
No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah dokumen petugas sudah lengkap STR, SIK,
Tupoksi dan SOP ?
2 Apakah SOP terpampang di ruang Lab dan mudah
dibaca ?
3 Apakah daftar inventaris terpampang ?
4 Apakah semua pasien yang ke Lab dan tercatat di buku
register dengan lengkap tgl pemeriksaan, nama, umur,
hasil pemeriksaan ?
5 Apakah petugas Lab memakai APD pada saat
pemeriksaan ?
6 Apakah petugas Lab menjelaskan tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan ?
7 Apakah petugas memeberikan informasi kepada pasien
sebelum pemeriksaan ?

Total
Tingkat Kepatuhan(compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak)x 100%

Instrumen Audit Check List

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku
 Total
Tingkat Kepatuhan(compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak)x 100%

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit :

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

 Audit Dokumen Lapangan Audit Audit
1 Standar Apakah jenis-jenis
akreditasi yang tersedia di
Puskesmas laboratorium sesuai
8.1.1 dengan yang
8.1.2 ditetapkan

Apakah tenaga yang

memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi

Apakah pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang terlatih

Apakah petugas
tertib menggunakan
APD

2 8.1.3 Apakah penyerahan

8.1.4 hasil Lab sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku

Apakah pelaporan
hasil Lab yang kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua
reagensia diberi label

Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut pertanggal :

No Uraian Analisis Rencana Target Penangg Waktu Status

ketidaksesuaian/ ketidaksesuai tindak lanjut waktu ung pelaksana Penyelesaian
Masalah an/Masalah penyeles jawab an tindak
aian lanjut
Auditor Audite

...................................... ...........................

Instrumen Audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Audit Lapangan Audit
 Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

Audit Dokumen Lapangan Audit Audit

Instrumen Audit Gawat Darurat

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Audit Lapangan Audit
2