FORMULIR PENILAIAN PENYEDIA JASA PEMERIKSAAN KESEHATAN PEKERJA

Nama Penyedia Jasa Layanan Pemeriksaan Kesehatan : LABORATORIUM POLKES 17.09.05 SERUI

Lokasi Penyedia Jasa Layanan Pemeriksaan Kesehatan : JL. MALUKU SERUI

Tanggal Penilaian :

Penilai :

Tidak Tidak Keterangan

A. Sumber Daya Manusia Lengkap
Lengkap Ada

Apakah dokter dan perawat mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
1 berlaku?
Periksa kelengkapan, originalitas dan masa berlaku dokumen (5 tahun)

2 Apakah dokter dan perawat mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) yang masih berlaku?
Periksa kelengkapan, originalitas dan masa berlaku dokumen (4 tahun)
Apakah dokter memiliki Surat Penunjukan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
yang masih berlaku?
3 25 0

Periksa kelengkapan, originalitas dan masa berlaku dokumen (Kemnaker : 3 thn)

Apakah tersedia tenaga ahli yang memiliki jadwal pemeriksa kesehatan?
4 Periksa ketersediaan jadwal praktek tenaga ahli sebagai dokter pemeriksaan 25 0
kesehatan/MCU
Apakah tersedia Dokter Spesialis Okupasi?
5 Tanyakan apakah tersedia dokter Spesialis Okupasi di tempat penyelenggara MCU 25 0
tersebut
Apakah tersedia tim dokter spesialis pemeriksaan kesehatan MCU?
6 15 5 0
Tanyakan apakah tersedia tim dokter spesialis pemeriksaan kesehatan terdiri dari
dokter Spesialis Patologi Klinik, Dokter Spesialis Jantung, Dokter Spesialis Radiologi

Apakah tim pemeriksaan kesehatan mrmiliki sertifikat atau pelatihan tambahan?

7 10 5 0
Periksa kelengkapan, originalitas dan masa berlaku sertifikat seperti Hiperkes, EKG,
Spirometri, Audiometri
Total Skor Penilaian Lengkap= 100

Tidak Tidak Keterangan

B. Administrasi Lengkap
Lengkap Ada

Apakah penyelenggara MCU memiliki ijin jasa penyedia jasa pemeriksaan kesehatan
sebagai PJK3 yang masih berlaku?
1

Periksa kelengkapan, originalitas dan masa berlaku dokumen (Kemnaker : 2 thn)

Apakah tersedia prosedur evaluasi pengendalian mutu?
2 Periksa ketersediaan prosedur evaluasi pengendalian mutu mulai dari pendaftaran 10 0
sampai hasil MCU dikeluarkan
Apakah tersedia prosedur evaluasi proses pemeriksaan kesehatan?
3 Periksa ketersediaan prosedur evaluasi proses pemeriksaan kesehatan mulai dari 20 0
pendaftaran sampai hasil MCU dikeluarkan
Apakah tersedia pengendalian mutu termasuk pencegahan pemalsuan, ketepatan
waktu pemeriksaan dan hasilnya?
4 20 0
Tanyakan ketersedian dan mintakan contoh adanya pengendalian mutu termasuk
pencegahan pemalsuan, ketepatan waktu pemeriksaan dan hasilnya
 Apakah tersedia prosedur operasional pre analitik dan analitik?
5 20 0
Periksa ketersediaan SOP Pre Analitik dan Analitik
Apakah tersedia sistem pencatatan data peserta pemeriksaan kesehatan?
6 Periksa ketersediaan dokumen sistem pencatatan data peserta pemeriksaan 5 0
kesehatan
Apakah tersedia sistem klarifikasi data peserta?
7 5 0
Periksa ketersediaan sistem klarifikasi data peserta
Apakah tersedia prosedur pelaporan dan keamanan data terutama saat pengiriman
hasil ke perusahaan?
8 20 0
Periksa ketersediaan prosedur pelaporan dan keamanan data terutama pengiriman
hasil pemeriksaan kesehatan ke Perusahaan, dan tanyakan pelaporan dalam bentuk
format apa
Total Skor Penilaian Lengkap= 100

Tidak Tidak Keterangan

C. Alat Pemeriksaan Lengkap
Lengkap Ada
Apakah tersedia alat pemeriksaan kesehatan?
1 Periksa ketersediaan alat pemeriksaan kesehatan : EKG, Spirometri, Audiometri, 20 10 0
Radiologi, Treadmill
Apakah tersedia alat pemeriksaan laboratorium?
2 20 10 0
Periksa ketersediaan pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, Kimia Darah, Urine,
Feses, Pemeriksaan Penyalahgunaan Substansi atau Obat Terlarang
Apakah tersedia reagen yang terdaftar dan terkontrol, yang dipakai dalam
laboratorium?
3 20 10 0
Periksa ketersediaan reagen yang terdaftar dan terkontrol yang dipakai dalam
laboratorium
Apakah tersedia jadwal pemeliharaan tiap alat pemeriksaan kesehatan dan
laboratorium?
4 20 10 0
Periksa ketersediaan jadwal pemeliharaan tiap alat pemeriksaan kesehatan dan
laboratorium
Apakah tersedia kalibrasi perlatan kesehatan dan laboratorium?
5 20 10 0
Periksa ketersediaan dokumen kalibrasi peralatan kesehatan dan laboratorium
Total Skor Penilaian Lengkap= 100

D. Kemampuan Pelaporan Interpretasi Hasil Pemeriksaan Derajat Kesehatan termasuk Tidak Tidak keterangan
Lengkap
Kelaikan Kerja Lengkap Ada
Apakah tersedia akses atau mekanisme penentuan derajat kesehatan dan kelaikan
kerja?
1 20 10 0
Periksa ketersediaan dokumen mekanisme penentuan status derajat kesehatan dan
kelaikan kerja yang bekerja sama dengan Dokter Spesialis Okupasi
Apakah terdapat tindak lanjut serta tata waktu pemeriksaan lanjutan?
2 20 10 0
Periksa ketersediaan dokumen sistem tindak lanjut pemeriksaan kesehatan lanjutan
Apakah terdapat periode waktu untuk memberikan hasil?
3 Tanyakan kepada Penyelenggara MCU kapan periode waktu memberikan hasil 20 10 0
pemeriksaan kesehatan
Apakah tersedia jenis laporan untuk individu dan tempat kerja?
4 Tanyakan dan mintakan contoh jenis laporan pemeriksaan kesehatan untuk individu 10 5 0
dan tempat kerja
 Apakah terdapat hasil pemeriksaan kesehatan dan rekomendasi pemeriksaan lanjutan?

5 10 5 0
Periksa hasil rekomendasi pemeriksaan kesehatan lanjutan dari hasil pemeriksaan
kesehatan seperti laporan MCU untuk individu
Apakah terdapat laporan penggunaan salinan dokuman tercetak atau menggunakan
media pengiriman lain?
6 10 5 0
Tanyakan apakah terdapat salinan dokumen yang tercetak atau menggunakan media
pengiriman lain seperti flashdisk atau surat elektronik
Apakah terdapat keseragaman format pelaporan yang dibakukan dan berlaku untuk
perusahaan maupun organisasi?
7 10 5 0
Periksa keseragaman format pelaporan pemeriksaan kesehatan untuk Perusahaan
maupun organisasi
Total Skor Penilaian Lengkap= 100

Tidak Tidak Keterangan

E. Sarana dan Prasarana Lengkap
Lengkap Ada

Apakah tersedia prosedur penanganan kasus gawat darurat atau emergency case saat
pemeriksaan kesehatan?
1 20 0
Periksa ketersediaan dokumen prosedur Emergency Cases saat proses pemeriksaan
kesehatan
2 Apakah tersedia denah ruangan pemeriksaan kesehatan? 20 0
Periksa dokumen denah ruangan pemeriksaan kesehatan

Apakah mampu melakukan pemeriksaan kesehatan secara onsite?

3 Tanyakan kepada Penyelenggara MCU terkait dengan kemampuan melakukan 20 0
pemeriksaan kesehatan on-site
Apakah tersedia titik kumpul darurat? lab tersedia
4 10 0
Periksa ketersediaan dan lihat titik kumpul darurat di tempat penyelenggara MCU
Apakah tersedia pengelolaan limbah?
5 10 0
Periksa ketersediaan dan lihat tempat pengelolaan limbah penyelenggara MCU
Apakah tersedia alur penerimaan customer/pelanggan?
6 Periksa ketersediaan dokumen alur penerimaan costumer/pelanggan dan lihat 5 0
kelancaran pelaksanaannya
Apakah tersedia alur pemeriksaan kesehatan?
7 5 0
Periksa ketersediaan dokumen alur pemeriksaan kesehatan
Apakah tersedia denah jalur evakuasi?
8 5 0
Periksa ketersediaan dokumen denah alur jalur evakuasi

Apakah tersedia fasilitas kesehatan rujukan untuk kasus tertentu gawat darurat?
9 5 0
Periksa ketersediaan dokumen fasilitas kesehatan rujukan untuk kasus tertentu atau
gawat darurat
Total Skor Penilaian Lengkap= 100

Tidak Tidak Keterangan

F. Mitigasi Pandemi Lengkap
Lengkap Ada
1 Apakah tersedia protokol kesehatan manajemen kedaruratan saat pandemi? 40 0
Periksa ketersediaan dokumen protokol kesehatan manajemen kedaruratan saat
pandemi
2 Apakah tersedia prosedur mengenai penapisan, penanganan suspek, transportasi dan 30 0
disinfeksi?
 Periksa ketersediaan prosedur proses penapisan, penanganan suspek transportasi dan
disinfeksi
3 Apakah tersedia prosedur mitigasi pencegahan penularan di sarana pemeriksaan 30 0
kesehatan?
Periksa ketersediaan prosedur mitigasi pencegahan penularan pada tempat
penyelenggara MCU yang dilakukan penilaian

Total Skor Penilaian Lengkap= 100

TOTAL SKOR 0

DISERAHKAN OLEH DISETUJUI OLEH

PROVIDER (NAMA PROVIDER) TIM PENILAI

( ) ( )
DIKETAHUI
DIREKTUR MEDIS /
VD MEDICAL

( )

Catatan:
1 Warna Kuning pada Formulir Penilaian Penyelenggara MCU sebagai mandatory yang dimiliki tempat penyelenggara MCU
2 Masing-masing kategori penilaian memiliki skor penilaian lengkap = 100
3 Bila tidak memenuhi minimal skoring pada masing-masing kategori, maka tidak dikeluarkan rekomendasi
4 Total skor merupakan hasil akhir penilaian penyelenggara MCU
a. 68 - 80 : cukup
b. 80 - 90 : baik
c. 90 - 100 : sangat baik