ae PERJANJIAN KERJASAMA, ANTARA, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG DENGAN POS KESEHATAN 05.10.05 TULUNGAGUNG TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN 1 NOMOR = SPPIC/ 24 (0/2019 Pada hari ini Jum’at Tanggal 1 (satu) Bulan November Tahun 2019 (dua ribu Sembilan belas), yang bertanda tangan dibawah ini 1 PII PIHi fia dr. SUPRIYANTO, Sp.8.M.Kes : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor 821.2/21/407.205/2014 a tanggal 30 Januari 2014, bertindak selaku Dr. Iskak Tulungagung yang berkedudukan . di Jalan Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. ‘BUDIYONO, A.Md.Kep : Kepala Pos Kesehatan 05.10.05 . Tulungagung,, bertindak selaku dan atas Sh nama Polkes 05.10.05 Tulungagung yang Seale berkedudukan di JI. P. Antasari Nomor 15 Tulungagung . yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah {AK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA {AK menerangkan hal ~ hal sebagaf*berikut : PIHAK BERTAMA adalah Instansi milk Pemerintah Daerah Kabupaten Tulungagung yang memberikan pelayanen kesehatan dan merupakan Rumah Sakit Tipe B Pendidikeh den menjadi Rumah Sakit Rujukan Regional, PIHAK KEBUA adalah Instansj yang memberikan-pelayanan kesehaten,.dan dalam Tangka _menunjang pelayandn, kg yada beberapa.hal yang tidak dapat ditangani PIHAK PERTAMA ‘sarana, prasarana, sumber daya maria sapcin hc y pr banws Wan Saket bn ke layanan_kesehatpn, Karena keterbatasan sarang, prasarana, dan sumberd nu dapat merujuk Basitrinya untuk mendapat jana ind ke Institusi 3 Relayanan Kesehatan PIHAK Pt A. behwa PIHAK PERTAMA menyatakan sanggup dan bersedia untuk memberikan Pelayanan sesuai standar dan ketentuan yang berlaku ae Rac EG ainPasal 6 PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA melakukan koordinasi melalui telepon dengan PIHAK PERTAMA segera ketika ada indikasi untuk merujuk; PIHAK PERTAMA akan mengkonfirmasi kembali kepada PIHAK KEDUA tentang kesiapan penerimaan rujukan; Proses rujukan pasien rawat inap deri PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA; PIHAK KEDUA menyerahkan data Rekam Medis Pasien kepada PIHAK PERTAMAselama dirawat oleh PIHAK KEDUA; Pasien yang di rujuk dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah pasien dengan kriteria: .Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi; b.Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak mampu diatasi; c.Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan; d.Apabila telah diobati dan di rawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dengan sarena kesehatan yang lebih mampu; e.Pasien sudah dalam kondisi stabil dan layak rujuk. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil resume medis/bukti pelayanan dan atau salinan hasil pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA; PIHAK PERTAMA melakuken rujuk balik pasien Badan Penyelenggara Jaminan ial (BPJS) dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani PIHAK KEDUA. Pasal 7 PEMBIAYAAN Pembiayaan ates pelayanan kesehatan untuk rujukan Pasien Umum dan Pasien Penjamin Lainnya ditagih langsung kepada Pasien yang bersangkutan sesuai Peraturan Bupati dan Peraturan Direktur tentang Tarif yang berlaku pada PIHAK PERTAMA, Pembiayaan Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dari PIHAK KEDUA@}Kisim sesuai tarf INA-CBGs sebagaimana yang berlaku pada aturan. Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak ditandatangani perjanjien ini sampai dengan tanggal 31 (tiga puluh satu) Oktober Tahun 2022 (Dua Ribu Dua Puluh Dua). . Apabila menurut pertinibangert salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan Perubahan, make alafi satty pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kage, PARA PIHAK yang kemudian dituangkan dalam bentuk adderidum'den bagian yang tidak terpisahkan pada Perjanjian ini Apabila ¢aleh satu pik yan uttuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama, maka pik tersebut harus menyampalkar maksudnya kepada pihak ai Sekurartg- kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum jangke Waktu Perjanjian Kejesama i berekhir; sMenjaga Kode Etk Kedokteran, Standar Profesi dan Standar Pelayanan Medik yang berlaku; Mengirimkan ‘Suret Keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penangaan PIHAK PERTAMA untuk diagnose yang sama. Mengirimkan rujukan balik pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPUS) kepada PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan pasien layak rujuk dan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK KEDUA. © Mengirimkan rujukan bagi pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya ke Fasiltas Kesehatan yang lebih tinggi jika Fasilitas Kesehatan milk PIHAK PERTAMA tidak memadai. 2. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah @. Mentaati tata cara, prosedur maupun tata tertib yang berlaku sesuai dengan peraturan pada pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA; b. Merujuk Pasien Umum dan Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya dengan kondisi layak rujuk dan dengan dilengkapi Surat Rujukan serta seluruh kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses merujuk kepada PIHAK PERTAMA; ©. Memberikan informasi Rekam Medis pasien kepada PIHAK PERTAMA solama menjalani proses pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA; d. Menyediakan sarana, prasarana dan tenaga pendamping yang dibutuhkan oleh pasien selama proses rujukan ke pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai kaidah Pencegahan Pengendalian Infeksi, mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan bertanggungjawab terhadap Live Saving pasien sehingga dapat sampai ke tempat yang dituju dengan selamat; e. Berkewajiban ikut serta dalam kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien; .gfPIHAK KEDUA hanya merujuk pasien ke PIHAK PERTAMA dengan kondisi yasien yang layak rujuk. Pasal 5 HAK PARA PIHAK 1, Hak PIMAK PERTAMA adalah : . a. Mefefima rujuken pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosialserta penjamin lainnya sebagai rujukan pasien untuk pelayanan Késetiatan tingkat lanjut dari PIHAK KEDUA; b. Menetima informasi tentang rekam medis pasien deri PIHAK KEDUA selama menjalani pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA; c. Mendapatkan jasa/pembayaran dari pasien Umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial serta penjamin.lainnya yang di telah diryiuk PIHAK 2. Hak PIHAK KEDUA adalah : a a. Merekomendasi/ mengirim rujukan pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminaf Sosial serta penjamin lainnya yang memerlukan Pelayenan sesuai indikasi medis kepada PIHAK PERTAMA; b. Mendepatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan yang berlaku Untuk pasiéh ying sébelumnya berdbat ke PIHAK KEDUA dan kemudian di rujuk ke PIHAK PERTAMA; © Mendapatkan Surat Keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK PERTAMA ‘*tpabila_pasien masih membutuhkan penangaan PIHAK PERTAMA untuk diagnose yang sama a d Mendapatkan resume medis dan atau bukti pelayanan yang ima dari + PIHAK PERTAMA, FerraPasal 1 KETENTUAN UMUM 1, Rujukan adalah kegiayan mengirim pasien dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana serata kompetensi PIHAK KEDUA. 2. Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama, umur, kelamin, alamat, diagnose penyakit dan terapi yang telah diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan, yang ditunjukan kepada PIHAK PERTAMA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut. 3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasiitas pelayanan Kesehatan balk di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA. 4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA ates pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK KEDUA untuk penaganan selanjutnya. 5, Surat Keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA, yang berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk PIHAK KEDUA masin memerlukan perawatan PIHAK PERTAMA untuk diagnose yang sama sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK KEDUA. 6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan Kondisi stabil dan masin memerlukan pengobatan Stau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama atas rekomendasi/ujukan dari dokter spesialisisub spesialis yang ggerawat. Reet Eligibittes Peserta (SEP) adalah Surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau QS Center yang ada di rumah sakit bagi peserta JKN yang berobat dirumah sakit Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN 4. Maksifd ‘Petjanjian Kerjasama ini adalah Pelayanan Rujukan Rawat Jalan, Rawat se eteer Penunjang Medis/ Non Mecis bagi pasien PIHAK KEDUA. Inap 2, Tujuate:Pstfénjian Kerjasama ini adalah meningkatkan akses dan mutu pelayanan pesief PIHAK KEDUA terhadap pelayanan rujukan rawat jalan maupun rawat inap secara komprehensif ‘ji Pasal3 RUANG LINGKUP 3 Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah penyediaan Pelayanan Rujukan Rawat Jalan, Rawat dan Pelayarin Penunjang Medis/ Non Medis sesuai indikasi medis bagi rujuken pasien umum dart pasien peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPS) serta penjamin lainnya deri PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. a . . Pasa! 4 KEWAUIBAN PARA PIHAK 4. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalat: ‘ay a. Menerima dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi fas pasien dan pasien dalam keadaan layak rujuk serta kaidah Pencegahan Péngendalian Infeksi, Mutu Pefayanan dan Keselamatan Pasien, [Pua PERTAM PIMAK KEDUAEVALUASI Evaluasi pelaksan setiap 6 (enam) b yan s Kerjasama akan dilakukan oleh PARA PIHAK secara periodik demi perbaikan pa ul da peel untuk memantau perkembangen pelaksancan Kevasama Periode yang akan datang. Pasal 10 KORESPONDENS! 4 ‘ Se Pemberitahuan yang harus diberikan oleh PARA PIHAK wajib disampaikan tercutat nenaitimkan pemberitahuan tersebut melalui media eletronik tercatat, pos That tau dikirim langsung dengan diserai bukl tanda terima ke alamat PARA PIHAK yang tersebut di bawah ini 3. PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung Alamat Jalan Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung No.Telp : (0355) 322609 Fax + (0355) 322165 Email: rsu_iskak_ta@yahoo.com 5. _PIHAK KEDUA Pos Kesehatan 05,10,05 Tulungagung Alamat Jl. P. Antasari Nomor 15 Tulungagung = Email: Klinikkesdim _0807@gmeil.com 2, Apabila ada perpindahan alamat, pihak yang pindah wajib dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihek lainnya, dengan jangka waktu 15 (lima belas) hari sebelum pindah alamat, Pasal 11 FORCE MAJEURE / KEADAAN MEMAKSA, 1, Keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar Kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat_melaksanekan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam, *banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pembsfentakan, huru hare, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerifitah yang berpengarun secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini 2. Dalam hal ini terjadi Force Majéure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan. kewajibannye tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya dan wajib memberitahukart adanya perletiwa:Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling tambet 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, dan dikuatkan oléh surat keteraggan dari pejabat yang berwenang yang *__ menerangkan edanya peristiwe tersebut. 3. Pihak yang terkena Forte Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah Peristiwa Force Majeure berakhir. 4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang. mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tga puluh) hari kelender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangke waktu kerjasama ini 5. Semua kerugian dani biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai ekibat terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak lain. « [PlHAK PERTAMA Fie [Pinax KEDUAfs roses penyel 4 malaria yelesaian, PARA PIHAK il even lainnya menurut Perjanjian ini; See ‘Secara musyawarah dan mufakat tersebut di atas tidak IHAK se} 5 Tue untuk menyelesaikan masalah ini melalui Apabila_penyelesai tercapai,, PARA Pik Pengadilan Negeri Penyelesaian pers clisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final Pasal 13 PENGAKHIRAN KERJASAMA Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri apabila: jiakhi ik a. terdapat perubahan mendasar yang met kan perjanjian kerjasama fidak : 3 yang mengakibath i ch b. dibuat perjanjian kerjasama baru yang menggantikan perjanjian kerjasama ini; cc. muncul norma baru dalam peraturan perundang-undangan; 4. objek perjanjian hilang. Pengakhiran karena hal sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 harus disepakati PARA PIHAK melalui penandatanganan berita acara pengakhiran kerjasama dimana PARA PIHAK tidak diwajibkan untuk menanggung resiko akibat pengakhiran kerjasama tersebut 3, Setiap dan seluruh hak dan kewaiiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wall diselesakan dengan seni ecepat-cepatnya dan ‘sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 3 (tiga) bulen “<"tagjak tanggal berekhimya Perjanjian in se Pasal 14 a ADDENDUM Hathal yang tidek atau belum cukup diatur dalam Perianjan inl akan diselesaikan te aene melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dale”) bentuk oegendumm serta’ merupakan bagian yang tidak dapat dlpisahkan dan mempunyal kekuatanygng sama dengan Perjanjian ini Pasal 15 KETENTUAN PENUTUP : 4. Segala ketentuan dar! persyaratan dalam perjanjian ini berlaku dan mengikat beg! PARA 2. Perjanjian ini dibuat rangkaap 2 (dua) bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, ditendatangani PARA PIHAK lembar kesatu untuk PIHAK PeRTARA ‘dan lembar keds untuk PIHAK KEDUA.PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA POS KESEHATAN 05.10.05 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TULUNGAGUNG DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUN' <