DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN —~s, POS KESEHATAN 05.10.05 TULUNGAGUNG cb? ‘JL P-Antasari No 15 Tulungagung % eo ; PERJANJIAN KERJASAMA. ANTARA. POS KESEHATAN 05.10.05 TULUNGAGUNG DENGAN RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG TENTANG RUJUKAN PASIEN Nomor: Nomor: $P&/40/xp /22'9 Pada hari ini jumat, tanggal satu November tahun 2018, yang bertanda tangan di 4 AMdKep, Kepala Pos Kesehatan 05.10.05 Tulungaguna yang wi JI P-Antasari no 15 Tulungagung. Datam hal ini bertindak Pos Kesehatan 05.10.05 Tulungagung dalam jabatannya a disebut sebagai” PIHAK PERTAMA’ Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung yang Rai No.25 - 27, Bago, Kec. Tulungagung, “Timur 66218 ,hal ini bertindak selaku direktur sebut yang untuk selanjutnya disebut UA Baty 4th spar Pout Aa a me * secara bersama-sama disebut va sait-sendit gh “PIHAIC pi SR ae oe aK EDI kan pefjanjian kerja sama feeengense bu |e vetan ‘sebagaimana diatur lebih fant pea. po Asal ‘ vest DAN PENGERTIAR? Kear cen cs senare tua" dal ini, Istilah-istilah dee mb ant -taertian © angel be Pihak Pertama ~Pihak Keduaart ~ Rujukan adalah kegiatan mengirim pasion dari -PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan serana dan prasarana Serta kompetensi: PIHAK PERTAMA: Surat rujukan adalah Surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur,kela i min,alamat.diagnose penyakit dan terapi yang telah diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan, yang citujukan kepada PIHAK KEDUA di poll yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus di tanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut ; ; Pasien adalah semua orang yang memantaatkan faslitas. pelayanan Kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA : Surat Rujukan Balik adateh surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutns ya; jan masin dalam perawatan adalah surat yang dikeluerkan UA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi WP pasien yang diryjuk PIHAK PERTAMA masih PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama IS meminta surat rujukan lagi dari PIHAK )program pelayanan penyakit kronis bagi (SKN); at Eiigibiitas Peserta (SEP} sili yang dikelvarkan oleh BPJS au BPS Center yang ada diru bagi peserta JKN yang berobat Bovmah salt Fenteas Kinena .adaiah bent diheritar dan diterima datamn: Kurun wai tertenie dengan PHAR si_atas pelayanan yang telah oleh PARA PIHAK dalam mutu pelayanan PARA~ Rujukan adalah egiatan mengirim pasion deri PIHAK PERTAMA ke PIHAKC KEDUA sehubungan dengan keterbatasan serena dan prasarana Serta kompetensi PIHAK PERT) ~ Surat rujukan adalah surat Pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur.kel lamin alamat.diagnose penyakit dan terapi yang telah Pasien dan tanggal rujukan, . Pasien adalah semua orar ng yang memanfeatkan fasilitas’ pelayanan Kesehatan baik di PIHAK PEI RTAMA maupun di PIHAK KEDUA : . Surat Rujukan Balik adal PIHAK PERTAMA atas dirujuk dan mengemb: selanjutnye ; lah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang alikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan an masin dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan UA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi pasien yang dinjuk PIHAK PERTAMA masih PIHAK KEOUA untuk diagnose yang sama sehingga S meminta surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA; ‘ sara Rujuk Hl program pelayanan penyakit kronis bagi sea saminan Neste (ak); ‘Tmemétiukan Eugibiftas Peserta (SEP) yang dikeluarkan oleh BPJS siou BF IS Center yang ada dit bagi peserta JKN yang berobat doumab sake ; eileen ‘Kineria adatah as dam diterima dalam vontu terleniy dengan i_atas pelayanan yang telahPASAL 2 PARA pr MAKSUD DAN TUJUAN 4 Sepakat untuk i Pasion penjaminan thelipdn poeen iran Kesasama dalam pelayanan rujukan bagi PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang ti Vian ini. meliputi. Het es rien i ™meliputi. pemberian Pelayanan Tingkat Lanjutan bagi kom yang: PHANG PIHAK: PERTAMA ‘semua dengan kewenangan dan PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK . zi @ pasien yang tidak bisa di tangani oleh PIHAK PERTAMA, R H disertai dengan Surat Rujukan ; Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan dinilai sudah cukup ; Bx dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB yesep obat dan SEP guna pelayanan gbat rujuk be SAMA ; Mendapatkait Surat i dalam Perawatan dari PIHAK DUA apatila pasien masit n in penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama; . t. : © Mendapatkan informasi jenis4giiigtayanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA * § Mendapatkan informa di PIHAK KEDYA sesuai 2. Kewajiban MHAK PER TAMA a Membduat suet nyukan yang 6i fyjukan ef GRR. REDUA i poli yang sesuai kondisi pas anVv M “i nant nstabitkan Kondisi pasien sebetum tissu ke PIHAK KEDUA ; ©. Menginformasikan melalui . Sebelum merujuk pasien; Slat komunikasi kepada PIHAK KEDUA Merujuk pasion untuk pertama katinya ke PIHAK PERTAMA : ®. Melayani:Peserta PRB yan. ‘ PIHAK KEDUR yang telah mendapatkan out rujuk balik dari Hak PIHAK KEDUA a 2 Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA ; b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA, apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama di bulan selanjutnya ; . Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu menangani ; 4. Kewajiban PIHAK KEDUA KEDUA wajib mengirim surat rujuk ‘balIR,copy PERTAMA; 8 Mertbertt is layanan dan jadwal pelayanan képada Pitt ia PIHAK PERTAMA tentang Ketergediaat tempat tidur sesyai kondisi pasien yang di nie i M n ink bottaku seyak tanggot dA tengaini denewéffame eelama 1 (satu) Perjanjian i “4 tahun dar, sidin Gitinjdu kombat apabitésadd kefictaPASAL 6 KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEUR) Yang di maksud n keadaan memaksa adalah: i atau kekuasaan adalah: suatu kajian yang terjadi dilvar kemampuan kita e PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pll yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan fai terpakea aan Kesepakatan ini, Keadaan memaksa ( Force ah,perang ( yang dinyatakan Pemberontakan,hury hara,pemogokan umum, Pelaksanaan kewajibannya dalam Majeur) tersebut metiput iputi bencana i maupun tidek dintenee 7 alam, banjir,wab: tly Bj Majeur berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh (2e BForce Manjeur akan melebihkan Jangka waktu 30 ( tiga PARA PIHAK sepakat meninjau kembali jangka waktu ‘Werita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat :fanggungjawab PIHAK tain. Apabila deiar: polaksanian perjanjian I ini PARA PIHAK merasa perlu malakukan perubahan, maka ne frattya dapat dilakukan atas ‘esepakaten PARA PIMAK yang gata Addendum Perjanjian ‘Kerjasema ins yang mewupesan bagiair ya ow Bape eigeatican dari pevanien ini. | Pikak Barina | 2 | Pihak Kedua |(2). Segata Pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK. (3). Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua) bermaterai cukup serta mempunyai hukum yang sama. PIHAK PERTAMA KEPALA POS KESEHATAN 05.10.05