PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln, Poros Langara-Lampeapi Kec. Wawonii Barat Kode Pos 93393
LANGARA

SUPERVISI IPCN TENTANG PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Ruangan :

Tanggal :

No Kriteria Evaluasi Temuan Tindak Lanjut

Personal
1 Personal hygiene baik
2 Pakaian rapih
3 Rambut bersih dan rapih
4 Tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Kuku pendek dan bersih
6 Penggunaan APD sesuai prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan sesuai five
momen
8 Melakukan prosedur ANTT
9 Laporan/monitoring staff yang terpapar NSI
10 Melapor kepada atasan jika diduga
mengalami penyakit infeksi
Kamar Pasien
11 Handrub tersedia
12 bSarana cuci tangan lengkap
13 Wastafel dalam keadaan bersih
14 Meja, lemari dan tempat tidur pasien bersih
dan tidak berdebu
15 Tiang infus bersih
16 Railing dan gorden bersih, tidak ada noda
17 Linen bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
18 Monitoring pasien terpasang infus, cateter
urine,
ventilator, CVC, Cimino, UAC, UVC,pasien
operasi,dll
19 Penempatan dan transfer pasien dengan
infeksi airborne ke ruang isolasi/kohort
20 Penempatan pasien immunokomprome
21 Ada daftar penempatan pasien infeksius dan
immunocompromise
22 Pengisian form lengkap:Rencana
keperawatan penyakit Menular (RKPM) dan
screening pasien untuk mendeteksi penyakit
infeksi pernapasan akut
23 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
24 Shower bersih dan berfungsi dengan baik
25 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada
kerusakan
26 Tersedia tissue toilet
27 Alat-alat pribadi pasien bersih
Ruang Bersih/Clean Utility
28 Tempat sarana cuci tangan yang bersih dan
berfungsi dengan baik
29 Peralatan bersih, kering, dan disimpan
dengan rapih
30 Alat steril tidak kadaluarsa (tidak robek,
 bersih, terdapat indikator steril dan berubah
warna, sistem FIFO
31 Pengecekan suhu kulkas obat
32 Pengecekan penanganan dan penempatan
obat multi dose dalam kulkas
33 Lemari linen bersih dan tertutup
34 Linen bersih tersusun rapih
35 Penyimpanan alat-alat yang steril tepisah
dari alat-alat yang bersih
36 Chek list dan kebersihan alat : blood barrel,
tensi meter, stuing, glukometer, syring pump,
infuse pump,dll
Ruang Kotor/Dirty Utility
37 Lemari Pispot, urinal bersih dan rapi
38 Zink cuci alat rapid an bersih
39 Pump flusher berfungsi dengan baik
40 Instrumen kotor ditempatkan dalam container
41 Linen kotor ditempatkan dalam trolly dengan
plastic putih
42 Linen kotor ditempatkan dalam trolly linen
kotor infeksius
Pembuangan Limbah
43 Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius
dan limbah benda tajam, darah dan produk
darah dan cairan tubuh
44 Ada labek disetiap tempat sampah
45 Tempat sampah infeksius menggunakan
kantong warna kuning
46 Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
47 Tempat limbah benda tajam menggunakan
container yang tahan air dan benda tajam
48 Limbah dibuang setelah ¾ atau 2/3 penuh
49 Tempat limbah dalam keadaan bersih
50 Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik