MONITORING/AUDIT PPI

DI RUANG RAWAT JALAN

TANGGAL :

UGD POLIKLINIK
NO ELEMENTS FOR EVALUATIONS
YA TDK NA YA TDK NA
A. Personal
1 Personal higiene baik
2 Pakaian rapi
3 Rambut bersih dan rapi
4 Tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Kuku pendek dan bersih
6 Penggunaan APD sesuai prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan sesuai 6 langkah
dan 5 saat
B. Fasilitas Kebersihan Tangan
1 Sarana cuci tangan lengkap (Wastafel dengan
air mengalir di setiap ruang perawatan)
2 Wastafel dalam keadaan bersih
3 Ada handrub di nurse station di ruang perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
5 Tersedia sabun cair disetiap wastafel
6 Tersedia tissue kertas disetiap wastafel
7 Ada tempat sampah di bawah wastafel
8 Tersedia handrub di setiap ruangan pasien
9 Tersedia poster kebersihan tangan
C. Kepatuhan Penggunaan APD
1 Memandikan pasien
2 Vulva
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral hygiene
7 Pengisapan lendir
8 Mengambil darah vena
9 Perawatan luka
 UGD POLIKLINIK
NO ELEMENTS FOR EVALUATIONS
YA TDK NA YA TDK NA
10 Mengukur TTV
11 Melakukan penyuntikan
12 Transportasi pasien
13 Memasang infuse
14 Memasang dawer chatheter
15 Melap meja, syiring pump di pasien
16 Membersihkan peralatan habis pakai
D. Kepatuhan Pembuangan Benda Tajam
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke
orang lain
3 Menggunakan wadah saat menyuntik
4 Jika harus memberikan benda tajam ke orang
lain gunakan wadah
5 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air)
6 Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh
ditutup rapat atau disegel dan dibuang ketempat
penyimpanan sampah sementara
E. Kepatuhan Pembuangan Limbah RS
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3 limbah non infeksius dimasukkan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera di bawah ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
F. Ruangan
1 Udara tidak berbau
2 Air bersih
3 Bebas dari debu
4 Bebas dari Sampah
5 Bebas dari Insert (kecoa, semut, lalat)
6 Bebas dari darah dan cairan tubuh
7 Bebas dari binatang
 8 Bebas dari asap rokok

UGD POLIKLINIK
NO ELEMENTS FOR EVALUATIONS
YA TDK NA YA TDK NA
9 Peralatan bersih, kering dan tersimpan dengan
baik, rapi
10 Alat-alat steril tidak kedaluarsa
11 Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari
alat-alat yang bersih dan yang kotor
12 Lemari bersih, tersusun rapi dan tertutup
13 Linen tidak bau
14 Wadah linen kotor dan linen kotor infeksius
terpisah
15 Linen kotor dimasukkan dalam trolly linen
kotor
16 Linen kotor infeksius dimasukan dalam
kantong kuning kemudian masukan dalam
trolly linen kotor infeksius
17 Trolly linen di bersihkan dibersihkan tiap
selesai digunakan (tulis di kartu kontrol)
18 Instrumen kotor di tempatkan dalam container
tertutup
19 Kasur menggunakan sarung kedap air
20 Tempat tidur bersih dan rapi
21 Tidak ada sisa-sisa makan
22 Linen bersih, tidak sobek dan tidak ada noda
23 Alat lain di tempat tidur bersih (restrain, bantal)
Kamar mandi
24 Shower dan kran air bersih dan berfungsi
dengan baik
25 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada
kerusakan
26 Lantai kamar mandi dan dinding bersih dan
tidak licin

Auditor,

(………………………………)