Periode/ Bulan : Tanggal Audit : Ruangan : Indukator NO Indikator Ya Tidak
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasi
limbah 2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastic kuning 3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam 4 Sisa cairan infus dibuang ke dalam wastafel/zink
5 Sisa obat cair dibuang ke dalam wastafel/zink
6 Darah dan cairan tubuh dibuang spoelhock
7 Feaces dan urin dibuang ke dalam kloset
8 Limbah setelah ¾ penuh diikat
9 Limbah non infeksius segera di bawa ketempat
pembuangan sementara 10 Limbah infeksius di bawa ke tempat pembuangan sementara sampai diambil pihak ke 3 11 Tempat sampah dalam kondisi bersih
12 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan 13 Pemebersihan tempat penampunggan sementara dengan menggunakan desinfektan