FORMULIR MONITORING MEMBUANG

LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS

DI RSU BUDI ASTA

TANGGAL :

RUANGAN :

No Jenis Monitoring YA TIDAK NA

1 Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius kedalam kantong kuning
3 Limbah non infeksius kedalam kantong plastic
hitam
4
Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

Keterangan:

Ya : ada/ tersedia / dikerjakan sesuai indikator

Tidak : tidak ada/tidak tersedia / tidak n sesuai indikator

Na : tidak tersedia / tidak dapat dikerjakan/ not application

Cirebon,…………………………..

Audit

(……………………………)