DAFTAR TILIK SKRINING COVID-19

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :½
PUSKESMAS D
KOTA TtdKaPuskesmas dr. Susana Dewi
WILAYAH NIP.197008272002122
UTARA 009

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Pasien datang / memasuki halaman dengan

menggunakan masker di arahkan ke tempat cuci tangan
dengan air mengalir dan sabun oleh petugas

2 Apakah petugas mengukur suhu tubuh pasien dengan

termogun

3 Apakah Petugas Melakukan anamnesa awal ( Skrining )

tentang :
1. Apakah punya keluhan batuk ?
2. Apakah punya keluhan pilek ?
3. Apakah punya keluhan demam ?
4. Apakah bisa membau ?
5. Apakah ada Riwayat perjalan dari luar kota dalam
waktu 1 minggu terakhir ?
6. Apakah pernah kontak dengan pasien
terkonfirmasi positif ?

1
4 Apakah dalam anamnesa awal oleh petugas didapatkan salah
satu atau lebih keluhan di atas maka pasien di arahkan ke poli
khusus ISPA / Covid-19.
5 Apakah apabila tidak ditemukan keluhan seperti tersebut
diatas petugas mengarahkan pasien untuk mendaftar sesuai
poli tujuan.
6 Apakah bila ada gejala covid-19 pasien di arahkan ke poli
pemeriksaan khusus
7 Apakah setelah di lakukan pemeriksaan di poli pemeriksaan
khusus resep obat akan di antarkan ke apotik oleh petugas
dan pasien menunggu di ruang tunggu khusus.

8 Apakah apabila pasien memerlukan pemeriksaan lab. Petugas

pemeriksaan khusus akan menghubungi petugas lab untuk
mengambil sample di tempat pemeriksaan khusus

9 Apakah pasien yang mengarah ke covid di pantau oleh tim

tracer atau nakes wilayah

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................