KUNJUNGAN PASIEN MANGKIR HIV

No. Dokumen :
No. Revisi :
D Tanggal Terbit :
T Halaman : /

UPTD PUSKESMAS dr. Arbana Eka Juwita

NIP.
NGROTO
198402262019022002
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Jenis Kegiatan ya tidak

Apakah petugas mengucapkan salam dan

1.
memperkenalkan diri

Apakah petugas menjelaskan maksud dan

2
tujuan kedatangan

Apakah petugas membIcarakan masalah

3
kesehatan yang terjadi di keluarga

Apakah petugas melakukan pengkajian

4 keluhan pasien melalui autoanamnesis atau
autoanamnesa

Apakah petugas melakukan pemeriksaan

5 berupa tanda vital dan pemeriksaan fisik lain
sesuai dengan kebtuhan pasien

Apakah petugas menjelaskan hasil pengkajian

6
yang telah dilakukan

Apakah petugas memberikan pendidikan

7
kesehatan terkait hasil pengkajian

Apakah petugas mengevaluasi hasil

8
penyuluhan kesehatan

Apakah petugas memberikan kesempatan

9
kepada pasien/keluarga untuk bertanya

1
2
 10 Apakah petugas memberikan umpan balik

Apakah petugas mengakhiri kunjungan rumah

11
dengan mengucapkan salam

CR :.................................%
.....................................
.............
Pelaksana /Auditor