PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen: 445/C.III.DT.1050594/

DAFTAR 2952/1/2023
TILIK No. Revisi : 0
Tanggal Terbit: 23 Januari 2023
Halaman : 1/3

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mencuci tangan sesuai

standar?

2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai

standar?

3. Apakah petugas unit pelayanan memanggil

pasien sesuai urutan?

4. Apakah petugas unit pelayanan

mempersilahkan pasien untuk duduk?

5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien?

6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

keluhan yang dirasakan pasien saat ini?

7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

berapa lama keluhan dirasakan?

8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

mengenai riwayat penyakit sebelumnya?
9. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan
riwayat alergi makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan?

10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

riwayat penyakit dalam keluarga?

11. Apakah petugas pelayanan melakukan

pemeriksaan vital sign pada pasien?

12. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan

mengenai riwayat alergi obat?

13. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil

anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis sesuai SOAP?

14. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan

rekam medis ke dokter penanggungjawab
pasien?

15. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik dan

melakukan penanganan nyeri apabila terdapat
keluhan nyeri?

16. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan

kedalam rekam medis?

17. Apakah dokter menegakkan diagnosa?

18. Apakah dokter memberikan rekomendasi dan

terapi?

19. Apakah dokter memberikan KIE?

Rencana Tindak Lanjut :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Petugas Penilai /Observer

Pelaksana Kegiatan

Drg. Hesty Priyati Meo mmm Drg. Hesty Priyati Meo mmm
NIP. NIP.