SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

No. Dokumen: 445/C.III.DT.1050594/

DAFTAR 2956/1/2023
TILIK No. Revisi : 0
Tanggal Terbit: 23 Januari 2023
Halaman : 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas skrining menerima pasien?

Apakah petugas melakukan penapisan kondisi umum

2.
pasien?

Apakah petugas melakukan penilaian awal resiko jatuh:

3. menggunakan alat bantu jalan, gangguan pola berjalan,
menggunakan penutup setidaknya satu mata?

Apakahada pasien resiko jatuh, diberi tanda gelang

kuning?

Apakah petugas skrining melakukan penilaian awal

4. resiko infeksi (varicela, campak dan TB) dengan
menanyakan demam, batuk , pilek?

Apakah pada pasien terduga infeksi campak dan

varicela, dipersilahkan menuju layanan khusus pasien
infeksi?

Apakah pada pasien terduga TB diarahkan ke poli TB?

Apakah petugas skrining melakukan penilaian awal

5. dengan mengamati respon nyeri pasien, gelisah, pucat,
lemas dan tanda kegawatdaruratan lainnya?

6. Apakah pada pasien potensi kegawatdaruratan,

 petugas skrining membawa pasien ke UGD?

Apakah petugas skrining melaporkan kondisi pasien

7.
kepada perawat yang bertugas di UGD?

Apakah petugas skrining meminta pihak keluarga untuk

8. mendaftarkan pasien potensi kegawatdaruratan ke
petugas pendaftaran?

Jika pasien tidak didampingi keluarga, apakah petugas

skrining meminta kartu identitas untuk pasien dengan
kondisi sadar?

Apakah petugas skrining membawa kartu identitas

9.
pasien ke petugas pendaftaran?

Rencana Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Petugas Penilai /Observer

Pelaksana Kegiatan

Drg. Hesty Priyati Meo mmm Drg. Hesty Priyati Meo mmm
NIP. NIP.