PENCEGAHAN PENGULANGAN YANG TIDAK

PERLU
No Dokumen 440/...-DT/PKM/II/2018
No Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 20 Februari 2018

Halaman 1/2

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan ?

2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien

dengan kartu pasien rawat jalan ?
3 Apakah apabila cocok petugas melanjutkan ke
pengkajian awal klinis dan anamnesa penyakit ?
4 Apakah petugas mencatat dalam rekam medis ?

5 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke

dokter ?
6 Apakah petugas mempersilahkan pasien ke dokter ?

7 Apakah dokter membaca pemeriksaan awal mencegah

pengulangan pemeriksaan kepada pasien di rekam
medis ?
8 Apakah dokter memeriksa pasien ?

9 Apakah dokter menentukan diagnosa dan

pengobatan?
10 Apakah dokter mencatat ke dalam rekam medis?
CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)