RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen : 002/210.3/DT-05/2022

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal : 18 Mei 2022
Terbit
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. HANIK SUBEKTI
PRINGKUKU NIP.197902192005012006

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

N TIDAK
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU

Apakah petugas mengidentifikasi tingkat kegawat

1
daruratan ?

Apakah petugas sebelum merujuk melakukan

2
tindakan stabilisasi keadaan umum ?
Apakah petugas memberikan informasi (Alasan,
sarana tujuan dan kapan dirujuk) kepada pasien
3
dan atau keluarga bahwa pasien perlu dirujuk ke
FKTL ?
Apakah petugas menanyakan dan memberikan
memberikan informasi FKTL yang bisa dituju
4
sesuai fasilitas administrasi yang dimiliki oleh
pasien ?
Apakah petugas melakukan koordinasi dan
5 komunikasi kepada FKTL untuk memastikan
kesiapan FKTL untuk menerima pasien ?
Apakah petugas membuat surat rujukan sesuai
6 dengan tujuan ke IGD/UGD ke FKTL yang di
tuju?
Apakah petugas membuat resume medis tentang
7
tindakan yang telah dilakukan ?
Apakah petugas mendampingi pasien dan
8 melakukan monitoring pasien selama perjalanan
(pasien dengan kegawatdaruratan) ?
Apakah petugas menyerahkan pasien yang
9 dirujuk beserta surat rujukan dan hasil monitoring
kepada petugas IGD/UGD FKTL yang dituju ?
Apakah petugas meminta tanda tangan dan
10 stempel FKTL pada dokumen pengiriman pasien
ke FKTL ?

Jumlah

1
Compliance rate ( CR )

Pringkuku,………..
………………
Pelaksana / Auditor

………………………………………………………….
.
NIP. …………………………….