IDENTIFIKASI PASIEN

067/066-DT
No Dokumen
/Pkmkl/II/2020
DAFTAR No Revisi 105
TILIK
Tanggal Terbit 01 Februari 2020

Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Di Bagian Pendaftaran
a. Apakah sapa pasien dengan menerapkan 5S
(oleh petugas pendaftaran) ?
b. Apakah petugas menanyakan data pasien,
nama, tanggal lahir, alamat ?
c. Apakah petugas mencatat di form identitas
pasien ?
2 Di Bagian Rawat Jalan / IGD
a. Apakah petugas menyapa dan menanyakan
kartu identitas pasien ?
b. Apakah petugas mengkonfirmasi identitas
pasien dengan catatan RM yang ada di bagian
rawat jalan.
c. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi
obat pada pasien ?
d. Apakah petugas memanggil pasien untuk
mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
sesuai urutan antrian pasien ?
e. Apakah dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) sebelum
memeriksa pasien ?
f. Apakah dokter memberikan pelayanan medis &
resep (dalam resep tertera: nama, usia, tanggal
peresepan, riwayat alergi, tanda tangan
dokter)?
3 Di Bagian Farmasi
a. Apakah petugas farmasi menerima resep ?
b. Apakah sebelum obat diserahkan petugas
menanyakan & memastikan bahwa nama obat
telah sesuai dengan kondisi pasien ?
4 Apakah Di Bagian
Laboratorium/Radiologi/Fisioterapi
Menanyakan nama minimal 2 kata, alamat,
golongan darah (khusus laboratorium) sebelum
pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan ?
5 Di Bagian Rawat Inap
a. Apakah perawat memeriksa kesesuaian
identitas & kondisi pasien dengan data identitas
di RM?
b. Apakah papan identitas ditulis dan diletakkan di
bed/ruang bilik pasien ?
c. Apakah di ruang jaga perawat,perawat
memisahkan obat antar pasien dengan
memberikan nama label kotak obat ?
d. Apakah Seluruh petugas medis & paramedis
harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan
melihat RM dan papan identitas sebelum
melakukan tindakan ataupun pemberian obat ?
6 Apakah sebelum pasien pulang dilakukan
pengecekan identitas pasien,KTP,KK,KIS,BPJS dan
obat pulang pasien ?
CR=………………………….%

Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 IDENTIFIKASI PASIEN

067/066-DT
No Dokumen
/Pkmkl/II/2020
DAFTAR No Revisi 105
TILIK
Tanggal Terbit 01 Februari 2020

Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Di Bagian Pendaftaran
d. Apakah sapa pasien dengan menerapkan 5S
(oleh petugas pendaftaran) ?
e. Apakah petugas menanyakan data pasien,
nama, tanggal lahir, alamat ?
f. Apakah petugas mencatat di form identitas
pasien ?
2 Di Bagian Rawat Jalan / IGD
g. Apakah petugas menyapa dan menanyakan
kartu identitas pasien ?
h. Apakah petugas mengkonfirmasi identitas
pasien dengan catatan RM yang ada di bagian
rawat jalan.
i. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi
obat pada pasien ?
j. Apakah petugas memanggil pasien untuk
mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
sesuai urutan antrian pasien ?
k. Apakah dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) sebelum
memeriksa pasien ?
l. Apakah dokter memberikan pelayanan medis &
resep (dalam resep tertera: nama, usia, tanggal
peresepan, riwayat alergi, tanda tangan
dokter)?
3 Di Bagian Farmasi
c. Apakah petugas farmasi menerima resep ?
d. Apakah sebelum obat diserahkan petugas
menanyakan & memastikan bahwa nama obat
 telah sesuai dengan kondisi pasien ?
4 Apakah Di Bagian
Laboratorium/Radiologi/Fisioterapi
Menanyakan nama minimal 2 kata, alamat,
golongan darah (khusus laboratorium) sebelum
pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan ?
5 Di Bagian Rawat Inap
e. Apakah perawat memeriksa kesesuaian
identitas & kondisi pasien dengan data identitas
di RM?
f. Apakah papan identitas ditulis dan diletakkan di
bed/ruang bilik pasien ?
g. Apakah di ruang jaga perawat,perawat
memisahkan obat antar pasien dengan
memberikan nama label kotak obat ?
h. Apakah Seluruh petugas medis & paramedis
harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan
melihat RM dan papan identitas sebelum
melakukan tindakan ataupun pemberian obat ?
6 Apakah sebelum pasien pulang dilakukan
pengecekan identitas pasien,KTP,KK,KIS,BPJS dan
obat pulang pasien ?
CR=………………………….%

Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 PENATALAKSANAAN GASTRITIS

441.4/031-
No Dokumen
DT/Pkmklp/I/2020
DAFTAR No Revisi 043
TILIK
Tanggal Terbit 30 Januari 2020

Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas kesehatan memanggil pasien?

2 Apakah petugas mengecek identitas (nama, umur,

alamat) pasien yang akan di periksa?
3 Apakah petugas melakukan anamnesis : bila
ditemukan gejala rasa nyeri dan panas seperti
terbakar pada perut bagian atas. Keluhan mereda
atau memburuk bila diikuti dengan makan, mual,
muntah dan kembung?
4 Apakah pada pemeriksaan fisik dan tanda vital,
timbang berat badan (bagi bayi dan balita). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan :
1) Nyeri tekan epigastrium dan bising usus
meningkat.
2) Bila terjadi proses inflamasi berat, dapat
ditemukan pendarahan saluran cerna berupa
hematemesis dan melena.
3) Biasanya pada pasien dengan gastritis
kronis, konjungtiva tampak anemis.
5 Apakah petugas menetapkan diagnosis Gastritis?

6 Apakah petugas memberikan pengobatan :

1) H2 Bloker 2x/hari (Ranitidin 150 mg/kali,
Famotidin 20 mg/kali, Simetidin 400-800
mg/kali)
 2) PPI 2x/hari (Omeprazol 20 mg/kali,
Lansoprazol 30 mg/kali)
3) Antasida dosis 3 x 500-1000 mg/hari
7 Apakah petugas melakukan Konseling dan edukasi

8 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

mengambil obat di apotek?
9 Apakah petugas melakukan pencatatan di rekam
medik
10 Apakah petugasmembereskan alat dan cuci
tangan?
CR=………………………….%

Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 PENATALAKSANAAN GASTRITIS

441.4/031-
No Dokumen
DT/Pkmklp/I/2020
DAFTAR No Revisi 043
TILIK
Tanggal Terbit 30 Januari 2020

Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas kesehatan memanggil pasien?

2 Apakah petugas mengecek identitas (nama, umur,

alamat) pasien yang akan di periksa?
3 Apakah petugas melakukan anamnesis : bila
ditemukan gejala rasa nyeri dan panas seperti
terbakar pada perut bagian atas. Keluhan mereda
atau memburuk bila diikuti dengan makan, mual,
muntah dan kembung?
4 Apakah pada pemeriksaan fisik dan tanda vital,
timbang berat badan (bagi bayi dan balita). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan :
4) Nyeri tekan epigastrium dan bising usus
meningkat.
5) Bila terjadi proses inflamasi berat, dapat
ditemukan pendarahan saluran cerna berupa
hematemesis dan melena.
6) Biasanya pada pasien dengan gastritis
kronis, konjungtiva tampak anemis.
5 Apakah petugas menetapkan diagnosis Gastritis?

6 Apakah petugas memberikan pengobatan :

4) H2 Bloker 2x/hari (Ranitidin 150 mg/kali,
Famotidin 20 mg/kali, Simetidin 400-800
mg/kali)
 5) PPI 2x/hari (Omeprazol 20 mg/kali,
Lansoprazol 30 mg/kali)
6) Antasida dosis 3 x 500-1000 mg/hari
7 Apakah petugas melakukan Konseling dan edukasi

8 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

mengambil obat di apotek?
9 Apakah petugas melakukan pencatatan di rekam
medik
10 Apakah petugasmembereskan alat dan cuci
tangan?
CR=………………………….%

Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK
ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
067/170-DT
No Dokumen
/Pkmkl/II/2020
DAFTAR No Revisi 129
TILIK
Tanggal Terbit 21 Maret 2020
Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien atau

keluarganya tentang hak pasien untuk bisa menolak
tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan?
2 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka?
3 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan mereka?
4 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tersedianya alternatif tindakan,
pelayanan atau pengobatan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan formulir penolakan
tindakan atau penolakan rujukan?
6 Apakah Petugas mengisi formulir penolakan tindakan
atau penolakan rujukan?
7 Apakah Peugas mempersilakan pasien atau
keluarganya untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan atau penolakan rujukan?

CR=………………………….%
Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK
ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
067/170-DT
No Dokumen
/Pkmkl/II/2020
DAFTAR No Revisi 129
TILIK
Tanggal Terbit 21 Maret 2020
Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien atau

keluarganya tentang hak pasien untuk bisa menolak
tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan?
2 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka?
3 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan mereka?
4 Apakah Petugas memberitahu pasien atau
keluarganya tentang tersedianya alternatif tindakan,
pelayanan atau pengobatan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan formulir penolakan
tindakan atau penolakan rujukan?
6 Apakah Petugas mengisi formulir penolakan tindakan
atau penolakan rujukan?
7 Apakah Peugas mempersilakan pasien atau
keluarganya untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan atau penolakan rujukan?
CR=………………………….%
Kalipucang, …………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………………….
 PEMERIKSAAN PROTEIN DAN REDUKSI
URINE
: 440/191-DT
No. Dokumen /Pkmklp/III/2020

Daftar No. Revisi : 230

Tilik
Tanggal Terbit : 23 Maret 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan persiapan alat dan
bahan?
a) Wadah urine
b) Strip urine 3 parameter (Verify)
c) Tisu

2 Apakah Petugas mencelupkan strip urine ke

dalam wadah berisi urine?
3 Apakah Petugas mengintegrasikan penanganan
pasien pada team kesehatan lain sesuai
masalah kesehatan pasien dengan melakukan
rujukan internal
4 Apakah Petugas mengantar pasien ke tempat
tujuan rujukan internal
5 Apakah Petugas mengusap kelebihan urine
menggunakan tisu?
6 Apakah Petugas mengamati perubahan warna
yang terbentuk setelah 1 -3 menit dan
mencocokkan warna dengan warna yang ada di
wadah strip urine?
7 Apakah Petugas Petugas mencatat hasil
pemeriksaan pada formulir hasil laboratorium
dan buku register laboratorium?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN PROTEIN DAN REDUKSI
URINE
: 440/191-DT
No. Dokumen /Pkmklp/III/2020

Daftar No. Revisi : 230

Tilik
Tanggal Terbit : 23 Maret 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan persiapan alat dan
bahan?
a) Wadah urine
b) Strip urine 3 parameter (Verify)
c) Tisu

2 Apakah Petugas mencelupkan strip urine ke

dalam wadah berisi urine?
3 Apakah Petugas mengintegrasikan penanganan
pasien pada team kesehatan lain sesuai
masalah kesehatan pasien dengan melakukan
rujukan internal
4 Apakah Petugas mengantar pasien ke tempat
tujuan rujukan internal
5 Apakah Petugas mengusap kelebihan urine
menggunakan tisu?
6 Apakah Petugas mengamati perubahan warna
yang terbentuk setelah 1 -3 menit dan
mencocokkan warna dengan warna yang ada di
wadah strip urine?
7 Apakah Petugas Petugas mencatat hasil
pemeriksaan pada formulir hasil laboratorium
dan buku register laboratorium?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 FISIOTERAPI PADA GANGGUAN ATAU
PENYAKIT MUSKULOSKELETAL
: 440/212-DT
No. Dokumen /Pkmklp/III/2020

Daftar No. Revisi : 251

Tilik
Tanggal Terbit : 24 Maret 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Terapis mempersiapkan ruangan?
2 Apakah Terapis menyiapkan alat terapi?
3 Apakah melakukan anamnese pada pasien?
4 Apakah menentukan diagnosa pasien?
5 Apakah Terapis mengarahkan pasien duduk di
kursi/di matras/di bed khusus dengan nyaman?
6 Apakah Terapis melakukan terapi menggunakan
alat terapi sesuai dengan program terapi yang
ditentukan?
7 Apakah Terapis merapihkan alat terapi yang
telah dipakai dan mengembalikan pada
tempatnya?
8 Apakah Terapis mencatat tanggal dan waktu
pelaksanaan tindakan?
9 Apakah Terapis mencatat hasil terapi sebelum
dan sesudah tindakan?
10 Terapis Mengobservasi kembali pasien sesuai
dengan hasil asesmen sebelum tindakan?
11 Terapis memberikan edukasi pada pasien atau
keluarga pasien tentang keadaan pasien?
12 Terapis memberitahukan rencana terapi
selanjutnya kepada pasien atau keluarga
pasien?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor
 (……………………..)

FISIOTERAPI PADA GANGGUAN ATAU

PENYAKIT MUSKULOSKELETAL
: 440/212-DT
No. Dokumen /Pkmklp/III/2020

Daftar No. Revisi : 251

Tilik
Tanggal Terbit : 24 Maret 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Terapis mempersiapkan ruangan?
2 Apakah Terapis menyiapkan alat terapi?
3 Apakah melakukan anamnese pada pasien?
4 Apakah menentukan diagnosa pasien?
5 Apakah Terapis mengarahkan pasien duduk di
kursi/di matras/di bed khusus dengan nyaman?
6 Apakah Terapis melakukan terapi menggunakan
alat terapi sesuai dengan program terapi yang
ditentukan?
7 Apakah Terapis merapihkan alat terapi yang
telah dipakai dan mengembalikan pada
tempatnya?
8 Apakah Terapis mencatat tanggal dan waktu
pelaksanaan tindakan?
9 Apakah Terapis mencatat hasil terapi sebelum
dan sesudah tindakan?
10 Terapis Mengobservasi kembali pasien sesuai
dengan hasil asesmen sebelum tindakan?
11 Terapis memberikan edukasi pada pasien atau
keluarga pasien tentang keadaan pasien?
12 Terapis memberitahukan rencana terapi
selanjutnya kepada pasien atau keluarga
pasien?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor
 (……………………..)

PEMASANGAN IMPLANT

: 445.6/059-DT
No. Dokumen /Pkmklp/I/2020

Daftar No. Revisi : 098

Tilik
Tanggal Terbit : 31 Jaanuari 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah melakukan persiapan alat?
1) Meja periksa
2) Handscoon steril
3) Sabun cuci tangan
4) Larutan antiseptic untuk disinfeksi kulit
5) Anestesi local (konsentrasi 1% tanpa
epineprin)
6) Kasa pembalut atau plester
7) Kassa steril
8) Alat kontrasepsi implant
9) Spuit 2,5 cc
10)Kom kecil
2 Apakah Klien mengisi lembar imformed
consent?
3 Apakah Petugas memeriksa tanda – tanda vital
klien?
4 Apakah Petugas mempersilahkan klien untuk
mencuci tangan dengan sabun dan air yang
mengalir, serta membilasnya dan
mengeringkannya?
5 Apakah Petugas mempersilahkan klien untuk
berbaring?
6 Apakah petugas menentukan area lengan yang
akan di pasang optimal 8 cm di atas lipatan
siku?
7 Apakah Petugas menyiapkan alat-alat dan
membuka bungkus steril tanpa menyentuh alat-
alat di dalamnya?
8 Apakah Petugas melakukan anatesi local pada
area yang akan di pasang?
9 Apakah Petugas memasukan trocar sampai
batas ke 2 dan menarik perlahan trocar menuju
ke pendorong sampai batas ke satu?
10 Apakah Petugas memasukan trocar Kembali
untuk memasukan kapsul ke dua?
11 Apakah Petugas memasukan Kembali trocar
sampai batas ke dua. Dan menarik trocar kea
rah pendorong?
12 Apakah Petugas mencabut trocar. Dan
memastikan kapsul implant tertanam dengan
baik?
13 Apakah Petugas memasangkan plester ke luka
bekas memasukan trocar?
14 Apakah Petugas memeriksa kembali keadaan
pasien?
15 Apakah Petugas memberikan informasi dan
kunjungan ulang untuk control berikutnya?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMASANGAN IMPLANT

: 445.6/059-DT
No. Dokumen /Pkmklp/I/2020

Daftar No. Revisi : 098

Tilik
Tanggal Terbit : 31 Jaanuari 2020

Halaman :1/1

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah melakukan persiapan alat?
1) Meja periksa
2) Handscoon steril
3) Sabun cuci tangan
4) Larutan antiseptic untuk disinfeksi kulit
5) Anestesi local (konsentrasi 1% tanpa
epineprin)
6) Kasa pembalut atau plester
7) Kassa steril
8) Alat kontrasepsi implant
9) Spuit 2,5 cc
10)Kom kecil
2 Apakah Klien mengisi lembar imformed
consent?
3 Apakah Petugas memeriksa tanda – tanda vital
klien?
4 Apakah Petugas mempersilahkan klien untuk
mencuci tangan dengan sabun dan air yang
mengalir, serta membilasnya dan
mengeringkannya?
5 Apakah Petugas mempersilahkan klien untuk
berbaring?
6 Apakah petugas menentukan area lengan yang
akan di pasang optimal 8 cm di atas lipatan
 siku?
7 Apakah Petugas menyiapkan alat-alat dan
membuka bungkus steril tanpa menyentuh alat-
alat di dalamnya?
8 Apakah Petugas melakukan anatesi local pada
area yang akan di pasang?
9 Apakah Petugas memasukan trocar sampai
batas ke 2 dan menarik perlahan trocar menuju
ke pendorong sampai batas ke satu?
10 Apakah Petugas memasukan trocar Kembali
untuk memasukan kapsul ke dua?
11 Apakah Petugas memasukan Kembali trocar
sampai batas ke dua. Dan menarik trocar kea
rah pendorong?
12 Apakah Petugas mencabut trocar. Dan
memastikan kapsul implant tertanam dengan
baik?
13 Apakah Petugas memasangkan plester ke luka
bekas memasukan trocar?
14 Apakah Petugas memeriksa kembali keadaan
pasien?
15 Apakah Petugas memberikan informasi dan
kunjungan ulang untuk control berikutnya?
CR : …………………………%.
Kalipucang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING
OBAT ATAU EFEK OBAT YANG TIDAK
DIHARAPKAN

No. : 442/208-DT
Dokumen /Pkmklp/III/2020
DAFTAR
No. Revisi : 247
TILIK
Tanggal
: 24 Maret 2020
Terbit
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Pemeriksa :
Tanggal :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien
tentang jenis obat yang diberikan?

2. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien

tentang tata cara minum obat?

3. Apakah Petugas menjelaskan tentang potensi

dan resiko efek samping obat?

4. Apakah Petugas menjelaskan bahwa efek

samping obat tidak terjadi pada semua pasien?

5. Apakah Petugas menjelaskan tanda bahaya dari

efek samping suatu obat dan kapan harus
kembali atau mencari pertolongan medis?

6. Apakah Petugas mencatat dalam rekam medis

apabila mendapat laporan efek samping obat dari
pasien?

CR = [Ya/(Ya+Tidak)] x 100% =...............%

 Pelaksana / Auditor

............................

PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING

OBAT ATAU EFEK OBAT YANG TIDAK
DIHARAPKAN

No. : 442/208-DT
Dokumen /Pkmklp/III/2020
DAFTAR
No. Revisi : 247
TILIK
Tanggal
: 24 Maret 2020
Terbit
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Pemeriksa :
Tanggal :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien
tentang jenis obat yang diberikan?

2. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien

tentang tata cara minum obat?

3. Apakah Petugas menjelaskan tentang potensi

dan resiko efek samping obat?

4. Apakah Petugas menjelaskan bahwa efek

samping obat tidak terjadi pada semua pasien?

5. Apakah Petugas menjelaskan tanda bahaya dari

efek samping suatu obat dan kapan harus
kembali atau mencari pertolongan medis?

6. Apakah Petugas mencatat dalam rekam medis

apabila mendapat laporan efek samping obat dari
pasien?
CR = [Ya/(Ya+Tidak)] x 100% =...............%

Pelaksana / Auditor

............................

INJEKSI INTRAMUSKULAR
:
No. Dokumen
440/019-DT/Pkmklp/I/2020
No. Revisi : 019
DAFTAR
TILIK
TanggalTerbit : 30 Januari 2020

Halaman : 1/2
Umur :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapan Alat sebagai

berikut :
a. Spuit 2-3 ml untuk dewasa ;0,5-1 ml untuk
bayi dan balita
b. Jarum ukuran 5/8 atau 1 inchi (tergantung
besar anak ), (dewasa) : 1- 1 ½ inchi
c. Kom kecil
d. Bak instrument kecil
e. Kapas alcohol
f. Obat yang akan diberikan
g. Sarung tangan disposable
h. Buku rekam medis
i. Bengkok
Apakah petugas cuci tangan dan kenakan sarung
2
tangan disposibel?

3 Apakah petugas menggunakan kain penutup untuk

menutupi bagian tubuh klien yang terbuka saat
 prosedur tindakan dilakukan?

Apakah petugas menentukan area injeksi dengan

4
mengkaji ukuran dan tingkat integritas otot?

Apakah petugas Posisikan klien senyaman mungkin

tergantung pada area penyuntikan :
a. Ventrogluteal : klien baring menyamping
dengan kaki ditekuk dengan panggul berada
pada bagian atas (area injeksi)
5
b. Vastus lateralis : klien baring terlentang dengan
lutut sedikit ditekuk
c. Deltoid : klien bisa duduk atau duduk dengan
lengan bawah dilipat dan dipangku atau
diletakan di atas perut dalam posisi relaksasi

Apakah petugas membersihkan area penyuntikan

dengan kapas alcohol,pembersihan dimulai dari
6 tengah area penyuntikan dengan pola
sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar 5
cm( 2 Inchi)?

Apakah petugas menahan kapas alcohol

7 menggunakan jari tengah dan manis dengan tangan
non dominan?

8 Apakah petugas membuka tutup jarum?

Apakah petugas memegang spuit dengan tangan

9 dominan dengan jarum mengarah tegak lurus ke
area penyuntikan?

Apakah petugas memasukan jarum dengan cepat

10 secara tegak lurus, mendekati sudut 90 derajat jika
memungkinkan?

Apakah setelah jarum masuk, petugas menahan

11 ujung spuit dengan tangan non dominansambil
menarik kulit pada area penyuntikan.hindari
menggerakkan spuit?
Apakah petugas melakukan aspirasi selama 5-10
12
detik, jika tidak terdapat darah, masukan obat
perlahan dengan kecepatan 1 ml/10 detik?
 Apakah petugas menunggu 10 detik,kemudian
13
secara halus tarik jarum dan lepaskan tarikan pada
kulit dan usapkan kapas alcohol pada are injeksi?
14 Apakah petugas tidak menekan/memijat area
penyuntikan?
15 Apakah petugas memposisikan kembali pasien?

16 Apakah petugas membuang jarum pada tempat

pembuangan yang disediakan?
17 Apakah petugas mengemas alat, buka sarung
tangan dan cuci tangan?
CR: …………………………………………%.
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 INJEKSI INTRAMUSKULAR
:
No. Dokumen
440/019-DT/Pkmklp/I/2020
No. Revisi : 019
DAFTAR
TILIK
TanggalTerbit : 30 Januari 2020

Halaman : 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapan Alat sebagai

berikut :
j. Spuit 2-3 ml untuk dewasa ;0,5-1 ml untuk
bayi dan balita
k. Jarum ukuran 5/8 atau 1 inchi (tergantung
besar anak ), (dewasa) : 1- 1 ½ inchi
l. Kom kecil
m. Bak instrument kecil
n. Kapas alcohol
o. Obat yang akan diberikan
p. Sarung tangan disposable
q. Buku rekam medis
r. Bengkok
Apakah petugas cuci tangan dan kenakan sarung
2
tangan disposibel?

Apakah petugas menggunakan kain penutup untuk

3 menutupi bagian tubuh klien yang terbuka saat
prosedur tindakan dilakukan?
 Apakah petugas menentukan area injeksi dengan
4
mengkaji ukuran dan tingkat integritas otot?

Apakah petugas Posisikan klien senyaman mungkin

tergantung pada area penyuntikan :
d. Ventrogluteal : klien baring menyamping
dengan kaki ditekuk dengan panggul berada
pada bagian atas (area injeksi)
5
e. Vastus lateralis : klien baring terlentang dengan
lutut sedikit ditekuk
f. Deltoid : klien bisa duduk atau duduk dengan
lengan bawah dilipat dan dipangku atau
diletakan di atas perut dalam posisi relaksasi

Apakah petugas membersihkan area penyuntikan

dengan kapas alcohol,pembersihan dimulai dari
6 tengah area penyuntikan dengan pola
sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar 5
cm( 2 Inchi)?

Apakah petugas menahan kapas alcohol

7 menggunakan jari tengah dan manis dengan tangan
non dominan?

8 Apakah petugas membuka tutup jarum?

Apakah petugas memegang spuit dengan tangan

9 dominan dengan jarum mengarah tegak lurus ke
area penyuntikan?

Apakah petugas memasukan jarum dengan cepat

10 secara tegak lurus, mendekati sudut 90 derajat jika
memungkinkan?

Apakah setelah jarum masuk, petugas menahan

11 ujung spuit dengan tangan non dominansambil
menarik kulit pada area penyuntikan.hindari
menggerakkan spuit?
Apakah petugas melakukan aspirasi selama 5-10
12
detik, jika tidak terdapat darah, masukan obat
perlahan dengan kecepatan 1 ml/10 detik?
13 Apakah petugas menunggu 10 detik,kemudian
secara halus tarik jarum dan lepaskan tarikan pada
 kulit dan usapkan kapas alcohol pada are injeksi?
14 Apakah petugas tidak menekan/memijat area
penyuntikan?
15 Apakah petugas memposisikan kembali pasien?

16 Apakah petugas membuang jarum pada tempat

pembuangan yang disediakan?
17 Apakah petugas mengemas alat, buka sarung
tangan dan cuci tangan?
CR: …………………………………………%.
Pelaksana/Auditor

(………………………………)